Дифференциальная диагностика

КОМЫ

Е.Ю. Ковальчук

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кома (от греч. κωμα - глубокий сон) - состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза на уровне целостного организма; клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

Знание различных типов комы, своевременное их распознавание, умение определить причину развития коматозного состояния, а также активная специфическая терапия - важнейшие задачи для медицинских специалистов первичного звена, в том числе работников СМП, которые нередко первыми встречаются с этой патологией.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кома возникает как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга, например при тяжелой ЧМТ.

Все причины ком можно свести к четырем основным вариантам:

• внутричерепные процессы (поражения сосудистого и воспалительного характера, объемные образования, травмы головного мозга и др.);

• гипоксические состояния (респираторная, циркуляторная, тканевая, гемическая гипоксия и др.);

• нарушения обмена веществ (в первую очередь при эндокринной патологии);

• интоксикации (экзогенные и эндогенные).

Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические механизмы развития комы имеют много общего, а первичные причины одних коматозных состояний могут выступать основой патогенеза для других. В то же время комы разного происхождения отличаются по отдельным элементам патогенеза и клиническим проявлениям, что требует дифференцированной терапевтической тактики. Патогенез коматозных состояний можно свести к нескольким взаимосвязанным процессам.

• Нарушения клеточного дыхания и обмена веществ в головном мозге. В их основе могут быть гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения с вторичной клеточной гипоксией, блокада дыхательных ферментов цитотоксичными ядами, ацидоз (при респираторной, диабетической и других видах комы), дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации (при алиментарно-дистрофической и гипогликемической коме). Вследствие гипоксии в клетках мозга нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, снижается содержание АТФ и креатинфосфата, возрастает количество аденозиндифосфата, аммиака и молочной кислоты.

• Дисбаланс электролитов. Изменения клеточных потенциалов и процессов поляризации мембран нейронов, а также сдвиг осмотических отношений в клеточном и межклеточном пространстве способствуют развитию диабетической, печеночной, уремической, хлорпенической и некоторых других видов комы.

• Нарушение высвобождения медиаторов в синапсах ЦНС. В их основе могут быть гормональные расстройства при эндокринных заболеваниях, нарушение обмена аминокислот, вторичная недостаточность клеточных ферментов и АТФ при гипоксии или воздействии цитотоксических ядов.

• Изменения физических свойств и структуры головного мозга и внутричерепных образований. Патогенетическое значение имеют набухание и отек мозга и мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления, нарушающие циркуляцию крови и ликвора. Механическое повреждение клеток мозга с развитием комы происходит при ЧМТ, кровоизлияниях в мозг, опухолевых процессах в полости черепа.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время единой классификации ком не существует. В практической деятельности целесообразно использовать классификацию, в основе которой лежит этиология ком (табл. 5.3).

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния:

• очаговое поражение полушарий головного мозга;

• поражение ствола мозга;

• диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом для первых двух вариантов характерны первичные коматозные состояния, а последний встречается, как правило, при вторичных комах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущую роль в клинической картине коматозных состояний занимают признаки угнетения сознания и ослабление рефлексов (кожных, сухожильных, корнеальных и т.д.), прогрессирующие до полного угасания по мере углубления комы.

Угнетение сознания может происходить очень быстро (при инсульте, эпилепсии, ЧМТ) или медленно (при опухолях мозга, метаболических комах). В последних случаях можно выделить прекоматозный период с постепенным усугублением расстройств сознания.

Выделяют несколько последовательных этапов угнетения сознания.

• Оглушение - резкое затруднением психической деятельности, почти постоянная сонливость, прерывающаяся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Больной дезориентирован в месте и времени, способен выполнять только элементарные задания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т.д.). Реакция на боль сохранена. Речевой контакт резко затруднен. Ответы на вопросы (чаще состоят из односложных «да» или «нет») можно получить после настойчивых обращений. Возможны персеверации - многократные повторения одних и тех же слов.

• Сопор - глубокое угнетение сознания, при котором больной пассивен, безучастен, хотя и способен реагировать на энергичные внешние раздражители (открывать глаза, односложно отвечать на вопросы, отстраняться от раздражителя), после чего снова возвращается к прежнему состоянию. При сопоре рефлексы сохранены, больной самостоятельно меняет положение в постели.

• Кома поверхностная - «неразбудимость», т.е. отсутствие периодов бодрствования. Пациент не открывает глаза при сильных болевых и звуковых раздражениях. Защитные реакции могут быть либо координированными, либо в форме генерализованных движений с формированием патологической позы (чаще позы декортикации). Стволовые и спинальные рефлексы сохранены, возможно появление двустороннего рефлекса Бабинского. Витальные функции (дыхание и кровообращение) достаточно стабильны.

• Кома глубокая - полное отсутствие двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители. На болевые стимулы большей силы возникают защитные реакции - генерализованные движения с развитием декортикационной или децеребрационной позы. Возможны мышечная гипотония и гипорефлексия, выраженные нарушения витальных функций.

• Кома атоническая - угасание всех рефлекторных актов, в том числе жизненно важных. Типичны неадекватное дыхание (брадипноэ с частотой менее 10 в минуту и др.), нарушение сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек), двусторонний мидриаз, атония, арефлексия.

Таблица 5.3.Этиологическая классификация ком

Первично церебральные комы	Комы в результате вторичного поражения ЦНС эндогенными факторами	Комы в результате вторичного поражения ЦНС экзогенными факторами
Цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния). Эпилептическая. Травматическая. При внутричерепных объемных процессах (опухоли, абсцессы). При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек	При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая, вследствие поражения системы дыхания или кровообращения), При заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, гипотиреоидная, тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.). При новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли β-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях). При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозно-анемическая кома и др.)	Гипогликемическая (при относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих препаратов). Алиментарно-дистрофическая (при голодании). При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратная, при отравлении транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.). При переохлаждении, электротравме и др. Гипертермическая (в результате перегревания)

Для определения уровня сознания используют шкалу тяжести комы Глазго (табл. 5.4).

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

• 15 баллов - сознание ясное;

• 13-14 баллов - оглушение;

• 9-12 баллов - сопор;

• 4-8 баллов - кома;

• 3 балла - гибель коры головного мозга.

На протяжении многих лет шкала комы Глазго считалась «золотым стандартом» в градации глубины комы. Однако оценить рефлексы ствола головного мозга или речевую реакцию у интубированных больных с ее помощью не представлялось возможным. В настоящее время большое распространение получила шкала комы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), имеющая определенные преимущества перед шкалой комы Глазго:

• точная детализация неврологического статуса;

• адекватная оценка сознания у больных с афазией и/или интубацией трахеи;

• распознавание синдрома «запертого человека»;

• оценка рефлексов ствола мозга и дыхательного паттерна;

• выявление различных стадий дислокации (вклинения) ствола мозга;

• простая система оценок - 4 балла по каждому из 4 параметров;

• возможность применения как у взрослых, так и у детей.

Шкала комы FOUR разработана в клинике Мейо и представлена Э.Ф. Виждиксом и коллегами в 2005 г. Многочисленные исследования подтвердили эффективность этой шкалы.

Шкала комы FOUR включает четыре параметра.

• Глазные реакции:

◊ глаза открыты, слежение и мигание по команде - 4 балла;

◊ глаза открыты, но нет слежения - 3 балла;

◊ глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет - 2 балла;

◊ глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет - 1 балл;

◊ глаза остаются закрытыми в ответ на боль - 0 баллов.

• Двигательные реакции:

◊ выполнение команд (знак «отлично», «кулак», «мир») - 4 балла;

◊ локализация боли - 3 балла;

◊ сгибательный ответ на боль - 2 балла;

◊ разгибательная поза на боль - 1 балл;

◊ нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпилептический статус - 0 баллов.

• Стволовые рефлексы:

◊ зрачковый и роговичный рефлексы сохранены -4 балла;

◊ один зрачок расширен и не реагирует на свет - 3 балла;

◊ зрачковый (или роговичный) рефлекс отсутствует - 2 балла;

◊ зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют - 1 балл;

◊ отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы - 0 баллов.

Таблица 5.4.Шкала тяжести комы Глазго

Открывание глаз	Оценка, баллы
Спонтанное
На обращенную речь
На болевой раздражитель
Отсутствует
Речевая реакция	-
Быстрый и правильный ответ на заданный вопрос
Спутанная речь
Ответ по смыслу не соответствует вопросу
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
Отсутствие речи
Двигательная реакция	-
Выполнение движений по команде
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
Отсутствие движений
Всего	3-15

• Дыхательный паттерн:

◊ не интубирован, регулярное дыхание - 4 балла;

◊ не интубирован, дыхание Чейна-Стокса - 3 балла;

◊ не интубирован, нерегулярное дыхание - 2 балла;

◊ сопротивляется аппарату ИВЛ - 1 балл;

◊ полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ - 0 баллов.

Таким образом, максимальное число баллов по шкале FOUR - 16, а минимальное - 0.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика различных видов ком осложнена тем, что общим для них становится бессознательное состояние больного. Часто отсутствует анамнез заболевания, поэтому большое значение придают микросимптоматике: запаху изо рта, влажности кожи, мышечному тонусу и т.д. Помимо этого, комы необходимо дифференцировать с псевдокоматозными состояниями, такими как абулический статус, бессудорожный эпилептический статус, синдром «запертого человека», акинетический мутизм, кататония или истерия при шизофрении. Основной отличительный признак вышеперечисленных состояний - при попытке открытия глаз ощущается сопротивление, сохранены сухожильные рефлексы и реакция зрачков на свет.