Методика исследования двигательной сферы

1. Общий осмотр.Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра и оценки походки пациента. Специфическое нарушение походки (например спастико-паретическая, гемипаретическая, степпаж, атактическая и др.) позволяет обследующему сформировать первичное впечатление о наличии и характере поражения двигательной сферы и наметить план дальнейшего углубленного обследования. Общий осмотр позволяет оценить мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофий, гипертрофий, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменений нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

2. Исследование активных движений.Исследование проводят во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны. Вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног.

Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках (рис. 1). При оценке активных движений определяется их объем (полный, ограниченный, движения невозможны) и скорость.

Рис. 1. Исследование силы мышц: а) ходьба на пятках; б) ‑ на носках.

3. Исследование пассивных движений.Исследование проводится во всех суставах. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Для точного определения степени ограничения движений в суставах пользуются угломером. Необходимо обращать внимание, что объем пассивных движений может быть ограничен суставным болевым синдромом, контрактурой и другой патологией, не связанной с нервной системой.

4. Определение силы мышц.Сила мышцоценивается тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы ‑ поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц.

Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений – нулем. Паралич – 0 баллов; глубокий парез (еле заметные движения) – 1балл; незначительные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности – 2 балла; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы – 3 балла; умеренное снижение силы при полном объеме движений – 4 балла; отсутствие расстройств движений – 5 баллов.

Кроме того, проводят функциональные пробы на скрытые парезы.

Проба Барре (применяется для выявления нерезко выраженных парезов): больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1-1,5 минуты. При наличии пареза нога быстро устает и опускается (нижняя проба Барре ‑ рис. 2).

Рис. 2. Методика исследования пробы Барре.

Аналогичная проба и для выявления пареза верхних конечностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

5. Исследование тонуса мышц.Тонус мышцоценивается при пассивных движениях, совершаемых в различных суставах, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных).

В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление.