Комментарий

Миокардит – полиэтиологическое преимущественно воспалительное заболевание миокарда, характеризующееся вовлечением в патологический процесс кардиомиоцитов, интерстиция, микроциркуляторного русла сердца, нередко перикарда (миоперикардит), с развитием воспалительной инфильтрации миокарда и нарушением его функции (сократимости, возбудимости и проводимости).

Наряду с термином «миокардит» употребляются термины «воспалительная кардиомиопатия», «неревматический миокардит». По-видимому, их выделение имеет целью подчеркнуть особенности изменения миокарда при кардиомиопатиях и ревматизме, которые влияют на принципы терапии.

В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют следующие пять вариантов миокардитов.

1. С нарушением кровообращения: а) преимущественно по кардиальному: б) преимущественно по сосудистому типу. Это наиболее тяжелые по течению и прогнозу случаи.

2. С нарушением ритма и проводимости. Эти формы миокардитов менее тяжелы по течению, прогноз их определяется характером нарушения ритма (проводимости).

3. С болевым синдромом. Этот вариант заболевания протекает чаще легко, не сопровождается расстройством кровообращения и заканчивается в большинстве случаев благоприятно. Требует дифференциальной диагностики с ИБС.

4. Смешанный вариант (могут быть комбинации из трех указанных выше вариантов).

5. Бессимптомный (или малосимптомный) вариант. Характеризуется бедностью клинических проявлений. Диагноз ставится обычно на основании ЭКГ данных.

Оценка степени тяжести миокардита имеет важное значение в прогностическом плане.

Легкая форма миокардита проявляется субъективными ощущениями со стороны сердца. Его размеры и функция не изменяются. Эта форма миокардита может протекать субклинически. Нормализация ЭКГ и других проявлений болезни происходит в период от нескольких недель.

При среднетяжелой форме увеличиваются размеры сердца, но без признаков застойной сердечной недостаточности в состоянии покоя. Имеют место субъективные и объективные проявления миокардита. Продолжительность заболевания до 2 месяцев и более, возможны рецидивы. В итоге могут оставаться явления миокардитического кардиосклероза.

Тяжелая форма миокардитов характеризуется наличием признаков застойной сердечной недостаточности. Часто выявляются тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости на фоне кардиомегалии. Эта форма миокардита заканчивается развитием миокардитического кардиосклероза, тяжелой сердечной недостаточности, возможно летального исхода.

Инфекционный миокардит может протекать в острой, подострой и хронической рецидивирующей формах. Длительность течения острого миокардита обычно соответствует временному диапазону от несколь­ких недель до нескольких (обычно до трех) месяцев. Клинико-лабораторная и морфологическая картина заболевания исче­зает у 40-60%, перенесших вирусный острый миокардит. У остальных пациентов заболевание оканчивается летальным исходом (1-7%) или переходит в подострую, а иногда и в хроническую формы (30-40%).

Подострый миокардит (длительность течения от 3 до 6 месяцев) ха­рактеризуется стёртостью клинических проявлений, относительно сла­бой выраженностью лабораторных маркеров воспаления и поврежде­ния миокарда. При подостром миокардите имеется более выраженная тенденция к переходу в хронический, чем у острого инфекционного ми­окардита.

Хронический (длитель­ность течения заболевания более 6 месяцев) инфек­ционный миокардит имеет рецидивирующее, в большинстве случаев прогрессирующее течение, следующее закономерностям развития ауто­иммунных заболеваний.

Примеры формулировки диагноза

1. Острый инфекционный (вирусный) миокардит, средней степени тяжести с нарушениями сердечного ритма и проводимости по типу частой полиморфной желудочковой экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады II степени (тип Мобитц 2). Сердечная недостаточность II функционального класса.

2. Подострый инфекционно-иммунный (постгриппозный) миокардит, средней степени тяжести с нарушениями сердечного ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность II функционального класса.

3. Острый инфекционный (лайм-боррелиозный) миокардит тяжелой степени, осложнённый нарушениями внутрисердечной проводимости по типу атрио-вентрикулярной блокады III степени и рецидивирующими приступами сердечной астмы. Сердечная недостаточность III функционального класса.

4. Специфический инфекционный (дифтерийный) миокардит тяжелой степени с нарушением сердечного ритма и проводимости по типу частой мономорфной желудочковой экстрасистолии и преходящей полной блокады левой ножки пучка Гиса. Сердечная недостаточность III функционального класса.

5. Системная красная волчанка, хроническое течение, III степень активности. Хронический аутоиммунный миокардит средней степени тяжести с нарушениями ритма по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, II функционального класса.

Обследование

· Верификация воспаления и фиброзирования в миокарде (эндомиокардиальная биопсия; томосцинтиграфия сердца с радиофармпрепаратами, тропными к воспалению; МРТ сердца с контрастированием; ультразвуковая денситометрия; ангиография коронарных артерий)

· Выявление ремоделирования и дисфункции сердца (эхокардиография – увеличение размеров сердца, систолическая и диастолическая дисфункции)

· Определение степени и стадии ХСН

· Выявление электрической нестабильности миокарда (электрокардиография – разнообразные нарушения ритма и проводимости)

· Доказательство активности иммуновоспалительного процесса и повреждения кардиомиоцитов (кардиоселективные ферменты и белки – КФК, ЛДГ, тропонин Т); маркеры воспаления (фибриноген, С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, адгезивные молекулы, интерлейкины 1В, 6, 8, 10, ФНО-α); иммунологические тесты (ЦИК, Ig M, G, A, кардиальный антиген, антитела к миокарду, РТМЛ)

· Выявление этиологических факторов (поиск возбудителей острых и хронических инфекций (вирусы, бактерии, спирохеты, простейшие и пр.) и антител к ним посредством культуральных методов, ПЦР, ИФА, НМФА и др.)

· Диагностика очагов хронической инфекции

Консультации специалистов по показаниям: ревматолог, аллерголог, иммунолог, микробиолог, инфекционист, патоморфолог и др.

В ходе обследования необходимо исключить острую ревматическую лихорадку, сепсис, инфекционные заболевания, туберкулез, системную красную волчанку и др.

Характеристика лечебных мероприятий

Лечебный режим. Режим является важнейшим методом лечения миокардитов. Соблюдение постельного режима оказывает благопри­ятное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. Известно, что физическая нагрузка в период вирусемии неблагоприятно влияет на состояние сердца, так как ведёт к распространению воспаления в миокарде. Длительность постельного режима определяется степенью тяжести миокардита. Продолжительность постельного режима при лёгкой степени заболевания колеблется от 3-х дней до нормализации или стабилизации ЭКГ в покое. При средней тя­жести миокардита постельный режим рекомендуется в течение 2 недель с последующим его расширением в течение 4 недель. Больные с тяжёлой степенью течения миокардита госпитализируются в отделение интен­сивной терапии. Назначается строгий постельный режим до ликвида­ции застойной сердечной недостаточности, затем рекомендуется рас­ширенный палатный режим на период 4 недель.

Лечебное питание. Больным рекомендуется стол № 10 или 10а (в зависимости от выраженности явлений сердечной недостаточности) с ограничением поваренной соли, жидкости и включением в рацион продуктов, богатых калием.

Схема лечения больных миокардитом*

СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП
Вид проводимой терапии	Препараты	Сроки назначения препарата

Этиологическая терапия	Цефтриаксон, в/м 2 г/сутки (5 сут) Неовир, в/м 2 мл через день (№ 5) Азитромицин, внутрь 500 мг/сутки (5 сут) Виферон, ректальные свечи 2 млн. ЕД/сут (5 сут)	1-5 сутки 1-10 сутки 6-11 сутки 1-10 сутки
Метаболическая терапия	Поляризующая смесь (глюкоза 5% 250 мл, панангин 20 мл) в/в (14 сут) Цитохром в/в 10 мг (14 сут) Рибоксин в/в 400 мг (14 сут)	1-14 сутки   1-14 сутки 1-14 сутки
Цитопротективная терапия	Неотон в/в 1 г/сутки (7 сут)	2-8 сутки
Противовоспали­тельная и антигистаминная терапия	Индометацин, внутрь 150 мг/сут (20 сут) Супрастин, внутрь 75 мг/сут (20 сут)	1-20 сутки 1-20 сутки
Торможение избыточного нейроэндокринного ответа	Каптоприл 25 мг/сут (14 сут), затем Эналаприл 2,5 мг/сут Анаприлин 30 мг/сут (14 сут), затем Метопролол 25 мг/сут Верошпирон 50 мг/сут	1-14 сутки 14-20 сутки 1-14 сутки 14-20 сутки 1-20 сутки
Витамины и электролиты	Аскорбиновая кислота 1,0 Токоферола ацетат 300 мг/сут Поливитамин 1 др./сут Аспаркам внутрь 3 таб./сут (20 сут)	1-20 сутки 1-20 сутки 1-20 сутки 1-20 сутки
Антиаритмичес­кая терапия	Выбор препарата зависит от вида нарушения ритма и проводимости	По показаниям
АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП
Противовоспали­тельная терапия	Делагил, внутрь 250 мг/сут	Весь период
Цитопротективная терапия	Милдронат, внутрь 500 мг/сутки	30-60 сутки
Метаболическая терапия	Рибоксин, внутрь 600 мг/сут	Весь период
Электролиты	Аспаркам. внутрь 2 таб./сут	Весь период
Антиагреганты	Аспирин внутрь 325 мг/сут	Весь период
Торможение избыточного нейроэндокринного ответа	Эналаприл 2,5 мг/сут Метопролол 25 мг/сут Верошпирон 50 мг/сут	Весь период Весь период 1-60 сутки
Витамины	Аскорбиновая кислота 1,0 Токоферола ацетат 300 мг/сут Поливитамины 1 др./сут	1-60 сутки Весь период Весь период
Антиаритмичес­кая терапия	Выбор препаратов зависит от вида наруше­ния ритма и проводимости	По показаниям

* - по М.В. Дерюгину (2004)

Требования к результатам лечениякупирование воспалительного процесса в миокарде, компенсация нарушенных функций сердечно-сосудистой системы