Немедикаментозное лечение

1.Физиолечение – ультразвук, электрофорез, магнитотерапия, УВЧ, СВЧ

2.Иглорефлексотерапия

3.Массаж грудной клетки

4.Гемосорбция, плазмоферез в тяжелых случаях

5.Дыхательная гимнастика

6.Длительная кислородотерапия в тяжёлых случаях

7.Лечебная бронхоскопия-промывание бронхов (при фатальной астме).

Таблица 4. Ступенчатый подход к долговременному контролю БА.

Степень тяжести	Ежедневная контролирующая медикаментозная терапия (базисная)	Выбор другой терапии*
Ступень I Интермиттирующая астма	Нет необходимости в ежедневной медикаментозной терапии
Ступень II Легкая персистирующая астма	Ингаляционные ГКС в малых дозах (<500 мкг беклометазона или эквивалентные дозы др. ГКС)	или антилейкотриеновые препараты
Ступень III Среднетя-желая персисти-рующая астма	Ингаляционные ГКС низкие дозы (200 - 500 мкг беклометазона – или эквивалентные дозы др. ГКС) + длительно действующие ингаляционные β2-агонисты или средние дозы ИГКС (500-1000 мкг) или высокие дозы ИГКС (1000 – 2000мкг)	Ингаляционные ГКС низкие дозы + теофиллины длительного действия; или + антилейкотриеновые препараты;
Ступень IV Тяжелая персисти-рующая астма	Ингаляционные ГКС средние или высокие дозы (>1000 мкг беклометазона или эквивалентные дозы др. ГКС) + длительно действующие ингаляционные В2-агонисты + ипратропиум (т.е.один или несколько препаратов, если это необходимо)	или + антилейкотриеновые препараты или + пролонгированные теофиллины
Ступень V Тяжелое обострение и жизнеугрожающая астма	+ ГКС внутрь + ИГКС + антииммуноглобулин Е + неотложная терапия (см. ниже)
На всех ступенях лечения при условии соблюдения ежедневного применения контролирующей медикаментозной терапии возможно использование короткодействующих В2-агонистов, но не более 4-5 раз в день - купирование приступа.
* выбор лечения определяется доступностью препаратов пациенту с учетом их стоимости

Совместноеприменение ингаляций β2-агонистов и сернокислой магнезии - 2 мл через небулайзер у пациентов при обострении тяжелой и среднетяжелойбронхиальной астмы улучшает легочную функцию.

При обострении астмы в ряде крупных исследований показана высокая эффективность применения ингаляционных ГКС, а именно флутикозон по 500 мкг каждые 15 - 20 мин или будесонид по 400 – 800 мкг каждые 20 - 30 мин в течение первых 90 мин лечения или более длительно (до 3 часов) через небулайзер или спейсер.

Более выраженный бронходилятационный эффект достигается от сочетанного применения высоких доз ингаляционных ГКС и β2 – агонистов короткого действия (сальбутамол), каждые 10 – 30 мин в течение 90 – 120 мин также через небулайзер.

Эффект бронходилятации от применения высоких доз ингаляционных ГКС (2,5 мг будесонида) эквивалентен 2мг/кг преднизолона в день.

При совместном применении ингаляционных ГКС и преднизолона орально отмечается усиление бронходилятации.

Важное место в лечении БА отводится купированию обострения заболевания. Лечение следует начинать как можно раньше (основной принцип – «ступень вверх», т.е. увеличение доз и количества препаратов, применение небулайзер терапии, неотложная терапия при тяжелом и жизнеугрожающем обострении).

Причины обострения

§ ОРВИ

§ приём НПВС, анальгетиков, аспирина

§ приём β2-блокаторов, ингибиторов АПФ

§ вдыхание табачного дыма и др. поллютантов (диоксиды серы, азота; озон)

§ воздействие аллергенов

§ воздействие эмоциональных стрессов

§ гастроэзофагеальный рефлюкс

§ отсутствие адекватной терапии БА

Лечение тяжелого и жизнеугрожающего обострения.

Начальная терапия

Состоит в назначении В2-агонистов короткого действия, системных ГКС, оксигенотерапии:

1. Сальбутамол 5-10 мг каждые 10 - 30 мин. в течение 90 – 120 мин через спейсер или небулайзер.

2. Оксигенотерапия, если сатурация О2 меньше или равна 90%, при помощи носовых катетеров, маски Вентури с потоком 40-60%.

3. Системные кортикостероиды (внутрь 40-50 мг преднизолона или в/в 90-120 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона), если:

- нет немедленного ответа на лечение;

- больной недавно (до 6 месяцев) принимал стероиды внутрь;

- тяжелый приступ;

- в качестве альтернативы - назначение ИГКС через небулайзер – флутикозон или будесонид в дозах 500 мкг каждые 15 – 20 мин в течение 90 – 120 мин, или суспензия пульмикорта по 2 мг 2 раза за сутки.

Контроль через 1 час: физическое состояние, ПСВ, SaO2, параметры гемодинамики, другие необходимые тесты.

Таблица 5. Оценка тяжести состояния больного.

Среднетяжелый приступ	Тяжелый приступ
ПСВ 60-80% от должного значения или лучшего индивидуального значения.	ПСВ менее 60% от должного значения или лучшего индивидуального значения.
Умеренная выраженность симптомов	Резкая выраженность симптомов, положение ортопноэ.

Таблица 6. Лечебная тактика при обострении БА.

Среднетяжелый приступ

Тяжелый приступ

- Ингаляционные β2 –агонисты короткого действия каждый час через небулайзер - Оральные ГКС (преднизолон 40 – 50 мг.) Возможно ИГКС через небулайзер - флутикозон или будесонид в дозах 500 мкг, суспензия пульмикорт 2-4 мг Кислородотерапия

- Ингаляционные β2 –агонисты короткого действия каждый час через небулайзер в сочетании: -ингаляционные холинолитики - ипратропиум бромид по 0,5 мг, или комбинированный препарат беродуал по 20 капель через небулайзер - Системные ГКС 60-80 мг внутрь - Оксигенотерапия - Сернокислая магнезия в/в 2гр.(25% -10,0) или ингаляция через небулайзер 2,0

Контроль через 1 - 2 часа:

Хороший ответ

-купирование приступа, симптомы практически отсутствуют

-ПСВ >70 %

-Сатурация >90%

-Ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов

– контроль каждые 1 – 3 часа

Тактика:

-продолжить лечение короткодействующими β2-агонистами не более 3-4 раз в сутки в сочетании с ингаляционными КС (или оральными),

-мониторинг симптомов;

-обучение пациента.

Критерии для перевода на амбулаторное лечение: