Переломы проксимального отдела плечевой кости.

Переломы проксимального отдела плечевой кости разделяют на внутри- и внесуставные. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным – хирургической шейки и бугорков. Последние среди переломов проксимального отдела плеча составляют 32%. Нарушение целостности кости в области хирургической шейки чаще возникает в результате непрямого воздействия при падении пострадавшего на отведенную или приведенную в плечевом суставе руку. Соответственно, выделяют абдукционные, аддукционные и вколоченные переломы. Определить при клиническом осмотре тип перелома хирургической шейки крайне трудно из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и мышц в этой анатомической области. Резкое ограничение движений, болезненность при пальпации в области плечевого сустава, а также появление болевых ощущений в области перелома в момент нагрузки по оси плечевой кости, крепитация костных отломков – все эти симптомы позволяют заподозрить перелом проксимального отдела плеча. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологически. Рентгенологическое исследование должно быть обязательно проведено в двух проекциях - прямой и боковой (аксиальной, эполетной или трансторакальной) проекциях, что позволит полностью выявить все виды смещения отломков. По рентгенограмме мы можем четко определить тип перелома и разработать рациональную программу лечения.

При абдукционном и аддукционном переломах между отломками формируется углообразная деформация. В первом случае угол между отломками открыт кнаружи, а вершина угла направлена кнутри. Для второго типа повреждения характерна противоположная деформация - угол открыт кнутри, вершина направлена кнаружи. При отсутствии углового смещения диагноз устанавливается по направлению смещения периферического отломка: при абдукционных переломах – периферический отломок смещается в медиальную сторону, а при аддукционном – в латеральную.

При вколоченных переломах, когда рука пострадавшего находится в нейтральном положении при падении, смещения между отломками не наблюдается. Вколоченный перелом хирургической шейки наиболее труден для диагностики, так как при осмотре может отсутствовать ряд симптомов нарушения целостности кости – патологическая подвижность и крепитация отломков, в меньшей степени ограничена функция конечности; на рентгенограмме, выполненной сразу после повреждения, не всегда удается четко определить линию перелома.

У детей в области хирургической шейки плеча наблюдают­ся эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко плоскость повреждения переходит на метафиз и возникает остеоэпифизеолиз.

После установления клинико-рентгенологического диагноза необходимо определить наиболее приемлемый метод лечения.

Переломы без смещения и вколоченные переломы лечат фиксационным методом путем иммобилизации гипсовой повязкой Дезо у пациентов до 60 лет или косыночной повязкой (фиксатор плечевого и локтевого суставов) у пациентов старше 60 лет.

Основной методикой при смещении отломков является закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой по Волковичу (гипсовая шина, захватывающая здоровое надплечье, плечевой, локтевой и кистевой суставы) или торакобрахиальной гипсовой повязкой в положе­нии отведения под углом 60° (циркулярная, захватывающая поврежденную конечность и соединенная с корсетом, фиксирующим грудную клетку.

Основные принципы репозиции –– подведение периферического отломка под центральный: выполнение репозиции обратно механизму травмы и смещению отломков.

Сопоставление костных фрагментов при абдукционном переломевозможно только после приведения конечности, аддукционном – отведения. После устранения смещения конечность фиксируется в повязке Дезо или торакобрахиальной гипсовой повязкой в положе­нии отведения под углом 60°. Основная цель придания определенного положения конечности в гипсовой повязке – предотвращение вторичного смещения отломков. Иммобилизация при вколоченных переломах проводится в положении, сходном с абдукционными переломами. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6 недель, из которых последние две недели гипсовая повязка должна быть съемной для проведения восстановительного лечения. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 недель.

При невозможности вправить отломки или при многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных переломах проводится лечение методом скелетного вытяжения, а при отсутствии положительного эффекта выставляются показания к оперативному лечению. Для фиксации отломков во время операции используют спицы, проволочную петлю со спицами по Веберу и Т-образные пластины.

Переломы диафиза плеча.

Среди всех переломов плечевой кости пе­реломы диафиза встречаются реже других (20%). К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелков. В подавляющем большинстве случаев диафизарные переломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вы­тянутой руки или локоть. В отдельных случаях наблюдается и прямая травма. Поперечные и оскольчатые переломы чаще происходят при тяже­лой травме, косые и винтообразные - при непрямой. В детском возра­сте, кроме полных переломов, возможны поднадкостничные переломы без смещения или с угловым смещением. Данные повреждения в зависимости от наличия повреждения кожных покровов бывают открытые и закрытые; характера линии излома – поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые. Выделяют также типы переломов диафиза, в зависимости от уровня: верхней, средней и нижней трети.

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча центральный отломок находится в положении бокового отведения благодаря тяге главным образом надостной мышцы. Периферический отломок тягой большой грудной и широкой мышцы спины смещается кнутри. При переломах в средней трети, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении при­ведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовид­ной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи. При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы цен­тральный отломок под действием этой мышцы вновь занимает положение бокового отведения (кнаружи), а периферический подтянут кверху (дву­главая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется угол, открытый кнутри.

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представля­ет трудностей: деформация, отечность, патологическая подвижность, крепитация, укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и осевой нагрузке, отсутствие активных движений и вынужденное положение конечности. Окончательный клинико-рентгенологический диагноз перелома диафиза плечевой кости позволяет четко определить показания к выбору метода лечения. Рентгенография в двух проек­циях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При пе­реломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. Благодаря тому, что лучевой нерв близко прилегает к плечевой кости, его повре­ждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен (чаще), частично или полностью разорван (реже). Если возможно актив­ное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается ред­ко. Об их состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чув­ствительности.

При удовлетворительном стоянии отломков предпочтение отдается фиксационному методу - гипсовая шина по Волковичу или торакобрахиальной гипсовой повязкой в положе­нии отведения под углом 60° на срок 1,5-2 месяца. Для иммобилизации при данном типе переломов у грудных детей используется методика Кефера, фиксация поврежденной ручки к туловищу на 7-10 дней.

При наличии смещения показана одномоментная репозиция, репозиция в повязке-гильзе или скелетное вытяжение путем тракции по оси плеча и установления пери­ферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). При репозиции отломков методом скелетного вытяжения спица прово­дится через локтевой отросток, плечо устанавливается вертикально при положении больного на спине. Продолжительность вытяжения - 3-4 недели. Затем накладывается съемная гипсовая шина на 4 недели и проводится восстанови­тельное лечение. Общий срок иммобилизации 2 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 меся­ца.

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного и при осложненных переломах.

Среди показаний к оперативному методу выделяют:

· открытые переломы;

· переломы, осложненные повреждением сосудов и нервов;

· угроза повреждения сосудов и нервов в процессе закрытой репозиции;

· интерпозиция мягких тканей;

· отсутствие эффекта от консервативных методов лечения.

Относительным показанием к операции при переломах диафиза плеча могу служить поперечные переломы, так как при этих переломах отмечается выраженная нестабильность отломков в гипсовой повязке и на скелетном вытяжении. Для остеосинтеза в качестве фиксатора могут применяться винты, интрамедуллярные стержни, пластины, стержневые и спицевые (Илизарова) аппараты внешней фиксации. После операции ко­нечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой в положе­нии отведения под углом 60° сроком на 1,5-2 месяца.