Подвздошно-крестцовые и пояснично-крестцовые суставы

Поясничные боли могут быть связаны с заболеванием пояснично-крестцового или подвздошно- крестцовых суставов.

Подвздошно-крестцовое сочленение может подвергаться тем же поражениям, что и любой другой сустав (травмы, воспалительные процессы, новообразование). Симптомы, возникающие при поражении пояснично-крестцового сочленения, иногда дают возможность легко отличить его от поражения подвздошно-крестцовых суставов, в других случаях сделать это довольно трудно.

Повреждение одного из подвздошно-крестцовых суставов может возникнуть при внезапном повороте или боковом наклоне туловища. Не так редко это повреждение наблюдается в акушерской практике при рождении крупного плода или извлечении его с помощью акушерских щипцов. Заметного смещения может не быть, и клинический диагноз устанавливается на основе имеющейся болезненности в области повреждения. Изредка повреждение подвздошно-крестцового сустава бывает тяжелым, имеется полный вывих, при котором повреждение становится хорошо видимым по изменению ромба Михаэлиса.

Подвздошно-крестцовый артрит — нередкое заболевание.Он может осложнять хронический простатит, встречается он также как одно из проявлений симптомокомплекса Reiter, складывающегося из трех симптомов — гнойного уретрита, конъюнктивита и артрита; поражается этот сустав также при анкилозирующем спондилартрите. Подвздошно-крестцовые суставы предрасположены к заболеванию бруцеллезом, и если в остром периоде диагноз не был поставлен, то артрит этой локализации должен напомнить о возможном бруцеллезе. Туберкулез подвздошно-крестцовых суставов начинается обычно первичным оститом вблизи суставной поверхности подвздошной кости. Очаги, распространяясь, вторично вовлекают в процесс подвздошно-крестцовое сочленение.

При исследовании больного следует помнить, что активные движения в подвздошно-крестцовых суставах так слабо выражены, что клинически их невозможно обнаружить. Расстройство движений, наблюдаемое при заболеваниях этой области, обусловлено рефлекторным спазмом длинных мышц спины, ограничивающих движения в поясничном отделе позвоночника. Кроме длинных мышц спины рефлекторный спазм может захватывать прямые мышцы живота. Исследование проводят стоя,сидя и лежа.

Исследования стоя.Больной предпочитает стоять на здоровой ноге, на больной стороне коленный сустав слегка согнут. Такое положение уменьшает нагрузку на больную сторону, перенося ее на здоровую. Сгибанием в коленном суставе расслабляются мышцы, сгибатели бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая). Больного просят показать место наибольших болей. При заболевании подвздошно-крестцового сустава больной показывает всю область сустава, верхней границей которого служит ямка над задне-верхней остью подвздошной кости. Если спросить распространяется ли боль в каком-нибудь направлении, больной покажет всю область подвздошно-крестцового сустава.

Больной сидит на ягодице, противоположной стороне поражения, лежит удобно на спине или на боку здоровой стороны. Он не может лежать на боку пораженной стороны вследствие болей в подвздошно-крестцовом суставе.

Для того чтобы исследовать состояние подвижности в подвздошнокрестцовом суставе, необходимо выключить движения в пояснично-крестцовом сочленении. При заболевании пояснично-крестцового сочленения (art. lumbosacralis) мышечный спазм при стоянии удерживает названный сустав от движений; наклонение туловища кпереди происходит в тазобедренных суставах, в верхних поясничных позвонках и в грудном отделе позвоночника.

При заболевании одного из подвздошно-крестцовых суставов (art. sacroiliaca) больной, наклоняясь кпереди, вначале сгибает поясничный отдел позвоночника, затем наклоняет кпереди таз до тех пор, пока не натянутся задние мышцы бедра. С этого момента сгибание туловища или прекращается вследствие болей (обусловленных началом движения в подвздошно-крестцовом суставе), или сгибается колено на больной стороне для того, чтобы расслабить натянутые задние мышцы бедра. После сгибания колена наклон кпереди может безболезненно продолжаться. В момент появления болей больного снова просят показать место наибольшей болезненности.

Наклон туловища вбок, в здоровую сторону ограничен.Он совершается более свободно или даже нормально в сторону пораженного сустава. Наклону позвоночника в здоровую сторону препятствует рефлекторный мышечный спазм. При наклоне кпереди больной одновременно сгибает туловище в больную сторону в результате того же мышечного спазма. При поражении пояснично-крестцового сочленения боковой наклон туловища ограничен одинаково в обе стороны.

Исследование в положении сидя.Больного усаживают на табурет (или боком на стул). Врач также садится. Больной наклоняется кпереди. Различие между наклоном кпереди в положении сидя и стоя состоит в том, что в первом случае, т. е. при сидении, задние мышцы бедра расслаблены. При поражении подвздошно-крестцового сочленения больной, сидя, свободно наклоняется кпереди, несмотря на то что сгибание в положении стоя было у него резко ограничено. При пояснич-но-крестцовом поражении сгибание позвоночника кпереди ограничено в одинаковой степени как при стоянии, так и при сидении. Ротационные движения позвоночника при подвздошно-крестцовом поражении усиливают имеющиеся боли или вызывают их.

Пассивные движения. Появление болей при пассивных движениях является ценным диагностическим признаком при распознавании заболевания подвздошно-крестцового и пояснично-крестцового суставов.

Исследование в положении больного лежа. Пассивное сгибание поясничного отдела позвоночника особенно ценно для того, чтобы отличить пояснично-крестцовое заболевание от подвздошно-крестцового. Врач сгибает ноги больного в коленных и тазобедренных суставах. Сгибание ног в коленных суставах выключает действие на таз задних мышц бедра. При поражении пояснично-крестцового сустава такое движение вызывает боли и защитное напряжение мышц спины, препятствующее сгибанию поясничного отдела позвоночника. Пораженный подвздошно-крестцовый сустав остается при этом безболезненным. Только при остром заболевании подвздошно-крестцовых суставов такое исследование вызывает небольшие боли, но они бывают незначительными по сравнению с болями, вызываемыми активным наклонением больного кпереди в положении стоя.

Рис. 190. Исследование пояснично-крестцового и подвздошно-крестцовых сочленений. Одна рука врача подложена под поясницу больного в области нижних поясничных позвонков; вторая рука медленно сгибает ногу больного, выпрямленную в коленном суставе. Сперва появляются движения в подвздошно-крестцовых суставах, а позже— в пояснично-крестцовом. Движения в последнем суставе улавливает рука врача, лежащая под поясницей больного.

Признак поднятия ноги, разогнутой в коленном суставе, и применение его для распознавания ишиалгических болей и заболевания подвздошно-крестцового сустава были описаны выше. Следует добавить, что для исследования подвздошно-крестцовых суставов нужно подложить руку под спину больного и нащупать пятый поясничный и первый крестцовый остистые отростки. Появление болей при сгибании ноги, разогнутой в коленном суставе, раньше, чем ощупывающая рука обнаружит движение остистого отростка пятого поясничного позвонка по отношению к четвертому, указывает на заболевание подвздошно-крестцового сустава. Если появятся боли одновременно с движением остистого отростка, то поражено пояснично-крестцовое сочленение (рис. 190).

Переразгибание в тазобедренном суставе при разогнутом колене. Больной уложен на живот. Врач фиксирует одной рукой таз больного так что ладонь лежит на крестце, а кончики пальцев — на исследуемом подвздошно-крестцовом суставе. Свободной рукой врач переразгибает тазобедренный сустав больной стороны (рис. 191).

Рис. 191. Исследование подвздошно-крестцового сустава переразгибанием в тазобед-репном суставе (положение лежа на животе).

Переразгибание тазобедренного сустава при согнутом колене. Этот признак оказывает большую помощь при дифференциальном диагнозе заболеваний подвздошно-крестцового и пояснично-крестцового суставов. Признак проверяется с обеих сторон. Больной лежит на краю стола. Одна нога свисает со стола, другая согнута в коленном и тазобедренном суставах и прижата к животу для того, чтобы фиксировать таз больного. В прижатом к животу положении ногу удерживает сам больной (рис. 192). Врач переразгибает свисающую ногу одной рукой, а другой помогает больному фиксировать таз.

Рис. 192. Исследование подвздошно-крестцового сустава переразгибанием в тазобедренном суставе (положение лежа на спине).

Признак «ручки насоса». Исследование больного, лежащего на спине, начинают со здоровой стороны. Одной рукой фиксируют голень больного под коленным суставом, другой — удерживают надплечье с той же стороны. Первой рукой сгибают коленный и тазобедренный суставы, подводя колено по направлению к надплечью больной стороны, второй рукой прочно удерживают туловище, прижимая надплечье к столу (рис. 193). Признак считают положительным, если возникают боли в области подвздошно-крестцового сустава.

Рис. 193 Исследование подвздошно-крестцового сустава. Симптом «ручки насоса».

Сдавливание таза в поперечном направлении. Сдавливание гребней подвздошных костей вызывает боли на стороне поражения подвздошно-крестцового сустава. Больной лежит на спине или лучше на боку (рис. 194).

Рис.194. Поперечное сдавливание таза за гребни подвздошных костей.

Давление на лобок. Оно вызывает качательные движения в подвздошно-крестцовом суставе и отсюда боль на пораженной стороне.

Ощупывание живота. У худых больных можно при глубокой пальпации в подвздошной области вызвать болезненность при давлении на пораженный подвздошно-крестцовый сустав.

Пояснично-крестцовое сочленение. При поражении пояснично-крестцового сочленения боли локализуются в центре крестца (рис. 195); они сверлящего характера и часто иррадиируют в передне-наружную поверхность бедра. Наклон кпереди усиливает боли. Распознавание локализации заболевания имеет известные трудности. Применение нижеописанных приемов раскрывает место поражения. Исследование в положении стоя и сидя. Осмотр обнаруживает небольшое увеличение поясничного лордоза и спазм спинальных мышц. Спазм длинных мышц спины лучше виден при движениях позвоночника. Наклон кпереди ограничен как при сидении, так и при стоянии.

Рис. 195. «Ортопедический треугольник»: 1 — «прострел» (лежит выше треугольника), 2 — пояснично-крестцовый сустав, 3 — подвздошно-крестцовый сустав.

Исследование в лежачем положении. Лежа на спине. Больного просят удобно лечь на спину в выпрямленном положении. Пока больной укладывается, займитесь другими делами и незаметно для больного обратите внимание, какое он примет положение. При поражении пояснично-крестцового сочленения лежание на спине в выпрямленном положении бывает часто непереносимым и вскоре больной сгибает тазобедренные и коленные суставы.

Поднятие ноги, разогнутой в коленном суставе с обеих сторон, не затруднено но при разгибании коленного сустава поднятой ноги в конечной фазе разгибания появляются боли в пояснично-крестцовом сочленении.

Лежа на боку. Проверяют состояние подвздошно-большеберцового тракта (tractus iiiotibiale) и широкой фасции бедра (fascia lata). Контрактура указанных анатомических образований является результатом стойкого длительного увеличения поясничного лордоза, обычного последствия поражения пояснично-крестцового сочленения. Бедро больного лежит плотно на кушетке и согнуто в тазобедренном суставе настолько, что лордоз полностью выправлен. Стоя позади больного, врач, уложив руку на боковую поверхность таза, фиксирует его. Другой рукой он захватывает голень согнутой в коленном суставе ноги. Не изменяя сгибания в тазобедренном суставе, бедро отводят, насколько это возможно, и после достижения максимального отведения колено начинают медленно разгибать. Ноге при этом дают возможность медленно опуститься под действием силы тяжести. Если полного приведения не наступает, то это означает, что у больного имеется отводящая контрактура тазобедренного сустава, обусловленная ретракцией tractus iiiotibiale. Необходимо помнить, что, если коленный сустав не будет полностью разогнут и лордоз останется неустраненным, исследование утратит. свою ценность. Существует другой метод исследования отводящей контрактуры бедра при ретракции подвздошно-большеберцового тракта (см. раздел «Тазобедренный сустав»).

Лежа на животе. Исследуют состояние межостистой связки между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками. Техника исследования была изложена выше.

Ощупывание живота. Проводят бимануальное исследование области мыса (promontorium). Пальцы левой руки устанавливают по краю прямых мышц живота. Пальцами правой руки, положенными на пальцы левой, производят надавливание для погружения последних в глубь мягких тканей. Ощупывают пальцами левой руки. Боли в области мыса и немного выше соответствуют межпозвонковому диску Ls—S1. Ощупывать нужно нежно, так как грубое ощупывание само по себе может обусловить боли.

Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздошно-крестцового суставов представлен в табл. 5.

Таблица 5

Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздошно-крестцового суставов

Симптоматика	Сустав
пояснично-крестцовый	повздошно -крестцовый
Боль ощущается в области   иррадиирует в	5-го поясничного позвонка 1-го крестцового позвонка наружную поверхность голени тыльную поверхность стопы — подошву	позади тазобедренных суставов   особенно в заднюю поверхность бедра и паховый сгиб
Лежание затруднено на	спине с разогнутыми ногами	боку пораженной стороны
Болезненность при давленин на	остистый отросток 5-го, реже 4-го поясничного или 1-го крестцового позвонка, пояснично-подвздошную связку (lig. iliolumbale)	область подвздошно- крестцового сустава, нижние крестцово-подвздошные связки, большую седалищную вырезку
Движение позвоночника: стоя	ограничены все движения в пояснично-крестцовой области	все свободны, за исключением наклона в здоровую сторону; кпереди ограничена крайняя степень сгибания
сидя	ограничены все движения	наклон кпереди свободен при расслаблен, сгибателях бедра
лежа	то же	свободны
Специальные признаки: поднимание разогнутой ноги	ограничено одинаково с обеих сторон, крайняя степень поднятия безболезненна	ограничено с одной стороны в малой степени
сжатие таза		боли с пораженной стороны

КОПЧИКОВЫЕ БОЛИ (СОССУGОDУNIА)

Боли в области копчика встречаются у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Обычно причину болей связывают с повреждением — иногда тяжелым, иногда легким, таким, как падение на ягодицы или навзничь. В некоторых случаях данных о травматическом повреждении нет. Больные связывают болезненность копчика иногда с беременностью или вовсе не могут указать причину.

Боли ухудшаются при сидении чаще, чем при стоянии, затруднен подъем по лестнице. Дефекация совершается с большими неудобствами, особенно если имеется запор.

Рис 196 Ощупывание подвижности и болезненности копчика.

Бидигитальным исследованием (с одним пальцем, введенным в задний проход, другим — снаружи) необходимо определить точку наибольшей чувствительности (рис. 196). Различают четыре типа копчиковых болей.

1. Перелом. Копчик или нижний конец крестца при падении или ударе иногда ломается. Анализ бокового рентгеновского снимка должен учитывать возможные аномалии анатомического строения, в частности врожденное значительное переднее отклонение копчика.

2 Повреждение крестцово-копчикового сустава При бидигитальном исследовании движения копчика вызывают боли в суставе, а не в месте надавлиния пальцем болезненности Боли наступают в местах прикрепления мышц к копчику (копчиковой большой ягодичной, mm sphincter levator ani) Боли ощущаются диффузно над промежностью Чувствительные точки при давлении пальцем могут быть точно локализованы они выявляются прямым надавливанием пальцем, а не раскачиванием копчика

4 Диффузные боли без локализованных мест повышенной чувствительности Это наиболее тяжелая из всех остальных форм кокцигодинии Больные характеризуют боли как жгучие, определенных точек болезненности не обнаруживается

Ишиас или невралгия седалищного нерва представляет собой симптом, а не заболевание Он вызывается, как правило, механическим раздражением седалищного нерва или его корешков после выхода из спинного мозга По видимому, самой частой причиной ишиаса является выпячивание или выпадение межпозвонкового диска, соприкасающегося одним или более нервными корешками Имеется, однако, для такого раздражения кроме грыжи диска много других возможностей, и так как симптомы могут быть почти идентичными, то для распознавания причин ишиалгических болей необходимы тщательный анамнез и полное клиническое и рентгенологическое исследование.

Совершенно очевидно, какую опасность несет установка, что каждый больной ишиасом имеет грыжу диска только потому, что она является довольно обычной причиной невралгии седалищного нерва Но это встречается довольно часто Давление на корешки может быть вызвано в спинномозговом канале грыжей диска, коллапсом тела позвонка, опухолью нервных корешков и их оболочек, спондиололистезом, в межпозвонковых отверстиях — опухолью нервных корешков, лимфогранулематозом (болезнью Hodgkin), в тазу—опухолями, абсцессом, в ягодичной области — опухолями тазовых костей, опухолями мягких тканей.