Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз между воспалительными, опухолевыми и другими заболеваниями позвоночника проводят с учетом узкой локальности грыжевого очага в зоне одного позвоночного сегмента, а также отсутствия признаков воспаления или другого разрушающего процесса, имеющего ремиттирующее течение.
Важное значение имеет дифференциальный диагноз с дисгормональной спондилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, реже при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозе, гиперкортицизме, в том числе при длительной терапии кортикостероидами, акромегалии, гипогонадизме, гиперпаратиреозе), а также с другими заболеваниями, протекающими с остеопорозом (заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания кальция, неопластические заболевания, прежде всего миеломная болезнь, сенильный остеопороз). Клинически остеопороз при этих состояниях проявляется болями в спине, снижением роста, наличием компрессионных переломов (чаще XII грудного и первых трех поясничных), приводящих к деформации позвоночника (кифоз). Характерно острое возникновение боли в грудном или поясничном отделе, иногда иррадиирующей в боковые отделы живота на фоне какого-либо движения. Боль может быть легкой или тяжелой, она обычно проходит в течение нескольких дней или недель и затем вновь появляется при новом переломе. После нескольких эпизодов острой боли постепенно развивается хроническая боль, связанная с деформацией позвоночника и возникающим в телах позвонков венозным застоем. При рентгенографии выявляются снижение плотности костной ткани и компрессионные переломы позвонков. Важное значение в диагностике имеет радиоизотопная сцинтиграфия и КТ с количественным определением плотности костной ткани позвонков (денсиметрией). Необходимо тщательное обследование для установления причины остеопороза. При наиболее часто встречающемся менопаузальном остеопорозе лечение (заместительный прием эстрогенов и прогестерона, 1—1,5 г кальция внутрь, витамин D (800—1000 МЕ/сут), кальцитонин (50—100 ЕД подкожно каждые 1—3 дня), анаболические гормоны, препараты фторида натрия, умеренные физические нагрузки) приводит к стабилизации состояния и уменьшению болевого синдрома.
Уточнению диагноза, кроме обзорных спондилограмм или спондилограмм с функциональными пробами, в необходимых случаях способствует МРТ и (или) миелография. Однако в повседневной практике потребность в миелографии возникает редко, обычно лишь при необходимости оперативного вмешательства. Исследование ЦСЖ необходимо во всех диагностически сомнительных случаях. Так, при опухоли спинного мозга белково-клеточная диссоциация бывает значительной, тогда как при грыже диска содержание белка редко превышает 0,6—0,9 г/л. Как правило, при многолетнем ремиттирующем течении необходимости в поясничной пункции нет. КТ и особенно МРТ максимально упростили дифференциальную диагностику между банальными болями в спине и шее и деструктивными поражениями позвоночника, а также между опухолями спинного мозга
Дифференциальная диагностика корешковых болей.
| Корешки | Заболевания, при которых возникает боль |
| Нижние черепные | Языкоглоточная невралгия |
| Верхние шейные С2—С3 | Затылочная невралгия, перелом или смещение позвонков CI—CIV, атлантоаксиальная дислокация при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева, шейный спондилез, опоясывающий лишай, аномалия Арнольда — Киари, опухоли спинного мозга. |
| Нижние шейные С4—Th1 | Протрузия диска, шейный спондилез, перелом или смещение позвонков CIV—ThII, опухоли спинного мозга, спинальный эпидуральный абсцесс, менингеальный канцероматоз. |
| Грудные Th2—Th12 | Опухоль спинного мозга, опоясывающий герпес, перелом или смещение позвонков ThI—ThXII, протрузия диска, менингеальный канцероматоз, спинальный эпидуральный абсцесс, сосудистые мальформации. |
| Пояснично- крестцовые L1-S1 | Протрузия диска, послеоперационные рубцы, арахноидит, поясничный спондилез, менингеальный канцероматоз, спондилолистез, перелом или смещение позвонков LI—LV, опухоль спинного мозга, врожденный стеноз поясничного отдела позвоночника, спинная сухотка, сахарный диабет, спинальный эпидуральный абсцесс, лейкоз, периневральные и лептоменингеальные кисты корешков. |
| Крестцовые и копчиковые S2—Cо2 | Кокцигодиния, опухоли крестца, травма крестца, арахноидит, опухоль конского хвоста, менингеальный канцероматоз, лейкоз, периневральные кисты корешков. |
Лечение.
В лечении больных с неврологическими проявлениями ДДП позвоночника соблюдаются следующие основные принципы:
1. Применение патогенетической терапии, направленной на разгрузку позвоночного столба, укрепление мышечного корсета, устранение функциональных блоков в позвонково-двигательных сегментах, а также на улучшение кровообращения в системе позвоночных и спинномозговых артерий, улучшение микроциркуляции.
2. Комплексность лечения: использование даже в раннем периоде нефармакологических методов лечения, воздействующих не только на позвоночный столб, но и на внепозвоночные патологические очаги и на весь организм в целом.
3. Этапность с соблюдением четкой последовательности таким образом, чтобы лечебные мероприятия естественно переходили (и включали в себя) лечебно-реабилитационные и реабилитационные средства вплоть до устойчивого улучшения состояния больного.
4. Превалирование в лечебно-реабилитационном комплексе нефармакологических методов лечения (мануальной терапии, тракционных, физио- бальнеологических и пр.) над медикаментозными.
5. Индивидуальность назначаемых лечебных комплексов с учетом особенностей не только течения неврологических проявлений остеохондроза, но и состояния всего организма.
Выделяют три этапа комплексного лечения:
1-й этап — лечебный (при резко выраженном болевом синдроме и значительном ограничении вертебродинамики).
2-й этап — лечебно-реабилитационный (при умеренно выраженном болевом синдроме и ограниченной вертебродинамике).
3-й этап—реабилитационно-профилактический (при слабо выраженном болевом синдроме и незначительно ограниченной вертебродинамике).
В связи с тем, что речь идет о заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением позвоночника, первой задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. Позвоночник в условиях его патологии при любых движениях травмирует как собственные структуры, так и соседние нервные образования, поэтому важную роль в лечении играет разгрузка пораженного сегмента позвоночника — обеспечение покоя.
В остром периоде следует уложить больного на не прогибающееся ложе; под мягкий матрац нужно положить щит. Передвигаться больной может или с посторонней помощью, или на костылях. Следует сидеть, упираясь ладонями вытянутых рук в сиденье. Любая перемена положения тела должна совершаться не автоматически (как мы привыкли), а осторожно после подготовки. Относительный покой позвоночного сегмента создается «мышечным корсетом». Его и следует сохранять, избегая в остром периоде процедур, расслабляющих поясничную мускулатуру, таких как местное тепло, горячая ванна и др.
Некоторые клиницисты исключают и любые другие ортопедические и физиотерапевтические воздействия. Больной лежит на щите в течение всех суток. Если через 2 нед боль исчезает, то больному разрешают ходить по отделению в корсете еще 2 нед. После этого в зависимости от результатов лечения или снимают корсет и больного выписывают, или назначают покой еще на 7—14 дней. Хороший эффект отмечают часто, но все же не более чем, в 70% случаев.
Вторым (после пассивного покоя) лечебным фактором, являющимся одновременно средством профилактики обострения, является разгрузка за счет растяжения — тракции пораженного позвоночного сегмента. Действие тракции заключается не только в уменьшении механического влияния грыжи диска, но и в изменении импульсации, идущей от мышечных тканей позвоночного сегмента, а значит и в изменении рефлекторных отношений, так как афферентация из напряженных мышц позвоночника является началом (частью) патологического рефлекторного процесса.
Подобно тому, как растяжению капсулы вывихнутого сустава конечности предшествует расслабление околосуставных мышц, растяжению позвоночного сегмента предшествует расслабление его напряженных мышц. На это уходит несколько минут, в течение которых указанные мышцы вначале еще больше активизируются, а затем становятся атоничными. Растяжение шейного отдела осуществляется за счет грузов — 3—5 кг (не более 10 кг); в течение 1 мин масса груза наращивается (0,5 кг, 1,5 кг, 2 кг и т. д.) и остается в течение 7—8 мин процедуры, затем в течение 1—2 мин плавно уменьшается. Курс в среднем 8—10 процедур. Растяжение поясничного отдела осуществляется грузом 20—40 кг; в течение 3—5 мин масса груза наращивается (1 кг, 5 кг, 10 кг и т.д.). Груз висит 50 мин, а затем в течение 3—5 мин его массу плавно уменьшают. Активность поясничных мышц (дефанс), увеличивающаяся в первые минуты процедуры, у некоторых пациентов может стать источником усиления болей. В таких случаях показано предварительное расслабление поясничных мышц (например, с помощью грелки) или растяжение в теплой воде грузом до 20—25 кг в течение 15—20 мин. Курс растяжения поясничной области в среднем 12—15 процедур. Так как тонус поясничных мышц, расслабленных во время растяжения, восстанавливается лишь через 1,5—2 ч, в течение этого периода — до восстановления «мышечного корсета» — не допускаются активные перемещений тела, ходьба без опоры на костыли.
Растяжение особенно показано на первых этапах заболевания, в первую очередь тогда, когда имеются симптомы компрессии корешка грыжей диска. Если же растяжение оказывается неэффективным и корешковые симптомы усиливаются, можно думать о крупной и неподвижно вклиненной в канале грыже; в этом случае процедуру нужно прекратить.
Третьим (после пассивного покоя и тракции) фактором иммобилизации пораженного позвоночного сегмента является укрепление его «мышечного корсета» за счет физических упражнений. Так как при этом не следует нарушать принцип покоя позвоночного сегмента, последний во время процедуры не должен деформироваться. Поэтому упражнения на первых порах следует проводить в положении лежа. Достаточно при этом совершать активные движения в руках, в голеностопных и коленных суставах, чтобы поясничные мышцы включались в порядке содружественной (синкинетической) активности. К иммобилизирующим мероприятиям относится и съемный корсет, которым пользуются нечасто, — такая иммобилизация оказывается одновременно демобилизацией естественного «мышечного корсета».
Если в первые недели заболевания при наличии корешковой компрессии требуется неподвижность пораженного позвоночного сегмента, в дальнейшем, когда уменьшится отек корешка и последний приспособится к новым пространственным условиям, резкое напряжение поясничных мышц уже не имеет защитного значения. Такое напряжение поддерживает нарушенную позу позвоночника, является причиной болей, не содержащих полезной сигнальной нагрузки. На этом этапе следует начать блокирующие и другие обезболивающие процедуры.