Остеоартроз(остеартрит)(М15- М19)
Остеоартроз-хронічне прогресуюче незапальне захворювання суглобів незапальної етіології, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також явним або прихованим помірно вираженим синовітом.
Лікування остеоартрозу
1. Протизапальна та знеболююча терапія .
а)Анальгетики:
- ненаркотичні : ацетамінофен до 2 г/ добу за потребою,
- наркотичні (лише у випадках неефективності або непереносності інших препаратів, не тривало): трамадола гідро хлорид 50 мг тричі на день,
б) НПЗП
- ЦОГ- 2 –селективні:
· Мелоксикам(мова ліс) 7,5-1,5 мг/добу,
· Німесулід(месу лід) 100 мг двічі на день,
· Целекоксиб(целебрекс) 200 мг 1-2 рази на день;
- несективні:
· диклофенак калію(вольт арен – рапід) 100-150 мг/добу;
· диклофенак натрію(вольт арен – рапід) 150 мг/добу;
· інші.
· Зінаксін 1 капс. 2 р/ добу
· Діацерейн 50 мг 2 рази/добу
в)препарати системної ензимотерапії:
- Флогензим 2-3 таблетки 3 рази на день протягом двох тижнів.
- Вобензим по 5 таб. 3 р/добу 2-3 тижні з подальшим переходом на 3 таб. 3р/добу тривало.
г)Пролонговані форми глюкортикостероїдів внутрішньо суглобово(при неефективності інших протизапальних препаратів, не більше 4 ін’єкцій на рік).
- метил преднізолон ( доза 20-40 мг в залежності від розміру суглобів),
- бетаметазон до 2 г в залежності від розміру суглобів.
2. Хондропротектори (препарати повільної дії):
а) пероральні:
- хондроітинсульфат(структум) по 500 мг 2 рази на день протягом не менше 6 місяців,
- глюкозаміносульфат(дона) 500-1500 мг 1 рази на добу протягом 2-3 місяці,
- інші.
б) парентеральні
- гіалуронова кислота(гіалган) 20 мг внутрішньо суглобово 1 раз на тиждень протягом двох тижнів, 3 циклів кожні три тижні,
3. Місцеве застосування мазевих і селевих форм на основі НПЗП.
4. Препарати, що поліпшують мікро циркуляцію:
- пентоксифілін(трен тал, агапурін) 100 мг 3 рази на день,
- дипіридамол(курантіл) 75 мг / добу
5. Ортопедичне лікування:
а) І –ІІ рентгенологічна стадія за Келлгоеном і Лоуренсом:
- коригуючи остеотомії при дисплазії або біомеханічні відхилення,
б) ІІІ – IV рентгенологічна стадія за Келлгоеном і Лоуренсом:
- тотальне ендопротезування
- артродез ураженого суглоба у функціонально вигідному положенні.
6. Лікувальна фізкультура .
7. Фізіотерапевтичні процедури.
8. Санаторно – курортне лікування.
Критерії якості лікування:
Ø Відсутність або істотне зменшення проявів суглобового синдрому, відсутність рецидивів синовіту.
Ø Поліпшення якості життя пацієнта.
Ø Уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін суглобових хрящів(ультразвукове дослідження суглобів, МРТ).
Приклади формулювання діагнозів:
Вторинний моноостеоартроз лівого колінного суглобу з синовітом, рентген – стадія ІІ, ФН І.
Первинний олігоостеоартроз з ураженням лівого кульшового суглоба, рентген- стадія ІІІ, обох колінних суглобів, рентген- стадія ІІ,синовіт правого колінного суглобу, ФН І.
Первинний поліостеартроз з ураженням проксимальних і дистальних між фалангових суглобів кистей, рентген – стадія ІІІ, зап’ястно- п’ястного суглобу І пальця лівої кисті з синовітом , плюсне – фалангового суглоба І пальця правої стопи(hallux valgus) з синовітом, правого кульшового суглоба, рентген –стадія ІV та шийного відділу хребта, СФН І.
Рекомендації щодо ведення хворих на кокснартроз:
пропозиції експертів ESCISIT – EULAR Standing Committa for International clinical Studies Including Therapeutics (2003)
| № п/п | Пропозиція |
| 1. | Оптимальне ведення пацієнтів із коксартрозом полягає в комбінації нефармакологічних та фармакологічних підходів; |
| 2. | При лікуванні хворих на коксартроз ураховують: а)ризик фактора коксартрозу(ожиріння, несприятливі механічні чинники, фізична активність, дисплазія); б)загальні ризики – фактори(вік, стать, супутні захворювання та фармакотерапію); в)вираженість больового синдрому та ФНС; д)локалізація та ступінь структурних ушкоджень; г) побажання та сподівання пацієнта; |
| 3. | Нефармакологічне лікування при коксартрозі вимагає постійного навчання хворого, виконання фізичних вправ, застосування допоміжних засобів(палиці та ін.), зменшення маси при ожирінні чи надмірній масі тіла. |
| 4. | При слабкому та помірному больовому синдромі ефективним і безпечним анальгетиком першого ряду є парацетамол(до 4г/на добу) У разі ефективності засіб також є найкращим для тривалої пероральної аналгезії. |
| 5. | У випадку неадекватної відповіді на парацетамол слід додати НПЗЗ у мінімальній ефективній дозі чи замінити парацетамол НПЗЗ. Краще призначати комбінацію неселективного або селективного ЦОТ – 2(коксиб). |
| 6. | За наявності протипоказань, неефективності та /чи незадовільної переносимості НПЗЗ, як альтернатива показані опої дні анальгетики, можливо в комбінації з парацетамолом. |
| 7. | Повільнодіючі симптоматичні засоби(глюкозамін, сульфат, хон дротин сульфат, діацерити авокадо,соя, гіалуронова кислота зменшують прояви ОА та є малотоксичними. |
| 8. | При загостренні резистентному до анальгетиків та НПЗП, розглядається можливість в/с введення ГК, яке має проводитись під УЗД або рентгенограм. |
| 9. | У молодих пацієнтів із симптоматичним коксартрозом, особливо за наявності дисплазії чи вірусної/вальгусної деформації, обговорюють такі хірургічні втручання, як остеотомія, та операції, що зберігають суглоб. |
| 10. | Протезування суглобів виконуюється в разі рентгенологічно підтвердженого коксартрозу за наявності рефрактерного болю та ФНС. |
Рекомендації щодо ведення хворих на кокснартроз:
пропозиції експертів ESCISIT – EULAR Standing Committa for International clinical Studies Including Therapeutics (2004)
| № п/п | Пропозиція |
| 1. | Оптимальне ведення пацієнтів із коксартрозом полягає в комбінації нефармакологічних та фармакологічних підходів; |
| 2. | При лікуванні хворих на коксартроз ураховують: а)ризик фактора коксартрозу(ожиріння, несприятливі механічні чинники, фізична активність, дисплазія); б)загальні ризики – фактори(вік, стать, супутні захворювання та фармакотерапію); в)вираженість больового синдрому та ФНС; д)локалізація та ступінь структурних ушкоджень; г) побажання та сподівання пацієнта; |
| 3. | Нефармакологічне лікування при коксартрозі вимагає постійного навчання хворого, виконання фізичних вправ, застосування допоміжних засобів(палиці та ін.), зменшення маси при ожирінні чи надмірній масі тіла. |
| 4. | Парацетамол є анальгетиком першого ряду і в разі неефективності його слід обирати для тривалої дії. |
| 5. | Клінічно – ефективними та безпечними є засоби локальної терапії(аплікації НПЗЗ, капсацину). |
| 6. | Призначення НПЗЗ обговорюється в разі неефективності парацетамолу. Призначення НПЗЗ в поєднанні або ЦОГ – 2- селективні. |
| 7. | За наявності протипоказань, неефективності та /чи незадовільної переносимості НПЗЗ, як альтернатива показані опої дні анальгетики можливо в комбінації з парацетамолом. |
| 8. | Ефект повільнодіючих симптоматичних засобів(глюкозамін сульфат, хондроітин сульфат та ін.) є як і симптоматичними так і структурно – модифікуючими. |
| 9. | Показання для в/суглобового введення є загострення гонаартрозу, біль, особливо на фоні випоту. |
| 10. | Протезування колінних суглобів виконується в разі рентгенологічно підтвердженого гонаартрозу та наявності рефрактерного болю та ФНС. |
Матеріали для самоконтролю:
А.Завдання для самоконтролю(таблиці, схеми, малюнки, графіки);
1. Причини та патогенез розвитку ОА.
2. Діагностичні критерії остеоартроз, (коксартрозу , гонартрозу дистальних між -фалангових суглобів).
3. Критерії визначення рентгенологічних стадій гонартрозу по Келгрену.
Б.Задачі для самоконтролю (окремо роздаються кожному студенту).
Тести:
І.Провідними клінічними симптомами при ОА є:
1. опухання суглобів;
2. біль;
3. підвищення шкірної температури над суглобами;
ІІ. Ранкова скутість для ОА буде:
1. більше години;
2. більше 12 годин;
3. до 3 хвилин;
ІІІ. Для гонартрозу характерне ураження з наявністю?
1.тібіофеморального медіального, латерального, патеофеморального відділу;
2.з наявністю вузликів;
Для гонартрозу рентгенологічних стадій характерно:
1. остеопороз
2. субхондральний остеосклероз, звуження суглобової щілини
IV. До хондропротекторів відносять:
1.ібупрофен;
2. німесулід;
3. хондроітин сульфат, глюкоза міну сульфат.
V.До засобів, що покращують мікроуциркуляцію відносять:
1. Vite;
2. гіауронова кислота, афлутон дипіридамол.
3. пентоксилін.
VІ. При гонартрозі буде характер болю:
1. механічний;
2. запальний.
VІІ. Для остеоартроз характерні вузлики:
1. ревматичні;
2. ревматоїдні;
3. вузлики Тебердена, Бушара.
VІІ. Пізній рентгенологічний признак остеоартрозу:
1. нерівномірність ширини суглобової щілини;
2. деформація суглобових кінців;
3. остеофітоз;
4. перебудова внутрішньої структури кісткової тканини;
5. Кістковий анкілоз
VІІІ. За допомогою якого методу можливо вивчити внутрішню порожнину суглоба?
1. рентгенографія кистей;
2. артроскопія ;
3. Д.міоманометрія;
4. тепломанометрія;
5. радіоізотопне дослідження
ІХ.Для якого захворювання характерна «качина хода»?
1. ревматоїдний артрит;
2. вроджений вивих стегна;
3. анкілозуючий спондиліт;
4. подагра;
5. кооксартроз.
Х.Які прояви легкого ступеня змін в суглобах, виявлені при зовнішньому огляді?
1. деформація;
2. анкілоз;
3.дефігурація;
4.припухлість;
5.згладжування контурів суглобів.
ХІ.Яким методом визначається вільна рідина в суглобі?
1. методом стискання;
2. згинання в суглобі;
3. розгинання суглоба;
4. дотиком;
5. бімануально(двома ладонями)
ХІІ. Ранній рентгенологічний признак при кокосартрозі?
1. остеопороз кісток;
2. деформація суглобових кінців;
3. загострення краю вертлюжної впадини;
4. остеофітоз;
5. кістковий анкілоз.
ХШ.Що виявляє сцинтиграма при остеоартрозі?
1. звуження суглобової щілини;
2. остеофітоз;
3. очаги скупченнч радіоізотопа;
4. остеопороз кісток;
5. порушення порожнини суглоба;
ХІV.З яким захворюванням поєднується остеоартроз?
1.ревматоїдний артрит;
2. подагра;
3.анкілозуючий спондиліт;
4.акромегалія;
5.псоріатичний артрит.
ХІV.Назвіть тип деформації кисті при остеоартрозі:
1.редископодібна деформація пальців;
2.бутоньєрки;
3.тофуси;
4. вузлики Ребердена;
5. слабкість м'язів.
Рекомендована література:
Основна:
1. А.С. Свінціцький, О.Б. Яременко, О.Г. Пузанова, Н.І. Хомченко. «Ревматичні хвороби та синдроми. Довідник: - КИЇВ «Книга плюс» - 2006р. – С. 277-330
2. Номенклатура,класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. «Під редакцією членів АМН України, проф. В.М. Коваленка, проф. Н.М. Шуби – Київ -2004 С. 95-132.
3. Коваленко В.М. Борткевич О.П. Остеоартроз. КИЇВ «Моріон» 2003-447с.
Додаткова:
1.Раціональна фармакотерапія ревматичних хвороб. Під ред. В.А. Насоновою, Москва, 2003, 506
2.Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей. Под. ред.
В.И. В.И. Мазурова Санкт – Петербург, фолиант 201 с-19-58,88 -2008.
1. Гучев И.А. Хламидийные инфекции. Возможности антибактериальной терапии // РМЖ. – 2004. – Т. 13. – № 8. – С. 57-63.
2. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. – Минск: Тивали, 1993. – 321 с.
3. Мерта Дж. Справочник врача общей практики: Пер. с англ. – М.: «Практика»-McGraw-Hill, 1999. – 459 с.
4. Jang D., Sellors J., Howard M. et al. Correlation between culture testing of swabs and ligase chain reaction of first void urine from patients recently treated for Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect 2003; 79: 237-9.
5. Kinnunen A., Molander P., Morrison R. et al. Chlamydial heat shock protein 60-specific T cells in inflamed salpingeal tissue. Fertil Steril 2002; 77: 162-6.
6. Lyss S.B., Kamb M.L., Peterman T.A. et al. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003; 139: 178-85.
7. Misyurina O.Y., Chipitsyna E.V., Finashutina Y.P. et al. Mutations in a 23S rRNA gene of Chlamydia trachomatis associated with resistance to macrolides. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48 (4): 1347-9.
8. Morrison S.G., Morrison R.P. Resolution of secondary Chlamydia trachomatis genital tract infection in immune mice with depletion of both CD4+ and CD8+ T cells. Infect Immun 2001; 69 (4): 2643-9.
9. Rich E., Hook III E.W., Alarcon G.S., Moreland L.W. Reactive arthritis in patients attending an urban sexually transmitted diseases clinic. Arthr Rheum 1996; 39: 1172-7.
10. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-6): 1-78.
11. Somani J., Bhullar V.B., Workowski K.A. et al. Multiple drug-resistant Chlamydia trachomatis associated with clinical treatment failure. J Infect Dis 2000; 181: 1421-7.
12. Stamm W.E., Holmes K.K. Chlamydia trachomatis infections in adults. In Holmes K.K., Mardh P.A., Sparling P.F., Weisner P.J. eds. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw Hill International, 1999.
13. Stephens R.S., Kalman S., Lammel C. et al. Genome sequence of an obligate intracellular pathogen of humans: Chlamydia trachomatis. Science 1998; 282: 754-9.
14. Toivanen A. Reactive arthritis and Reiter’s syndrome: history and clinical features. In: Klippel J.H., Dieppe P.A. eds. Rheumatology Vol. 2 (6:11), 2nd Edn. London: Mosby, 1998: 1-8.
15. Whittington W.L., Kent C., Kissinger P. et al. Determinants of persistent and recurrent Chlamydia trachomatis infection in young women: results of a multicenter cohort study. Sex Transm Dis 2001; 28: 117-23.
16. Wyrick P.B., Knight S.T. Pre-exposure of infected human endometrial epithelial cells to penicillin in vitro renders Chlamydia trachomatis refractory to azithromycin. J Antimicrob Chemother 2004; 54 (1): 79-85.
Методичну розробку склав
к.мед.н., асистент Гопко О.Ф.