Судорожный приступ в присутствии бригады

Если припадок впервые или серия припадков

Для предупреждения повторно­го приступа: диазепам 2 мл в/м или в/в

При нарушении дыхания -протокол ОДН

При высоких цифрах АД -протокол ОНМК

Предупреждение травматиза-ции головы, тела и языка боль­ного (воздуховод, подушки под голову)

Обеспечение проходимости ВДП, санация ротоглотки

Диазепам (реланиум, седуксен) 2-4 мл на физ. растворе в/в, при неэффективности - по­вторное введение через 5 мин.

При ЧСС <60 или >100: ЭКГ

протокол «Брадиаритмия»

или «Тахиаритмия»

Фуросемид до 20-40 мг на физ. растворе в/в (только при по­вторных припадках)

При отказе больного

от госпитализации:

ФБ - доклад отв. врачу 03

Активный вызов врача район­ной службы СП или врача по-ликлиники в этот же день

При появлении очаговой или

общемозговой симптоматики -

срочная консультация врача

ДКПН

Госпитализация

Ингаляция смеси кислорода и
закиси азота (1:2), продолжить
______ оксигенотерапию______

При неэффективности: вызов в помощь реанимационной бри­гады СП, до прибытия - прото­кол «Нарушение дыхания»

Экстренная госпитализация в

отделение реанимации или ПИТ

неврологического отделения,

минуя приемный покой

29. протокол: МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЭРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ

Миастения- приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью мышц. Миастенический синдром наблюдается при поражениях щи­товидной железы, полимиозитах, злокачественных опухолях и неко­торых хронических интоксикациях.

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ КРИЗ - внезапное ухудшение состояния у больных с миастенией, представляющее угрозу для жизни из-за воз­никающей недостаточности внешнего дыхания или грубых бульбар-ных расстройств.

Причина кризов - нерегулярный прием прозерина и других антихолинэстеразных препаратов, ОРВИ и другие инфекционные заболевания, психоэмоциональные и физические перенапряжения, начало менструаций. При этом диагностически характерно: нараста­ние мышечной слабости до полного паралича при повторении в час­том ритме движений. Первым появляется двоение в глазах, опуще­ние век, слабость в жевательной и мимической мускулатуре, мыш­цах проксимальных отделов конечностей, а затем и в дыхательной мускулатуре. Состояние хуже к вечеру, улучшается после отдыха и сна.

Дифференциальный диагноз чаще приходится проводить с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

При передозировке антихолинэстеразных препаратов (прозе­рина) у больных возможно развитие ХОЛИНЭРГИЧЕСКОГО КРИЗА. При этом возникают признаки мускариновой и никотиновой интоксикации: возбуждение, узкие зрачки, слюнотечение, бледные, холодные, мраморные кожные покровы; фибриллярные подергива­ния, боли в животе, нередко нарушения дыхания. Отмечается повы­шение потребности в антихолинэстеразных препаратах и снижении силы мышц после их применения.

Больные с обоими видами кризов подлежат экстренной гос­питализации в ОРИТ или неврологические отделения.

66

Обследование больного

—►

Срочный вызов реанимаци­онной бригады (для ФБ)

Без ОДН

ОДН

Холинэргический криз

Миастенический криз

Атропин 0,1 % по 1 мл в/в

при необходимости инъекцию

___________ повторить

Прозерин 0,05 % по 2-3 мл

в/в если нет эффекта - через 30

мин. повторно 2-3 мл в/м

Санация ВДП

Оксигенотерапия

Вспомогательная или искусст­венная вентиляция легких 50% кислородно-воздушной смесью

Инфузия в/в поляризующей смеси

Госпитализация в
неврологическое
___ отделение

Интубация трахеи без атропи­на, ИВЛ мешком Амбу или портативной дыхательной ап­паратурой

Экстренная госпитализация на фоне респираторной под­держки в отделение ОРИТ и неврологические отделения

стационаров

67

30. протокол: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)

ЧМТ— собирательное понятие, включающее в себя повреждение покровов черепа (кожу, апоневроз, мышцы, костный скелет черепа) и содержимого черепной коробки (оболочки мозга, вещество мозга, черепные нервы, кровеносные сосуды, ликворосодержащие емкости и ликворопроводящие пути).

Закрытая ЧМТ - повреждение содержимого черепной коробки без повреждения покровов черепа.

Открытая непроникающая ЧМТ - повреждение покровов черепа и содержимого черепной коробки без травмы твердой мозговой обо­лочки.

Открытая проникающая ЧМТ- то же с повреждением твердой моз­говой оболочки.

Сочетанная черепно-мозговая травма -ЧМТ, сочетающаяся с ме­ханическимповреждением других отделов человеческого организма Комбинированная черепно-мозговая травма - ЧМТ, сочетающаяся сдругими видами повреждения - химическим, термическим, токсиче­ским и др.

Выделяют следующие формы ЧМТ:

— сотрясение головного мозга,

— ушиб головного мозга (легкой степени, средней тяжести, тяжелой
степени),

— сдавление головного мозга.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (СГМ): кратковременная ут­рата сознания, с последующим оглушением (до 30 мин.) и/или амне­зия. Наличие общемозговой симптоматики (тошнота, рвота, голов­ная боль, головокружение, светобоязнь). Отсутствие очаговой нев­рологической симптоматики.

6B

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА (УГМ): сочетание общемозговой

и очаговой симптоматики.

УГМ легкой степени: утрата сознания до 10-15 мин., последую­щее угнетение сознания (оглушение) - не более 2 часов. Оча­говая «микросимптоматика». Невыраженная асимметрия рефлексов.

УГМ средней степени: утрата сознания до 2 часов с последую­щим длительным угнетением сознания. Отчетливая очаговая симптоматика: асимметрия лица, глазодвигательные нару­шения, парезы конечностей. В зависимости от локализации ушиба могут быть: артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ или артериальная гипотензия, брадикардия и бра-дипноэ. При нарушении проходимости ВДП - расстройства дыхания периферического характера.

УГМ тяжелой степени: длительная (часы, дни) глубокая утрата сознания (сопор, кома). Грубая очаговая симптоматика: гла­зодвигательные нарушения - расходящееся косоглазие, «плавающие» движения глазных яблок; парезы, параличи конечностей (нередко двухсторонние), патологические стоп­ные знаки (симптом Бабинского). Может наблюдаться судо­рожный синдром. Более выраженные нарушения гемодина­мики, нарушения дыхания центрального типа.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА: развивается при УГМ (как правило, тяжелой степени), обусловлено внутричерепной гема­томой, вдавленными переломами костей свода черепа, инород­ными телами, отеком мозга.

Признаки внутричерепной гематомы: анизокория (широкий зра­чок на стороне очага), гемипарез (на противоположной очагу стороне), брадикардия, эпилептиформные припадки, «светлый промежуток».

Признаки перелома костей основания чеуепа: гематомы области орбит (синдром «очков»), гематомы сосцевидных областей («заушные» гематомы), назо-, оторрея.

31. протокол: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (продолже­ние)

Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)

Клиниче­ские признаки	Характер реакции	Оценкав баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание
В ответ на словесную реакцию или просьбу
В ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию
Целенаправленная в ответ на болевое раз­дражение с локализацией боли
Целенаправленная в ответ на боль - «отдер­гивание» со сгибанием конечности
Патологическое тоническое сгибание в от­вет на болевое раздражение
Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение
Отсутствие реакции на болевое раздражение
Сохранность ориентировки, быстрые пра­вильные ответы
Словесные ответы	Спутанная речь
Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция
Нечленораздельные звуки
Отсутствие речи

14-15 баллов - практически ясное сознание; 12-13баллов - оглушение; 9-11 баллов - сопор; 4-8 баллов-кома

Госпитали­зация для осмотра нейрохи­рурга

Оказание помощи при сочетанной и комби­нированной травме

(остановка кровотечения, аналгезия, иммо­билизация). Оксигенотерапия

Тяжелая степень

1. Терминальное состояние - СЛР.

2. Нарушения дыхания - протокол ОДН (обеспечение про­
ходимости ВДП, ИВЛ, ВВЛ).

3. Мониторинг пульса, АД, ЧД, сердечного ритма.

4. При необходимости - вызов спецбригады.

5. Судорожный синдром - диазепам 10-20 мг в/венно.

6. Симптоматическая терапия: аналгезия (не рекомендуется
введение кетамина), противорвотная терапия

Поддержание систолическогоАД на уровне 120-140 мм рт. ст.

При снижении АД:

внутривенная инфузия 0,9 %-ного растворанатрия хлорида; при необходимости - в/в капельное введение дофамина (200 мг в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида со скоростью, обеспечивающей под­держание АД на уровне 120-140 мм рт.ст.);

при неэффективности - внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или другого глюкокортикоидного гормона в эквивалентных дозах. При неэффективности проведенной терапии использовать адреналин или норадреналин. При повышении АД выше 200мм рт. ст.:

внутривенное капельное введение 0,1 мг клофелина; допускается повторное введение клофелина или применение других гипо­тензивных средств

Госпитализация в нейрохирургический стационар

T

32. протокол: СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Спинальная травмачаще всего возникает при чрезмерном сгибании и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах.

Травматогенез:при падении с высоты на спину, нырянии, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади, сдавлении позво­ночного столба по оси; другие указания на травму позвоночника.

Диагностика:данные анамнеза, боли в точке приложения силы и при пальпации по линии остистых отростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в ру­ках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалывания в одной из рук, выпадение на кистях и стопах болевой и тактильной чувствительности.

При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) - нарастающая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости - картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальная диагностика с острыми шейными, грудны­ми и пояснично-крестцовыми радикулитами, вывихами межпозвон­ковых дисков.

Возможна травма позвоночника без повреждения спинного мозга и с повреждением последнего.

Основные принципы неотложной помощи: лечение сопутст­вующих опасных для жизни повреждений, восстановление проходи­мости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточно­сти - искусственная вентиляция легких. Обязательное обезболива­ние, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного пери­ферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная тера­пия метилпреднизолоном.

Срочная транспортировка в многопрофильный стационар с реанимационным или нейрохирургичеким отделениями.

72

Провести осмотр пострадавшего

Фиксация шеиво­ротником Шанца

При дыхательной

недостаточности -

протокол ОДН

При шоке -

протокол «Травматиче-

ский шок»

Бережное укладывание на носилки (щит). Использование для им­мобилизации пневмати­ческих шин

Обезболивание: