Общая симптоматология брюшных грыж. Клиника и диагностика. Принципы хир лечения. Этапы операции грыжесечения.

В начале заболевания – тянущие боли в области формир грижи, усил при повышении внутрибрюшного давления. В зоне лок болей вкоре опред-ся опухолевидное выпячивание, появл-ся при физ нагр-ке и исчезающие при принятии горизонтального положения. Болевой синдром возникает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления. Больного с подозрение м на грыжу осматривают в вертикальном горизонтальном положении. Пальпация безболезненна, опред-ся образование мягко-эластич констистенции. В горизонтальном положении содержимое вправл-ся в бр полость. Симптом кашлевого толчка. Перкуссия – если в грыж мешке нах-ся кишка – тимпанит, если сальник – притупление звука. Аускультация – перистальтика. Рентгеноконтрастные методы, узи.
Лечение: консервативное – ношение бандажа, диета, ЛС, напрвленные на ликвидацию запоров. Хирургическое: проводят в плановом порядке. 1 – рассечение тканей над грыжевым мешком, 2 – выделение грыж мешка, 3- вскрытие грыжевого мешка до шейки, 4 – вскрытие грыж мешка и вправление содержимого в брюш полость, 5 – прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение, 6 – пластика грыж ворот местными тканями или аллоплпстическими материалами.
Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.
Существует пять основных методов герниопластики: 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) мышечная;
4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация); 5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Операция грыжесечения состоит из трех этапов:
1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;
2) обработка и удаление грыжевого мешка;
3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).
Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение) Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах. Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством. Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Грыжесечение по Бассини. Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых. Методика операции:
Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
Вправляют образование.
Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.
Грыжесечение по Мейо. Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.
При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.
Противопоказания к операции: абсолютные – острая инфекция, тяжелые заболевания – туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр. Относительные – ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

38.Осложнения брюшных грыж.невправимая грыжа. Клиника, диагностика, лечение.
ущемление.
С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое . Возможно также сочетание того и другого
При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом.
Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале быва­ет прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка. Подобное гнойное воспаление грыжевого мешка и окружающих его тканей, развивающееся в поздних стадиях ущемления, получило название флегмоны грыжевого мешка.
При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки. При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.
Копростаз – развивается когда содержимое грыж мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в рез-те растр-в моторной ф-ции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, деформации киш трубки в грыжевом мешке. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Проявляется ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тош и рв. Общее состояние страдает мало. По мере заполнения каловыми массами грыж выпячивание увеличивается, оно не болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции. Просвет кишки перекрыт не полностью, сохр-ся сообщение грыжевого мешка с брюш полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Лечение: сифонные клизмы. Диета, способствующая нормализации перистальтики кишечника.
Воспаление – возникает вслед-е инфицирования грыж мешка или оболочек грыжи. При инфицировании со стороны брюш полости общее состояние быстро ухудшается, прогрессируют признаки перитонита, нарастает интоксикация, грыжа увеличивается в размерах в рез-те отёка и инфильтрации тканей, гиперемия кожи. Лечение: экстренное оперативное вмеш-во, устранение источника перитонита и инфицирование грыж мешка.
Невправимые грыжи (hernia irreponibilis)– наиболее частое осложнение грыж живота, когда они фиксируются в грыжевом мешке и теряют способность вправляться обратно в брюшную полость. Причиной появления данной патологии является формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений между содержимым и стенками грыжевого мешка. Невправимость может быть полной и частичной.Наблюдается чаще у женщин, у детей практически не встречается.
При невправимой грыже изменяется ранее наблюдавшаяся симптоматика, могут появиться прежде отсутствовавшие тянущие боли в месте локализации выпячивания, которые, в ряде случаев, иррадиируют в поясницу. При осмотре врач наблюдает, что ни в горизонтальном положении пациента, ни при легком надавливании на грыжу, выпячивание не исчезает. Грыжа при этом может несколько уменьшиться в размерах, но полного вправления не происходит, у хирурга при этом нет возможности прощупать грыжевое кольцо. В одной из них изолированно может ущемиться часть брюшины или кишечной петли.
В начальной стадии ущемления больной чаще всего не отмечает какие-либо особые болезненные ощущения, кишечная проходимость сохранена. Со временем развиваются признаки калового застоя, который возникает из-за наличия петель толстого кишечника в грыжевом мешке. скоре могут присоединиться следующие симптомы: запоры; тошнота; общая слабость; боли в области эпигастрия; ухудшение аппетита; снижение работоспособности.
Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

39. Ущемлённая грыжа. Виды ущемления. Клиника и диагностика. Принципы хир лечения. Тактика при самопроизвольном вправлении грыжи.
Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Ущемление - наиболее частое и опасное осложнение грыжи. Оно возникает у 10-15% больных с грыжами.
С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое . Возможно также сочетание того и другого
Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему усилению странгуляции.
Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Кроме того каловому ущемлению способствуют широкие грыжевые ворота, перегибы и сращения кишки со стенкой грыжевого мешка. В ряде случаев переполнение приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, сочетается с эластическим давлением со стороны грыжевых ворот, в результате чего развивается смешанное (комбинированное) ущемление.
При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом.
Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале быва­ет прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка. Подобное гнойное воспаление грыжевого мешка и окружающих его тканей, развивающееся в поздних стадиях ущемления, получило название флегмоны грыжевого мешка.
При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки.
При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.
Второй признак - невправимость грыжи - имеет большое диагностическое значение при ущемлении свободной грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость с момента появления болей.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Поэтому данный признак имеет гораздо большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Диагностическое значение имеет не только напряжение грыжевого выпячивания, но и резкая его болезненность при ощупывании.
Кроме указанных четырех признаков при ущемлении грыжи могут наблюдаться симптомы, обусловленные развитием непроходимости кишечника: рвота, вздутие живота, неотхождение газов и др. При ущемлении мочевого пузыря возникают боли над лобком, дизурические расстройства, микрогематурия.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ущемление грыжи необходимо: 1) с патологическими состояниями самого грыжевого выпячивания (невправимость, копростаз, воспаление грыжи, «ложное ущемление»); 2) с заболеваниями, не имеющими непосредственного отношения к грыже (паховый лимфаденит, натечный абсцесс, опухоли яичка и семенного канатика, заворот кишок).

40. Вентральные грыжи. Виды грыж. Причины развития. Клиника и диагностика.. Виды пластик.аллопластика
Вентральная грыжа – это любое выход органов брюшной полости через естественные либо патологические отверстия брюшной стенки под кожу.
По происхождению. Приобретенные. Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.
— По наличию осложнений. Неосложненные. Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).
— По течению. Рецидивные. Рецидивирующие
Вентральная грыжа возникает из-за нарушения процесса заживления раны после операции.
Инфекция – главная причина снижения темпов заживления. Нагноение послеоперационной раны может привести к появлению вентральной грыжи в будущем. Вероятность эта не очень большая, но она сильно зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих патологий и тяжести инфекционного воспаления.
Несоблюдение пациентом послеоперационного режима. Заживление раны начинается сразу же после ушивания разреза. Более менее плотный шов образуется в течение 7–10 дней, а окончательное формирование рубца заканчивается через 6 месяцев после операции. В течение этого периода шов нужно беречь, т. к. он очень эластичный, может растягиваться и даже лопаться. Избегайте в это время чрезмерных физических нагрузок, а при необходимости носите бандаж.
Сопутствующие заболевания. Нарушать заживление раны могут не только инфекции, но и некоторые заболевания, особенно поражающие микрососудистое русло (сахарный диабет, почечная и сердечная недостаточность). У данной категории пациентов швы с раны снимают позже на 7 дней, а период формирования плотного рубца может затягиваться до 1 года.
Неосложненная вентральная грыжа проявляется только появлением выпячивания, которое появляется или увеличивается в положении стоя или при наклоне вперед (при грыже белой линии живота).
Ущемленная вентральная грыжа проявляется резкой и достаточно сильной болью в области грыжевого выпячивания. Сама грыжа также становится болезненной, не вправляется. Кожа над ней может становиться красноватой или синюшной, лоснящейся.
Операция при больших длительно существующих грыжах представляет особые трудности, во-первых, из-за возможной необходимости проведения дополнительных вмешательств по ликвидации сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и, во-вторых, из-за необходимости особых восстановительных манипуляций по устране­нию больших дефектов брюшной стенки.
Для закрытия больших грыжевых дефектов применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной (сочетанной) пластики. Такие операции по восстановлению целостности брюшной стенки - особый раздел в хирургии послеопе­рационных грыж, который, несмотря на достижение заметных успехов, все еще нахо­дится на стадии поисков.
В восстановительной хирургии основным методом остается аутопластическии -использование тканей самого больного. Наиболее широкое Распространение получила Фасциально-апоневротическая пластика. В трудных ситуациях, прежде всего при атрофически измененных тканях, когда даже формирование дупликатуры не ведет к сколько-нибудь существенному укрепле­нию стенки живота или ее (дупликатуру) невозможно создать, для закрытия дефекта брюшной стенки используется лоскут широкой фасции бедра.
В последние годы достаточно широкое распространение нашел метод аллопласти-ческого закрытия больших грыжевых дефектов. Для этой цели используют различ­ные материалы (лавсан, тефлон, капрон, тантал и др.). Применение сеток из синтети­ческой ткани или танталовых нитей упрощает оперативное вмешательство, делает его менее травматичным и продолжительным и, тем самым, более безопасным.
Основное достоинство аллопластики в том, что этот метод почти незаменим в случаях, когда имеется обширный дефект в мышечно-апоневротических структурах, а ткани почти не дифференцируются, и закрыть дефект ими не удается. Аллопластика является также методом выбора при повторных рецидивах послеоперационных грыж. По мнению многих хирургов, наиболее целесообразным представляется метод комбинированной (сочетанной) пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический материал может быть применен как каркас. При этом уменьшается натяжение сшиваемых тканей и, следовательно, улучшаются условия для их срастания. Этому в немалой степени способствует общее обезболива­ние и релаксация мышц передней брюшной стенки.

41. Паховые грыжи. Строение пахового канала. Клиника и диагностика прямой и косой паховой грыжи. Выбор способа пластики пахового канала.
В норме пах канал- щелев пространство заполненное семенным канатиком (м), круглой связкой матки (Ж). Стенки: пер-апоневроз нар косой мышци, нижн- пах связка, задняя-попер фасция живота, верхняя- своб край внутр косой и попер мышци живота.Нар отв- ножки апоневроза нар косой мышци живота. Врожд-полное незарощение влагалищного отростка брюшины и его своб сообщение с полостью брюшины. Влаг отросток явл грыжевым мешком. У детей –90% пах грыж-врожд. Приобрет: а) Косая-прох через наружн пах ямку, м.б. канальной или канатиковой формы.
Косые паховые грыжи образуются в результате выпячивания грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.
В зависимости от стадии развития принято различать следующие формы косых паховых грыж (по А.П. Крымову): 1) начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2) канальная форма - дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая форма - грыжа выходит через наружное от­ верстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика; 4) паховомошоночная грыжа - грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы).
Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика.
Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание передней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при нату живании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку.
Пальцевое исследование грыжевого канала позволяет определить его направление и дифференцировать вид грыжи. При косой паховой грыже палец не опре деляет наличия кости при продвижении его по паховому каналу, так как этому мешают мышечно-апоневротические элементы пахового треугольника. Не извлекая пальца из грыжевого канала, больного просят потужиться или покашлять - определяют симптом кашлевого толчка. Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от бедренной грыжи, водянки оболочек яичка, кисты семенного канатика и нукова канала, крипторхизма, варикоцеле, пахового лимфаденита, опухолей в зоне пахового канала. При дифференцировании грыжи, водянки, опухоли яичка целесообразно применять метод трансиллюминации. Источник света (фонарик) устанавливают с одной стороны мошонки, а с другой стороны с помощью какой-либо трубочки определяют свечение. При грыже и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость ее и невозможность вправления в брюшную полость.
Важной анатомо-физиологической предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.
Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяется от него во время операции. Паховый промежуток всегда высокий. Передняя стенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепенно расширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редко достигает больших размеров, этому препятствуют поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота.
Таким образом, при прямой паховой грыже наблюдается, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей стенки, или её части.
Прямая паховая грыжаначинается с выпячивания в апоневрозе поперечной мышцы живота в задней стенке пахового канала - втреугольнике Гессельбаха. После начала выпячивания постепенно начинает изгибаться апоневротическая дуга. Грыжевые ворота начинают увеличиваться прежде всего вверх, так как снизу и медиально они ограничены плотными апоневротическими структурами.

Оперативное лечение паховых грыж
В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.
Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.
Первый этап - доступ к паховому каналу.
Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.
Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.
Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3. Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются над семенным канатиком край в край). Метод Бассини в клас­ сическом варианте редко применяется в клинической практике. Слабым местом этой операции считается сопоставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы со временем могут атрофиро­ ваться и рубцово перерождаться.

42. Бедренная грыжа. Строение бедренного канала. Клиника и диагностика. Виды пластик бедренного канала. Бассини
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую. Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами.
Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.
Бедренный канал (canalis femoralis) образуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным - овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди - задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади - глубокий листок широкой фасции, снаружи - медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скреповского треугольника; 3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра.
Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.
Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.
Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлениемпахового канала.

43. хронический Неспецифический язвенный колит .этиология.клиника.
хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся обострениями.
Этиология НЯК точно не известна. В настоящее время рассматриваются следующие причины.
Генетическая предрасположенность (наличие у родственников болезни Крона или язвенного колита повышает риск развития язвенного колита у пациента). Изучается большое число генов, для которых выявляется связь с развитием заболевания. Однако в настоящее время не доказана роль только генетических факторов, то есть наличие мутаций определенного гена не обязательно вызовет развитие язвенного колита.[источник не указан 2121 день]
Бактерии, вирусы — роль этих факторов до конца не ясна, однако доказательств на сегодняшний момент нет.
Факторы внешней среды вызывают значительный рост числа воспалительных заболеваний кишечника. Наиболее изучены влияние курения, приёма оральных контрацептивов, антибиотиков, питания.
Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи.
«Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию. боль в животе (чаще в левой половине). лихорадка (температура от 37 до 39 °C в зависимости от тяжести заболевания). снижение аппетита. потеря веса (при длительном и тяжелом течении). водно-электролитные нарушения различной степени. общая слабость боли в суставах. Некоторые из перечисленных симптомов могут отсутствовать или выражены минимально. Внекишечные проявления: нодулярная эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии и анкилозирующий спондилит, эписклерит, увеит, первичный склерозирующий холангит
Клиническая картина. Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы неспецифического язвенного колита, наличия или отсутствия осложнений. Различают ост­рую скоротечную, хроническую постоянную и хрониче­скую рецидивирующую формы. По тяжести клинических прояв­лений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляю­щуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие сим­птомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея). Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она разви­вается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженной кишки, нарушение перистальтики). Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена повреждением нервного сплетения в стенке кишки, дистрофией мышечных волокон, электролитными наруше­ниями, сопровождается нарушением защитного барьера слизистой оболоч­ки, повышением проницаемости стенки кишки по отношению к токсинам и микроорганизмам, что может привести к сепсису и перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки. Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Летальность достигает 20%. У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 10% больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с вы­делением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом сис­темной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоци­тозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижени­ем уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела. Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровожда­ется тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5—6%), токси­ческой дилатацией (2—6%), реже перфорацией толстой кишки. Кровотече­ние может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции. У подавляющего большинства больных поражение ограничивается пря­мой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидиви­рующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет. Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутом­ление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает та­ковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным. При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный ко­лит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклон­но прогрессирует. Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кро­вавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит диф­ференцируют от дизентерии (бактериологические и серологические иссле­дования), проктита, болезни Крона. Лечение. Ко