Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
• Дети с ожогом I степени(до 10%) в госпитализации не нуждаются и после оказания помощи направляются на амбулаторное лечение. По статистике более 10% таких пациентов госпитализируется в ожоговое, хирургическое отделения или в отделение краткосрочного пребывания для наблюдения в течение суток.
• При ожогах II-IIIA степени(до 10%) под общим обезболиванием вскрывают пузыри с серозным содержимым и накладывают повязку с сульфадиазином серебра, назначают обильное питье и обезболивание. Если у пациента отмечается повторная рвота, а оральная регидратация невозможна, катетеризируют периферическую вену и проводят инфузионную терапию. Ребенка направляют в ожоговое отделение (хирургическое).
• При ожогах IIIB-IV степени(до 10%), подлежащих оперативному лечению, накладывают влажно-высыхающую повязку с нитрофуралом (фурацилином♠) с добавлением антибиотика широкого спектра действия. Ребенка направляют в ожоговое отделение для подготовки к раннему оперативному лечению.
• Детей с ожогами 10% и более II, IIIA-B и IV степенигоспитализируют в реанимационное отделение для проведения противошоковой терапии.
Лечебные мероприятия в период ожогового шока
• Инфузионная терапия(ориентировочный расчет).
✧ Объем:рассчитывают по формуле Уоллеса.
- 1-е сутки:
2-3 мл x масса тела χ площадь ожога (потери с ожоговой поверхности) + ФП,
где ФП - физиологическая потребность, которая различается в зависимости от возраста.
Темп введения: половину объема вводят в первые 8 ч и далее в зависимости от почасового диуреза (не менее 1 мл/кг массы тела).
- 2-е сутки:
1 мл x масса тела χ площадь ожога + ФП.
- 3-и сутки:
ФП + ПП,
где ПП - патологические потери (гипертермия, парез кишечника и др.). ✧ Состав.
- Кристаллоиды - раствор Рингера* у детей старше 1 года, глюкозо-солевой раствор
[5% раствор декстрозы (глюкозы♠) с 0,33% раствором натрия хлорида] у детей младше 1 года - в 1-е сутки.
- Глюкозо-солевой раствор во всех возрастных группах - на 2-е сутки.
- Коллоиды добавляют из расчета 120150 мл на 1 л кристаллоидов в виде 10% альбумина или свежезамороженной плазмы - в 1-2-е сут. Общий объем может достигать в 1-е сутки 15-17 л у взрослых пациентов. При наличии миоглобинурии (электротравма) темп диуреза должен быть увеличен, вводят бикарбонат натрия для подщелачивания мочи (рН мочи ≥5,6).
• Мониторинг: измерение АД и ЦВД прямым методом (желательно), Sat, почасовой диурез не менее 1 мл/(кгхч), КОС, биохимические исследования (белок, электролиты, мочевина креатинин, глюкоза), гематокрит, удельный вес мочи.
• При ожогах лица, шеи (при подозрении на ожог дыхательных путей), общей площади поражения более 50%, отравлении угарным газом производят интубацию трахеи и при необходимости
ИВЛ.
• Согревание пострадавшего.
• Профилактика стрессовых язв заключается в раннем (конец 1-х суток) начале энтерального питания. Если начать раннее питание не удается, назначают антациды и Н2-блокаторы под контролем рН желудочного сока.
• Антибиотикотерапия (пенициллины, цефало-спорины I поколения) для профилактики ожоговой скарлатины.
Возможные причины неэффективности инфу-зионной терапии:
• недооценка тяжести ожога и, как следствие, недостаточный темп инфузионной терапии;
• поражение органов дыхания;
• позднее начало инфузионной терапии;
• наличие сопутствующей травмы;
• предшествующее обезвоживание;
• быстрое развитие паралитической кишечной непроходимости.
Диагностические признаки поражения дыхательных путей:
• ожог получен в закрытом помещении (предрасполагающий фактор);
• ожоги лица, шеи;
• черная мокрота (патогномоничный признак);
• осиплость голоса, лающий кашель, удушье;
• данные фибробронхоскопии;
• газы артериальной крови (рО2FiO2), параметры вентиляции.
Рентгенография грудной клетки, выполненная в первые 24 ч после ожога, как правило, неинформативна.
Список литературы
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Т. I. - СПб.: Хардфорд, 1996. - 148 с.
2. Барышев Б.А. Кровезаменители: Справочник для врачей. - СПб.: Человек, 2001.
3. Иоффе М.Я. Оптимизация предоперационной подготовки у детей, которым предстоит срочное хирургическое вмешательство: Учебное пособие. - СПб., 2007.
4. Макуэй-Джонс К., Молинеукс Э., Филипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей. - М.: МЕДпресс-информ,
2009. - 208 с.
5. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия. - М.: Бином,
2005.
6. Роджерс М.Д., Хелфаер М.Д. Руководство по педиатрии. - СПб.: Питер, 1999. - 1017 с.
7. Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 408 с.
Тепловой и солнечный удар
Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов
В настоящее время, согласно классификации ВОЗ, выделяют девять нозологических форм тепловых поражений; наиболее опасные из них:
• тепловой удар;
• тепловой коллапс;
• тепловые судороги;
• солнечный удар.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
У детей тепловые поражения наиболее часто возникают при перегревании в результате длительного пребывания на солнце или в условиях высокой температуры окружающей среды (закрытые квартиры, салоны автомобилей и др.).
В основе патогенеза теплового и солнечного удара - накопление избытка тепла в организме пострадавшего в результате нарушения теплообмена. Следует отметить, что при тепловом ударе отмечается общее перегревание организма ребенка, а при солнечном - только перегрев головы.
В основе декомпенсации жизненно важных функций лежит блокирование ферментов окислительного фосфорилирования, что и является основой тканевой гипоксии. В первую очередь отмечается поражение ЦНС, по мере прогрессирования присоединяются депрессия дыхания и гемодинамические нарушения.
Летальный исход наступает при повышении температуры тела до 42-43 °С.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее раннее проявление теплового поражения как у детей, так и у взрослых - мышечные спазмы.Чаще всего они возникают у детей старше 1 года и характеризуются болезненными сокращениями мышц конечностей. Температура тела при этом обычно нормальная, жажды нет. В основе патогенеза мышечных спазмов лежит дефицит натрия хлорида на фоне повышенного потоотделения и употребления пресной воды.
Следующая стадия теплового поражения - ирри-тативно-сопорозная,характеризующаяся психомоторным возбуждением, сильной головной болью, тошнотой, рвотой. Потоотделение, как правило, сохранено, температура тела нормальная или умеренно повышена. В дальнейшем возбуждение сменяется сопором.
Наиболее опасная форма теплового поражения - тепловой удар(крайняя степень перегревания), основные клинические проявления которого - утрата сознания и прекращение потоотделения.
Выделяют три формы теплового удара.
• Асфиксическая- выраженное угнетение дыхания и депрессия гемодинамики. Кожа резко бледная, горячая, сухая, периферический цианоз. Дыхание частое, поверхностное, могут отмечаться патологические типы дыхания. Выраженная тахикардия, артериальная гипо-тензия. На фоне нарастания неврологических нарушений при отсутствии лечения возникают апноэ и асистолия.
• Паралитическая- угнетение сознания, многократные приступы судорог (каждые 3-5 мин).
• Психопатическая- качественные расстройства сознания (бред, галлюцинации), которые нередко возникают спустя 5-6 ч после теплового воздействия.