IX. Дифференциальная диагностика

Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, целый ряд заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с симптоматикой, наблюдаемой у курируемого больного.В связи с этим возникает необходимость исключить эти заболевания.

Для проведения дифференциального диагноза

• выбирается ведущий клинический синдром, или наиболее яркие симптомы,выявленные у курируемого больного, затем перечисляются заболевания, при которых они также могут иметь место (заболевания, имеющие сходную клиническую картину).
• Дифференциальную диагностику с каждым из перечисленных заболеваний начинают с указания общих симптомов, обнаруженных у данного больного, характерных для обоих (или группы) заболеваний, что логически обосновывает необходимость дифференцирования.
• Проводится рассмотрение перечисленных заболеваний, начиная с наиболее вероятных, у данного больного, с учетом этиологии, патогенеза, клиники, дополнительных исследований.
• Затем необходимо противопоставить симптоматику, рассматриваемого заболевания, клиническим проявлениям, имеющим место у курируемого больного, обращая особое внимание на отсутствие части важных симптомов, характерных для сходного заболевания или наличие данных, исключающих рассматриваемый диагноз, в результате чего возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.

Аналогичным образом рассматривают все перечисленные вначале варианты. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.

Проведение дифференциального диагноза предполагает обязательное твердое знание куратором всех признаков заболевания, имеющегося у данного больного (включая и данные дополнительных исследований), и всех проявлений тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика.

В ряде случает удобно сравнивать симптомы, характерные для тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз, с симптоматикой, обнаруженной у нашего больного, располагая основные критерии в таблице (см. табл.).

Например:

Таблица

Признак	Характерно для СД 1-ого типа	Характерно для СД 2-ого типа	Выявлено у данного больного
Возраст начала заболевания	До 30 лет	После 40 лет	62 года
Начало заболевания	Острое	постепенное	Постепенное, бессимптомное.
ИМТ до начала заболевания	Чаще ≤25	В 80% случаев ≥25
Изменения массы тела в начале заболевания	Значительное снижение	повышение	Прибавил 8 кг за 1ый год болезни
Способ компенсации	Диета, инсулинотерапия	Диета, таблетированные сахароснижающие препараты, реже инсулинотерапия (через несколько лет после начала заболевания).	Диета в течение первого года, затем – манинил в течение 7 лет .
Склонность к кетоацидозу и т. д.	Высокая, сначала болезни, может быть при первом обращении.	Низкая, возможен только при длительном течении диабета.	Не было.
Время появления осложнений	Через 5 -10 и более лет после постановки диагноза.	Возможны к моменту выявления диабета.	Заболевание выявлено при обращении по поводу фурункула (2-ой раз за полгода)

В некоторых случаях проведение дифференциальной диагностики не дает возможности исключить каждое из рассматриваемых заболеваний, что может привести врача к выводу о наличии какого либо из них в качестве сопутствующего или фонового или, даже, о заключительном клиническом диагнозе, не совпадающем с предварительным. В ряде случаев может возникнуть необходимость в дообследовании больного.

X. Заключительный (окончательный) клинический диагноз. Обоснование диагноза

Как правило, окончательный диагноз должен быть установлен в день получения данных дополнительных исследований, позволяющих вынести определенное суждение о заболевании. Он включает: 1) основное заболевание, 2) осложнения основного заболевания, 3) сопутствующие заболевания и их осложнения

Он формулируется на основании данных основного обследования, анализ которых был проведен при постановке предварительного диагноза (можно сослаться на его обоснование), данных дополнительного обследования, подтверждающих и дополняющих предварительный диагноз (перечислить те из них, которые имеют диагностическое значение) и исключения заболеваний, имеющих сходную симптоматику.

XI. Эпикриз

Эпикриз - в переводе с греческого - конечное суждение относительно данного случая заболевания, помещенное в конце истории болезни.

Пишется при выписке больного или в последний день курации. В нем указываются фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания. Указываются даты поступления и выписки. Очень кратко описываются: жалобы, динамика развития заболевания, до последней госпитализации и во время пребывания больного в стационаре, результаты диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний). Кратко проводится подтверждение клинического диагноза, основного и сопутствующих заболеваний, осложнений. Отмечаются особенности течения заболевания у больного.

Лечение, проведенное во время курации, его длительность, количество медикаментов, пути их введения, их влияние на течение болезни. Результаты лечения.

Прогноз - предсказание о вероятном развитии, течении и исходе болезни, о влиянии ее на трудоспособность и жизнь больного.

Прогноз в зависимости от используемых способов лечения.

· в отношении жизни, ИМТ до начала заболевания

· возможности выздоровления,

· трудоспособности (сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д).,

Указывается процент летальных исходов, осложнений в том и другом случае, возможность рецидивов при данном заболевании согласно литературным данным.

Советы больному при выписке по режиму труда, физической активности, питанию, быту, способам самоконтроля, регулярности обращений к врачу, мероприятиям по предупреждению прогрессирования болезни и ее осложнений, при необходимости - рекомендации о смене профессии или переводе на более облегченную работу, о прохождении МСЭК, о желательности санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов).

Использованная литература

Перечисляется использованная при работе над историей болезни литература с указанием фамилии и инициалов автора, названия работы, журнала, его номера, года издания, количества страниц.

Дата окончания курации Подпись куратора