Расчётные формулы оценки СКФ
На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева.
| Метод расчёта | Формула |
| Cockroft-Gault | 1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
| MDRD | 32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин) |
| Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету) | [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
| [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л) | |
| Приблизительный расчёт СКФ | [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2 |
При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.
Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей — антибиотики. При диабетической нефропатии — коррекция уровня глюкозы крови.
Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (гидрофильные статины и антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).
При прогрессировании до хронической почечной недостаточности проводится соответствующая терапия (часто необходим приём эритропоэтина, витамина Д, так как их производство в организме прекращается, коррекция вторичного гиперпаратиреоза, специальная диета. При развитии терминальной почечной недостаточности необходимо проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.
38. Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы.
Симптоматика сердечной и бронхиальной астмы может быть настолько схожей, что при постановке диагноза у врача могут возникнуть затруднения. Тем не менее отличить приступ бронхиальной астмы от сердечной очень важно, так как разные заболевания требуют различного медикаментозного лечения в рамках оказания неотложной медицинской помощи.
Так, в случае бронхиальной астмы недопустимо применение наркотических анальгетиков, необходимых для купирования приступа сердечной астмы. Оказывая помощь больным бронхиальной астмой, врач применят чаще всего адренергические препараты, не эффективные при сердечной астме.
Дифференциальная диагностика сердечной астмы
При обследовании больного необходимо обратить внимание на признаки, характерные для основного заболевания. Приступ сердечной астмой, как правило, сопровождается ритмом галопа, который может быть обнаружен при обследовании, прослушивается также акцент второго тона над легочным стволом. Пульс имеет слабое наполнение. Для сердечной астмы характерна тахикардия, давление может быть как высоким, так и низким – в зависимости от основного заболевания. Причины сердечной недостаточности отражаются и на результатах ЭКГ. Может быть выявлена при обследовании нарушения ритма и коронарная недостаточность.
В том случае, если сердечная астма проявляется типичными для нее признаками, отличить ее от бронхиальной не составляет труда. Если при выдохе отсутствуют затруднения, прослушиваются дистанционные хрипы и налицо признаки вздутия легких, то диагноз «сердечная астма» будет соответствовать состоянию больного. Вопросы у врача могут возникнуть при сердечной астме, сопровождающейся бронхоспазмом. Сухие свистящие хрипы могут сбить врача с толку, поэтому важно уделить внимание аллергологическому анамнезу, принять к сведению жалобы на хронический бронхит или иную патологию легких.
Если приступ удушья удалось купировать сердечными глюкозидами, то это говорит о сердечной астме, причина которой кроется в левожелудочковой сердечной недостаточности или в мерцательной аритмии.
Диагностика сердечной астмы
Подводя итог, приведем основные различия между сердечной и бронхиальной астмой.
1. При постановке диагноза важно обратить внимание на основное заболевание, ставшее причиной приступа удушья. Если речь идет о сердечной астме, то в анамнезе будут болезни сердца, гипертония или нефрит. Бронхиальная астма, как правило, является следствием заболеваний легких.
2. Характер дыхания при сердечной и бронхиальной астме также различен. Сердечная астма сопровождается затрудненным вдохом с клокотанием в грудной клетке. При бронхиальной астме затруднен выдох, характерны сухие хрипы со свистом.
3. При аускультации больного с сердечной астмой прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, локализующиеся чаще в нижних отделах легких. Бронхиальная астма дает сухие хрипы на выдохе, вдох становится очень продолжительным.
Билет 34
· Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез. Морфология. Классификация. Диагностические критерии. Клиника, методы диагностики. Лечение, профилактика.
· Основные синдромы хронической почечной недостаточности. Лечение, профилактика.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - это инфекционное заболевание, протекающее по типу сепсиса и поражающее клапанный аппарат сердца. Болеют преимущественно мужчины (в 70% случаев) среднего возраста.
Этиология и патогенез
Наиболее часто этиологической причиной (40-70% случаев) развития ИЭ является зеленящий стрептококк. Второе место занимают стафилококки (15% случаев). Несколько реже ИЭ вызывают энтерококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, грибы (особенно кандиды и аспергиллы). Всего около 70 различных видов микроорганизмов могут явиться причиной инфекционного эндокардита.
Основным предрасполагающим фактором для развития ИЭ является изменение клапанного аппарата: пороки сердца, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, синдром Марфана, наличие искусственного клапана сердца, пролапс митрального клапана. Однако иногда микроорганизмы, обладающие высокой вирулентностью, могут поражать клапаны сердца и у здоровых людей. Инфекционный процесс чаще захватывает левые отделы сердца.
Важное условие развития ИЭ — повреждение эндокарда или эндотелия, которое может возникать в результате пороков клапанов, микротравм, операции, проникновения инородных тел и др. К повреждённому эндотелию прикрепляются тромбоциты, образуется небольшой, первоначально стерильный тромб. Затем такой тромб инфицируется различными возбудителями, циркулирующими в крови. Таким образом формируется вегетация, состоящая из бактерий, тромба, лейкоцитов и тканевого детрита. Вегетация — характерный признак ИЭ, обнаруживаемый при эхокардиоскопии. Сами бактерии также способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием различных дефектов, фистул и абсцессов.
Образование крупных и подвижных вегетаций может привести к эмболии. При эндокардите левых отделов сердца, чаще происходит эмболия артерий головного мозга,селезёнки, почек и нижних конечностей. При поражении правых отделов — тромбоэмболия лёгочной артерии.
Симптомы ИЭ неспецифичны: лихорадка, озноб, повышенная утомляемость, ночная потливость, боль в суставах, снижение массы тела. Такие симптомы могут носить стёртый характер или даже отсутствовать у пожилых и лиц с иммунодефицитом. Дополнительные признаки — тёплая сухая кожа, тахикардия и увеличение селезёнки. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства: кожа шелушится, тургор её снижен, волосы ломкие. У части больных на коже может наблюдаться геморрагическая сыпь. Это проявления васкулита. Петехиальные высыпания бывают на слизистых полости рта, на конъюнктивах и складках век - симптом Лукина-Либмана. Узелки Ослера — болезненные, выпуклые образования красного или пурпурного цвета, появляющиеся на ладонях, стопах и особенно часто на подушечках пальцев. Это редкое проявление инфекционного эндокардита, который патогномически относится к подосторой форме. Узелки появляются после других характерных признаков и симптомов и исчезают спонтанно через несколько дней. Пятна Рота - кровоизлияния в сетчатку с белым центром. Характерны для подострого инфекционного эндокардита , однако они возникают также при лейкозах , сахарном диабете и многих других болезнях.