ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ. Упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н

Грыжи

Упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н. э. ), Галена (I век до н. э. ), Цельса (I век до н. э. ) и др. авторов. В частности Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врожденные "ворота", назвав ее hernia. Оперативные пособия того периода были примитивны и калечащи. При паховых грыжах, например, производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия) суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путем прижигания каленым железом. Операции подобного рода нередко заканчивались трагически для пациентов.

В средние века лечением грыж занимались преимущественно цирюльники, a также так называемые " кильные лекари" или "грыжесеки". Разумеется очень высокой оставалась летальность после операций проведенных такого рода шарлатанами.

Прогресс в хирургии в России и других странах связан с появлением методов обезболивания и внедрением асептики и антисептики.

Одними из первых занимались изучением анатомических взаимоотношений паховых и бедренных грыж A. Cooper(1804), F. Hesselbach (1816), C. Langenbeck (1821), П. Заболоцкий (1855).

Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 г. L. Championniere во Франции. В России первую операцию при паховой грыже произвел А. А. Бобров в 1892 г. Принципиальные основы современного пахового грыжесечения связаны с именами Е. Bassini (1887), Postemski (1887), Wolfer (1892), Girard (1894), С. И. Спасокукоцкого (1902).

Наружной грыжей живота называется хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия ("слабые места") в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. "Слабыми местами" могут быть естественные анатомические образования, например пупочное кольцо, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и др. , "слабые места" могут возникать вследствие травм, операций и различных заболеваний. Внутренними называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

К понятию "грыжа" приближаются понятия "эвентрация" и "выпадение". Эвентрация - остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за ее пределы. Эвентрации бывают врожденными, травматическими и послеоперационными. Выпадение (prolapsus)- состояние при котором происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например выпадение матки через влагалище. Основным отличием грыжи от эвентрации и выпадения является наличие грыжевого мешка.

Грыжа состоит из следующих элементов:

Грыжевые ворота- врожденное или приобретенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой щелевидной треугольной или неопределенной. Размеры грыжевых ворот также очень вариабельны: от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20-30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах прямых мышц живота.

Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки вследствии денервации атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространенная атрофия мышц передней брюшной стенки вследствии операционной травмы иннервирующих их нервных волокон.

Грыжевой мешок-часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку , тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело - наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей. Верхушкой называют дистальную часть мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. К его стенкам могут припаиваться внутренние органы. Наружная стенка грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями ( подкожная клетчатка, оболочки семенного канатика и т. д. ), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость мешок остается на месте.

Величина грыжевого мешка широко варьирует, от небольших при начальных формах образования грыжи и достигать больших и даже огромных размеров при длительном ее существовании.

Грыжевое содержимое может быть представлено любым органом брюшной стенки. Но наиболее часто грыжевое содержимое представлено подвижной петлей тонкой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно анатомической классификации различают паховую, бедренную, пупочную грыжу и грыжи белой линии живота. К грыжам редких локализаций относятся грыжи спигелиевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

По этиологии различают врожденные и приобретенные грыжи. В свою очередь, среди приобретенных грыж различают послеоперационные грыжи, рецидивные, травматические и невропатические.

Клинически различают вправимую (свободную) грыжу, при которой грыжевое содержимое свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Под воздействие различных механических раздражителей возникает асептическое воспаление грыжевого мешка, которое влечет за собой образование спаек между органами брюшной полости и стенками грыжевого мешка и как следствие, возникновению невправимой грыжи.

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа, требующая немедленного оперативного вмешательства. Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергается сдавлению в области его шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленных органов. Ущемление содержимого грыжевого мешка может иметь различный механизм. Чаще всего при внезапном повышении внутрибрюшного давления происходит кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренностей. Затем грыжевые ворота сокращаются до обычных размеров и внутренности не успевают вернуться в брюшную полость. Такое ущемление называют эластическим. Другой вид ущемления- каловое наблюдается в основном у пожилых людей. В петле кишки, попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается все больше содержимого, которым в конце концов сдавливается отводящая петля кишки с питающими ее сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро , чем эластическое.

При сдавлении сосудов брызжейки в ущемленных петлях вначале развивается отек. Явления венозного застоя и экссудации приводит к скоплению в полости грыжевого мешка прозрачной жидкости, которая приобретает геморрагический характер. Некротические изменения в ущемленной петле кишки сопровождаются проникновением бактерий через кишечную стенку и инфицированием "грыжевой воды". она мутнеет приобретает специфический каловый запах. Если такому больному вовремя не оказать помощь, может наступить летальный исход вследствии кишечной непроходимости и перитонита или, что бывает значительно реже, гнойно-некротический процесс в грыжевом мешке распространяется на другие ткани , вовлекая подкожную клетчатку и кожу. В этом случае формируется флегмона грыжевого мешка, а после ее вскрытия кишечный свищ.

Очень важным обстоятельством, которое может привести к трагической ошибке при определении степени жизнеспособности ущемленной в грыжевом мешке стенки кишки, является то, что некротические изменения в ней начинаются со стороны слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кишки остается еще неизмененным. В этих случаях ослабление перистальтики ущемленной кишки, отсутствие пульсации сосудов, наличие темных пятен на ее серозной оболочке должны насторожить хирурга и вызвать у него сомнения в жизнеспособности ущемленного отрезка кишки.

Атипичными формами ущемления являются пристеночное (рихтеровское), ретроградное и грыжа Литтре. При пристеночном ущемлении в грыжевой мешок попадает не вся петля кишки а лишь часть ее стенки по протибрызжеечному краю. При ретроградном ущемлении ущемляется не только брызжейка находящейся в грыжевом мешке, но, что особенно, брызжейка кишки, находящейся в брюшной полости.

Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре.

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.

При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи ее патогенез, состояние тканей передней брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует 5 основных методов герниопластики:

1) фасциально-апоневротическая,
2) мышечно-апоневротическая,
3)мышечная,
4) пластика дополнительных биологических или синтетических материалов, (аллоплатика, эксплантация),
5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Первые два метода объединяются в аутопластические, а остальные два принято называть аллопластическими.

Способов грыжесечения предложенных при паховых грыжах более 80; можно отметить что из них 30 дали новые идеи в оперативном лечении. Различных модификаций , которые применяются , можно привести около 50, и надо отметить что некоторые из них более удачны и целесообразны, чем основные способы.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производят не только апоневрозом, но и мышцами. Принцип мышечно-апоневротической пластики лежит в основе огромного количества оперативных способов, многие из которых в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера, при пупочных - способ Мейо, при послеоперационных грыжах и грыжах белой линии живота - способ Сапежко и его многочисленные модификации.

Важнейшим преимуществом мышечно-апоневротической пластики является то, что дефект брюшной стенки укрепляется мышечной тканью, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления благодаря свойственным ей сократимости и эластичности. Апоневротические ткани в сущности играют лишь пассивную укрепляющую роль. Таким образом, главным условием, определяющим успех операции при использовании мышечно-апоневротической пластики, является сохранении функции мышц, но это удается далеко не всегда. Мышечная ткань очень нежная и легкоранимая. Любые ее перемещения, сдавления швами, расстройства ее кровообращения и иннервации приводят к грубым морфологическим изменениям и нарушению функции. Многие хирурги, разрабатывая способы операций при грыжах увлекаясь целью надежно укрепить грыжевые дефекты путем чисто механических приемов, значительно перемещают слои брюшной стенки, не задумываясь, какие условия возникнут в послеоперационном периоде: сохранят ли ткани свою функцию и способность к регенерации, не нарушится ли принцип однородности сшиваемых тканей. Особенно грубые морфологические изменения происходят в мышцах передней брюшной стенки при использовании способа Сапежко или его модификаций в условиях значительного натяжения сшиваемых тканей. . Это наблюдается при создании широкой мышечной дупликатуры при обширных грыжевых дефектах. Современный наркоз с использованием миорелаксантов создает условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без особых усилий стянуть края даже очень больших дефектов. Однако сразу после операции ткани брюшной стенки оказываются в условиях чрезмерного натяжения, что приводит к изменениям в анатомических структурах передней брюшной стенки, разволокнению или полному разрушению фасциальных влагалищ мышц, рубцовому перерождению апоневроза и к атрофии мышщ.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному вмешательству. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и брызжейку , тромбоз сосудов, отрыв брызжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

введение подкожно 1 мл 0, 1 % раствора атропина;
опорожнение мочевого пузыря;
теплая очистительная клизма;
обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
приподнимание таза.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:

· отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

· оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

· переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

Наиболее важным этапом при ущемленной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем , после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются :

· восстановление нормального розового цвета;

· отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

· сохранение пульсации сосудов брызжейки;

· наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

При малейшем сомнении нужно провести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщенная стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брызжейки. Доказано , что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается со среднесрединной лапоротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапоротомная рана ушивается наглухо.

Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут - от внутренней косой мышцы живота, а наружный - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.

Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.

Четвертый этап пластика пахового канала.