Специальное гинекологическое исследование
Осмотр: рост волос по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно.
Осмотр в зеркалах: влагалище без особенностей. Шейка матки не изменена, зев закрыт. Выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.
Бимануальное вагинальное исследование: стенки влагалища растяжимы, инфильтрация и рубцы отсутствуют. Шейка матки цилиндрической формы, нормального размера. Матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа.
Придатки: область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.
Промежность без особенностей.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
-жалоб на ноющую боль в нижних отделах живота, которая сменяется периодами схваткообразной боли и кратковременными периодами благополучия, мажущие выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.
-анамнеза заболевания : 19 января появились боли внизу живота. Интенсивность боли постепенно нарастала, появились мажущие выделения бурого цвета из половых путей. Больная 20 января обратилась в поликлинику №10, откуда гинекологом была направлена в ургентном порядке в стационар с диагнозом нарушенная внематочная беременность справа.
-данных специального гинекологического исследования:
А) Осмотр в зеркалах: выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.
Б) Бимануальное вагинальное исследование: матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа. Область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.
Можно выставить предварительный диагноз – нарушенная внематочная беременность справа.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови на сахар
4 биохимический анализ крови
5. коагулограмма
6. определение группы крови и резус-принадлежности
7. анализ крови на реакцию Вассермана
8. анализ кала на я/г
9. УЗИ ОМТ
10. пункция брюшной полости через задний свод влагалища
11. диагностическое выскабливание полости матки
Данные дополнительных методов обследования:
1. клинический анализ крови 20.01.10
Эритроциты 4.19* 10
Гемоглобин 118 г/л
ЦП 0.86
Лейкоциты 10.3*10
Эозинофилы 2%
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 73%
Лимфоциты 14%
Моноциты 6%
Тромбоциты 248*10
СОЭ 6 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
2. анализ крови на сахар 21.01.10
Глюкоза 4.0 ммоль/л
Заключение: в пределах нормы
3. клинический анализ мочи 21.01.10
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность 1015
Белок, сахар – отрицательно
Эритроциты 1-2 в п/з
Лейкоциты 2-4 в п/з
Заключение: в пределах нормы
4. коагулограмма 20.01.10
Протромбиновый индекс – 90 %
Время рекальцификации – 72 “
Толерантность плазмы к гепарину – 12 ‘
Фибриноген – 3.6 г/л
Фибриноген В - не опр.
Заключение: время рекальцификации и толерантность плазмы к гепарину превышают норму
5. биохимический анализ крови 23.01.10
мочевина – 4.0 ммоль/л
креатинин – 79 мкмоль/л
билирубин – 14,0 мкмоль/л
АЛТ – 0,58 мкмоль/(час х л)
общий белок-60 г/л
тимоловая проба 2 ед.
Заключение: незначительно снижен уровень общего белка
6. определение группы крови и резус-принадлежности
О (1) первая Rh (+) положительная
7. анализ крови на реакцию Вассермана 25.01.10 - отрицательно
8. анализ кала на я/г 25.01.10 - отрицательно
9. УЗИ ОМТ 20.01.10
М – эхо 13 мм. Тело матки без узловых образований, структура неоднородная. Внутренний зев закрыт, шейка матки без особенностей. Правый яичник 32*16 мм с антральным фолликулом. Левый яичник с кистой 31 мм, тяжистость в области придатков. В Дугласовом пространстве следы жидкости.
Заключение: киста левого яичника. Не исключена беременность 2 недели.
10. пункция брюшной полости через задний свод влагалища 20.01.10
В асептических условиях под внутривенным обезболиванием шейка матки обнажена в зеркалах, взята на кулевые щипцы. Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища – получено до 20 мм свежей несворачиваемой крови.
11. диагностическое выскабливание полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием содержимого 20.01.10
Длина матки по зонду 8 см. после расширения цервикального канала до 9.5 см. произведено выскабливание полости матки – удалены однородные ткани, визуально напоминающие децидуальную ткань. Кровотечения нет. Матка сократилась. Соскоб отправлен на исследование.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз необходимо провести между разрывом маточной трубы, прогрессирующей внематочной беременностью и острым аппендицитом.
| Клинические признаки | Прогрессирующая внематочная беременность | Острый аппендицит | Разрыв маточной трубы |
| Признаки беременности | Положительные | Отрицательные | Положительные |
| Общее состояние | Удовлетворительное | Удовлетворительное или средней степени тяжести | Средней степени с прогрессирующим ухудшением состояния |
| Боль | Отсутствует | Вначале в эпигастральной области, затем перемещается в правую подвздошную область - острая | Вначале ноющая, постепенно усиливается - острая |
| Выделения | Отсутствуют или незначительные кровянистые | Отсутствуют | Отсутствуют или незначительные кровянистые |
| Влагалищное исследование | Матка не соответствует сроку беременности, рядом с ней определяется ретортообразной формы безболезненное образование | Не информативно | Симптом «плавающей матки», болезненность придатков со стороны разрыва, нависание заднего свода |
| Дополнительные методы исследования | УЗИ и лапароскопия (в зависимости от локализации места имплантации плодного яйца) | Не проводиться | Пункция брюшной полости через задний свод – несворачивающаяся кров; Выскабливание полости матки – децидуальная ткань |
IХ. ЛЕЧЕНИЕ.
1) по жизненным показаниям – оперативное лечение в объеме тубэктомия справа
2) в послеоперационном периоде:
ü инфузионная терапия – в течение трех дней с целью восстановления кровопотери и улучшения реологических свойств крови:
- 0.9% раствор натрия хлорида 400,0 в/в кап 1раз в день;
- 5% раствор глюкозы 400,0 в/в кап 1раз в день;
- раствор Рингера 400,0 в/в кап 1раз в день;
ü антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:
- цифран 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
- интезол 0,5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
ü обезболивающая терапия – дексалгин 0,5%-2,0 в/м 2-3 раза в день
ü противорвотная терапия – церукал 0,5% - 2,0 в/м 2-4 раза в день
X. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
После соответствующей обработки операционное поле отделено стерильным бельем. Произведена лапаротомия по старому рубцу с его иссечением. При ревизии ОМТ – тело матки увеличено до 5 недель беременности. Размеры 6*5*4 см, со спаечным процессом серозного листка брюшины. Правая маточная труба тонкая, извитая, длиной до 10 см, утолщена до 3.5 см на всем протяжении за счет плодовместилища с плодным яйцом. Из ампулярного отдела истекает кровь. Яичник припаян к листку широкой связки матки – выделен тупо и остро из спаек. Левая маточная труба отсутствует, в виду ранее перенесенной операции. Левый яичник увеличен до 4 см, за счет кисты с напряженной гладкой прозрачной капсулой.
Д/S Нарушенная трубная беременность справа. Спаечный процесс ОМТ. Киста левого яичника.
Решено выполнение тубэктомии справа, кистэктомии слева.
Яичник отгорожен салфетками. На правый маточный угол, мезосальпингс справа наложен зажим Кохера. Труба отсечена между зажимами. Культи прошиты. Контроль гемостаза - сухо.
Левый яичник выделен в рану, взят на держалки. Произведена кистэктомия в пределах здоровых тканей. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Гемостаз полный. Туалет брюшной полости. Контроль салфеток и инструментария.
Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Наложена асептическая повязка.
Макропрепарат:
1.правая маточная труба
2.резицированная часть левого яичника
ХI.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов обследования:
-УЗИ ОМТ, заключение: киста левого яичника. Не исключена беременность 2 недели;
-Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, заключение: удалены однородные ткани, визуально напоминающие децидуальную ткань;
-Диагностическое выскабливание полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием содержимого, заключение: получено до 20 мм свежей несворачиваемой крови;
А также данных оперативного вмешательства - левый яичник увеличен до 4 см, за счет кисты с напряженной гладкой прозрачной капсулой; правая маточная труба тонкая, извитая, длиной до 10 см, утолщена до 3.5 см на всем протяжении за счет плодовместилища с плодным яйцом, из ампулярного отдела истекает кровь, яичник припаян к листку широкой связки матки можно выставить клинический диагноз:
Основной - нарушенная внематочная беременность справа.
Осложнения - спаечный процесс ОМТ.
Сопутствующий - киста левого яичника.
XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
21.01.10
Состояние средней степени тяжести и соответствует степени тяжести 1-го дня послеоперационного периода. Жалобы на ноющие боли внизу живота по ходу послеоперационной раны. Повязка пропитана геморрагическим отделяемым
АД 120/80 мм рт ст
PS 80 уд/мин
T 36.6 С
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, звучные.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный рана без признаков воспаления.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Стул и мочеиспускание в норме.
St. genitalis
ОЗ: шейка матки цилиндрической формы, выделения слизистые, скудные.
PV: тело матки не увеличена, плотная, подвижная, безболезненна. Придатки матки справа не определяются, слева тяжистые, безболезненные. Своды свободные.
29.01.10
Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические ноющие боли в области послеоперационного шва. Повязка сухая.
АД 120/70 мм рт ст
PS 74 уд/мин
T 36.6 С
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, звучные.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационный шов без признаков воспаления.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Стул и мочеиспускание в норме.
St. genitalis
ОЗ: шейка матки цилиндрической формы, выделения слизистые, скудные.
PV: тело матки не увеличена, плотная, подвижная, безболезненна. Придатки матки справа не определяются, слева тяжистые, безболезненные. Своды свободные.
XIV. ЭПИКРИЗ.
Елена Владимировна находится на стационарном лечении в гинекологическом отделении с 20.01.2010 года.
В отделении был выставлен клинический диагноз:
основной - нарушенная трубная беременность справа;
осложнения - спаечный процесс ОМТ;
сопутствующий - киста левого яичника.
При поступлении в отделение предъявляла жалобы на ноющую боль в нижних отделах живота, которая сменяется периодами схваткообразной боли и кратковременными периодами благополучия. Кроме того, больную беспокоили мажущие выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.
Заболела 19 января.
В анамнезе заболевания имеются указания на отягощенный гинекологический анамнез - 4 медицинских аборта и нарушенная трубная беременность слева, по поводу которой в 2007году произведена тубэктомия слева.
При специальном гинекологическом исследовании выявлено:
А)Осмотр в зеркалах: выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.
Б)Бимануальное вагинальное исследование: матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа. Область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.
Проведены следующие дополнительные исследования :
1.Анализ крови клинический. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
2.Анализ мочи общий. Заключение: без патологии.
3.Анализ крови на сахар. Заключение: без патологии.
4.Анализ крови на RW. Заключение: отрицательна.
5.Исследование кала на яйца гельминтов. Заключение: я/г не выявлены
6.Биохимическое исследование крови. Заключение: незначительное снижение уровня общего белка
7.Определение группы крови и резус-принадлежности
Заключение: О (1) первая Rh (+) положительная
8.УЗИ ОМТ. Заключение: киста левого яичника. Не исключена беременность 2 недели.
9.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Заключение:получено до 20 мм свежей несворачиваемой крови.
10.Диагностическое выскабливание полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием содержимого. Заключение:удалены однородные ткани, визуально напоминающие децидуальную ткань.
За время пребывания в клинике проведено лечение:
ü инфузионная терапия:
- 0.9% раствор натрия хлорида 400,0 в/в кап 1раз в день;
- 5% раствор глюкозы 400,0 в/в кап 1раз в день;
- раствор Рингера 400,0 в/в кап 1раз в день;
ü антибиотикотерапия:
- цифран 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
- интезол 0,5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в день;
ü обезболивающая терапия – дексалгин 0,5%-2,0 в/м 2-3 раза в день
ü противорвотная терапия – церукал 0,5% - 2,0 в/м 2-4 раза в день
В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось – исчезли жалобы предъявляемые больной при поступлении, на данный момент беспокоит незначительная боль в области послеоперационного рубца. Наступили улучшения в объективном статусе.
Рекомендовано:
- Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.- Избегать стрессовых ситуаций.- Санаторно-курортное лечение.- Лечебная физкультура- Профилактический прием витаминных препаратов
XV. ПРОГНОЗ.
Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный. Репродуктивная функция отсутствует.
ХVI. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Наказ МОЗ України № 676 про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги: позаматкова вагітність.
2. Гинекология: Учебник/ Под ред Г.М.Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004 – 480с.
3. Основные методы исследования и оперативные вмешательства в гинекологии: Учебное пособие/ Т.Н.Колгушкина, Р.Л.Коршикова, О.А.Пересада и др. – Мн.: Выш.шк., 1999. – 124с.
4. Оперативная гинекология. 2-е изд. МАКАРОВ Р. Р., ГАВЕЛОВ А. А. -М.: Медицина, 1979. - 328 с,