IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ. Какие пациенты имеют риск ВЧГ ?
Какие пациенты имеют риск ВЧГ ?
Корреляция между ВЧГ и неблагоприятным исходом была показана в нескольких исследованиях (2, 17, 18, 22, 25). Пациенты с ЧМТ в коме (GCS < 9) представляют группу с наиболее высоким риском внутричерепной гипертензии (18, 26). Данные КТ исследования при поступлении являются вариабельными предикторами ВЧГ у пациентов с тяжелой ЧМТ, что было показано в следующих исследованиях:
В 1982, Narayan с соавторами сообщали о проспективном изучении серии пациентов с тяжелой ЧМТ и обнаружили, что у пациентов с ЧМТ, находящихся в коме и имеющих изменения по данным КТ исследования при поступлении, риск гипертензии составлял 53 – 63% (26). Однако при отсутствии изменений по данным КТ при поступлении, частота выявления ВЧГ была относительно низкой (13%). Однако при отсутствии изменении на КТ, если пациент имел по крайней мере два из следующих дополнительных признаков (возраст старше 40 лет, односторонний или двусторонний двигательный дефицит, систолическое давление менее 90 мм рт ст), риск внутричерепной гипертензии был таким же, как и у пациентов с изменениями на КТ.
В других исследованиях у пациентов с отсутствием существенных изменений по КТ также отмечалась относительно низкая частота выявления внутричерепной гипертензии. В 1986 году Lobato с соавторами изучили 46 пациентов с тяжелой ЧМТ, по данным КТ исследования у которых не было обнаружено никаких изменений в течение 1 – 7 суток после травмы (16). Они сообщают, «существенного повышения ВЧД у этих пациентов не отмечалось и это свидетельствует о том, что использование мониторинга ВЧД можно ограничить у пациентов без изменений по данным КТ исследования». Однако, поскольку у трети пациентов с нормальными КТ снимками при поступлении развились новые изменения в течение нескольких дней после поступления, авторы рекомендовали стратегию повторного сканирования. В 1990 году в проспективном многоцентровом исследовании, выполненном среди 753 пациентов с тяжелой ЧМТ, Eisenberg с соавторами обнаружили, что если пациенты не имели при поступлении изменений на КТ, включая наличие патологического внутричерепного объема, смещения средней линии или изменения цистерн, имели риск развития ВЧГ 10 – 15% (9).
В 1998 году Poca с соавторами сопоставили показатели по классификации Marshall данных КТ-исследования при поступлении и частоту развития ВЧГ и обнаружили, что у трех из 94 пациентов имелось диффузное повреждение I типа (отсутствие видимых изменений по КТ) (29). У этих пациентов отмечался уровень ВЧД менее 20 мм рт ст, однако у одного пациента в дальнейшем отмечалось изменение картины КТ до диффузного изменения II типа. Это свидетельствует о том, что у одного из трех пациентов с тяжелой ЧМТ имевших нормальные снимки КТ при поступлении, в дальнейшем развились новые внутричерепные нарушения.
В 2004 году Miller с соавторами выполнили ретроспективный обзор 82 пациентов с тяжелой ЧМТ без наличия патологического внутричерепного объема (23). Они не обнаружили корреляции таких характеристик по данным КТ исследования, как смещение срединной линии, изменение базальных цистерн, боковых желудочков, сглаженности щелей и контрастности серого и белого вещества с начальными показателями уровня ВЧД, хотя отмечалась корреляция с более поздними значениями ВЧД.
Lee с соавторами (1998) исследовали взаимосвязь изолированного диффузного аксонального повреждения (ДАП) с ВЧГ у 36 из 660 пациентов с тяжелой ЧМТ (15). Пациентам проводилась умеренная гипервентиляция и максимальные ежечасные значения ВЧД в 90% случаев не превышали 20 мм рт ст. У десяти пациентов в течение всего периода времени показатели ВЧД не превышали 20 мм рт ст, а у оставшихся отмечались значения более 20 мм рт ст, в том числе, у четырех пациентов отмечались значения более 40 мм рт ст (что было ассоциировано с повышением температуры). Четверо пациентов в этом исследовании умерли и исход при выписке коррелировал с тяжестью ДАП.
Суммируя вышесказанное, необходимо отметить, что у пациентов с тяжелой ЧМТ при отсутствии изменении на КТ на этапе поступления и в последующем, риск внутричерепной гипертензии существенно снижен. Наличие изменений по данным КТ исследования – это вариабельный предиктор внутричерепной гипертензии, за исключением случаев, когда по данным КТ выявляется тяжелая внутричерепная патология.
Полезны ли данные мониторинга ВЧД ?
Данные ВЧД могут использоваться для прогнозирования исхода и выявления прогрессирования внутричерепной патологии, вычисления и контроля ЦПД, позволяют проводить терапевтический дренаж цереброспинальной жидкости с мониторингом ВЧД в желудочках и ограничивать терапию при потенциально опасном снижении ВЧД. Уровень ВЧД – это значимый предиктор исхода при ЧМТ и на основании этих данных рекомендуются пороговые значения для терапии (18,20,22,25) (см. главу Пороговые значения ВЧД).
Мониторинг ВЧД может быть первым индикатором прогрессирования внутричерепной патологии и объемного процесса, требующего хирургического вмешательства. Servadei с соавторами (2002) изучили 110 пациентов последовательной выборки с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, среди которых были 31 пациент с тяжелой ЧМТ, которым проводился мониторинг ВЧД (34). Мониторинг ВЧД был первым индикатором прогрессирования внутричерепной патологии у 20% пациентов с тяжелой ЧМТ и четверым из пяти этих пациентов потребовалось хирургическое вмешательство.
Контроль ЦПД не может осуществляться без измерения ВЧД и СрАД. Уровни ЦПД используются для терапевтического вмешательства, которое может быть направлено как на коррекцию СрАД, так и на коррекцию ВЧД (см. главу ЦПД).
Профилактическая коррекция ВЧД без мониторинга ВЧД небезопасна. Длительная гипервентиляция ухудшает прогноз и значительно ухудшает церебральный кровоток, по данным мониторинга яремной венозной сатурации (11, 35). Профилактическое использование мышечных релаксантов повышает риск развития пневмонии и увеличивает длительность пребывания в ОРИТ (13). Использование барбитуратов может быть связано со значительным риском гипотензии и профилактическое их назначение не рекомендуется (30). Эффект маннитола на ВЧД, может быть непостоянным как по выраженности, так и по продолжительности снижения ВЧД (19, 21).
Суммируя вышесказанное, данные ВЧД могут быть полезными для прогноза и контроля терапии.
Улучшает ли показатели исхода мониторинг ВЧД ?
Маловероятно, что может быть когда-либо быть выполненным рандомизированное исследование по сравнению пациентов с мониторингом ВЧД, которым проводилась или не проводилась коррекция уровней ВЧД. Точно также маловероятно исследование, в котором бы сравнивались коррекция и отсутствие коррекции системной гипотензии. Как гипотензия, так и повышенное ВЧД являются основными причинами смерти при тяжелой ЧМТ и должны корригироваться даже если они только подозреваются, независимо от того, мониторируется ВЧД или АД или нет. Остается вопрос, отражает ли внутричерепная гипертензия необратимую прогрессирующую патологию произошедшую во время травмы ? Частично на этот вопрос можно ответить, изучая исходы тех пациентов, которые отвечали на терапию по снижению ВЧД.
Eisenberg с соавторами (1988) опубликовали многоцентровое исследование по использованию пентобарбитала для терапии у пациентов с повышением ВЧД, рефрактерным к любой другой терапии (8). В их исследовании пациенты, у которых ВЧД удавалось контролировать имели значительно лучший исход, чем те, у которых ВЧД не поддавалось контролю.
Saul и Ducker (32) проспективно изучили 127 пациентов с тяжелой ЧМТ, которые получали маннитол и люмбальное дренирование для достижения ВЧД 20 – 25 мм рт ст и сравнивались с пациентами схожей группы из 106 пациентов, которым проводилась терапия для контроля ВЧД до более низкого уровня в 15 мм рт ст. Они обнаружили значимое снижение летальности в группе контроля ВЧД на более низком уровне.
Howells с соавторами обнаружили, что пациенты, отвечающие на терапию по коррекции ЦПД, которая включала мониторинг ВЧД, имели значительно лучшие показатели исхода (12). Они исследовали 64 пациентов, которых вели в соответствии с протоколом контроля ЦПД (ЦПД > 70 и ВЧД < 35 мм рт ст). Пациенты с ненарушенной ауторегуляцией давления, которые отвечали на терапию, в рамках ЦПД-ориентированного протокола, снижением ВЧД, имели значительно лучшие показатели исхода, по сравнению с пациентами, которые отвечали на терапию повышением ВЧД (пассивная ауторегуляция давления). Возможно, пациенты с ненарушенной ауторегуляцией давления могут переносить высокие показатели ВЧД и низкие значения ЦПД без каких-либо изменений показателей исхода, но для подтверждения этой позиции, необходимо выделить в исследовании группу «невмешательства».
Декомпрессивная краниектомия при ВЧГ ассоциируется с лучшими исходами у тех пациентов, которые имеют снижение ЦПД. Aarabi с соавторами изучили 50 пациентов последовательной выборки с тяжелой ЧМТ, 40 из которых имели не поддающуюся контролю ВЧГ и подверглись декомпрессивной краниектомии, приведшей к значительному снижению ВЧД, в среднем с 24 до 14 мм рт ст. В группе выживших к 30-му дню в основной группе (n = 39) хорошие показатели исхода (Шкала Исходов Глазго [GOS] 4 или 5) наблюдались в 51,3% случаев. Схожие результаты сообщались Timofeev с соавторами у 49 пациентов с тяжелой ЧМТ с ВЧГ, которым была выполнена декомпрессивная краниектомия (36).
Оказывает ли мониторинг ВЧД сам по себе влияние на показатели исхода ? Cremer с соавторами опубликовали результаты ретроспективного анализа пациентов с тяжелой ЧМТ, которых вели в двух различных центрах травмы, в которых различалась практика использования мониторинга ВЧД (7). В одном из центров было включено в исследование 122 пациента, у которых не использовался мониторинг ВЧД, но использовалась терапия для снижения ВЧД (82% пациентов получали седацию и мышечные релаксанты, 25% получали маннитол, 22% проводилась гипервентиляция и 2% вентрикулярное дренирование). Эти пациенты сравнивались с 211 больными другого центра, у которых использовался мониторинг ВЧД у 67% пациентов с тяжелой ЧМТ и получали более интенсивное лечение по поводу ВЧГ, за исключением гипервентиляции и вентрикулярного дренирования, которые в равной степени использовались в обоих центрах. Между центрами не было выявлено различий в смертности или показателям исходов по GOS к 12 месяцам. Однако различия между группами делают полученные результаты малоинформативными. Пациенты в группе мониторинга ВЧД имели гипотензию при поступлении в два раза чаще, по сравнению с пациентами без мониторинга ВЧД, среди которых также отмечалось значительной количество пациентов, поступивших из других госпиталей.
Протоколы ведения пациентов с включением мониторинга ВЧД и других продвинутых технологий демонстрировали улучшение показателей исхода, по сравнению с более ранними периодами без использования таких протоколов (27,10,28). Кроме того сообщается, что частота использования мониторинга ВЧД в центрах травмы ассоциируется с улучшением показателей исхода (3,14).
Суммируя вышесказанное, пациенты, которые не имеют внутричерепной гипертензии или отвечают на терапию, по снижению ВЧД, имеют более низкий уровень смертности по сравнению с теми, у кого внутричерепная гипертензия не поддается мерам контроля. Не существует данных, позволяющих сравнить ВЧГ без активного вмешательства и ВЧГ, по поводу которой назначалась терапия и мало данных по исходам пациентов, которые отвечают на терапию для снижения ВЧД (30).