Стенозирующий ларинготрахеит (круп)
Основной причиной развития этой формы ОДН является ОРВИ, что и определяет термин «вирусный круп». На его долю приходится около 85% всех крупов. Наиболее чаще круп развивается при парагриппе, реже наблюдается при других ОРВИ, кори и ветряной оспе. При бактериальной инфекции круп встречается редко, а встречающихся раньше дифтерийный круп сейчас практически не наблюдается.
В патогенезе вирусного крупа ведущим является воспалительный процесс, сопровождающийся повреждением мерцательного эпителия, который выполняет очень важную дренажную и очистительную функцию. При остром фаринголарингите и ларинготрахеите усиление секреции слизи в условиях
недостаточности дренажной функции мерцательного эпителия приводит к задержке и накоплению в дыхательных путях вязкого секрета, а блокада носовых ходов и дыхания через рот неувлажненным воздухом приводит к быстрому высыханию слизистой. Образуются плотные корки, закупоривающие просвет гортани, преимущественно в подсвязочном пространстве, которое в физиологических условиях самое узкое, а соответственно, самое уязвимое место дыхательных путей. при остром ларинготрахеите нарушение координации нервно-мышечного аппарата приводит к легко возникающим спазмам, что дополняет уменьшение просвета гортани и приводит к острому стенозу гортани.
Нарастание стеноза приводит к обструктивной ОДН вплоть до полной асфиксии. Круп чаще развивается в возрасте до 2-х лет, что определяется анатомической особенностью развития ребенка и чаще внезапно в ночное время.
Признаки стенозирующего ОДН:
· катар верхних дыхательных путей;
· грубый «лающий» кашель с переходом в шумное дыхание;
· участие вспомогательных мышц в акте вдоха;
· раздуванием крыльев носа;
· стяжение податливых мест грудной клетки;
· грубые сухие хрипы;
ОДН проявляется прогрессирующей инспираторной одышкой с частым поверхностным дыханием и центральным цианозом. По мере нарастания ОДН присоединяются гемодинамические расстройства.
Выделяют 4 стадии стеноза:
Стадия (компенсированная)
Наблюдается беспокойство. Появляется осиплость голоса, грубый кашель. Обращает внимание раздувание крыльев носа и незначительные втяжения податливых мест грудной клетки, которые резче проявляются при возбуждении и движении. ЧДД - 18-22 в минуту. Легкий цианоз носогубного треугольника.
Лечение:
В целях уменьшения отека в подсвязочном пространстве показаны: горячая общая или для ног ванна, с постепенным повышением температуры с 37 до 39-40 градусов, круговые горчичники на грудную клетку, горячее молоко с содой (чайная ложка на стакан молока). Внутримышечно: Вольтарен + Тавегил + Папаверин. Можно другие ПВС смеси.
Стадия (субкомпенсированная)
Сознание сохранено.
Постоянное беспокойство, инспираторная одышка. Дыхание шумное, свистящее, с участием вспомогательной мускулатуры и втяжение податливых мест грудной клетки при вдохе.
Отчетливый цианоз носогубного треугольника ЧСС 100-120 в минуту. ЧДД 26-30 в 1 минуту.
Лечение:
Отсос слизи из дыхательных путей и ингаляция увлаженным кислородом
Дегидратационная терапия - 40%глюкоза%; 10% CaCl; 10% NaCl.
Противовоспалительная терапия – в виде литических смесей.
Глюкокортикостероиды - Преднизолон 3-5 мг на 1 кг веса (Гидрокортизон, Дексаметазон). Сразу же вводят внутримышечно 1/4 суточной дозы. Повторение через 3 часа.
Ингаляционная терапия - Натрия гидрокарбонат 4% 4,0 + Эуфиллина 2,4% 5,0 + Димедрол 1% 1,0 + Хлорофиллипт 1% 1,0 + Гидрокортизон 50:
Седативная терапия - Седуксен 0,5% 0,25 мл/1 кг; Дроперидол 0,25 мл 1 кг.
При вирусных стенозах – 3-6 миллилитров в мышцу человеческий иммуноглобулин.
Стадия (декомпенсированная)
Сознание спутанное. Дыхание стенотическое с затрудненным и удлиненным вдохом, слышным со стороны. При аускультации дыхание едва прослушивается. Резко выраженное, втяжение податливых мест грудной клетки. Разлитой цианоз.
Отчетливо выраженные признаки расстройства гемодинамики. ЧСС - до 160 в минуту. Холодный пот. ЧДД больше 30.
Лечение:Такое же, как при 2 стадии, но интенсивнее и обязательно проводят в ОРИТ или палате интенсивной терапии.
Cтадия (стадия асфиксии)
Сознание отсутствует. Зрачки расширены. Судороги. Наблюдаются лишь отдельные дыхательные движения. Разлитой интенсивный цианоз. Пульс нитевидный, преобладает брадикардия с постепенной остановкой сердца. Непосредственной причиной смерти чаще является не полная обструкция дыхательных путей, а отек - набухание мозга с развитием комы и вклиниванием ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Лечение:Переходят на ИВЛ с помощью продленной назотрахеальной или оротрахеальной интубацией и продолжают интенсивную терапию.
Асфиксический криз
Полное прекращение движения воздуха развивается при тяжелой форме течения ОРЗ, когда воспалительный процесс захватывают все трахеобронхиальное дерево с развитием острого стенозирующего ларинготрахеобронхита. Значительное набухание слизистой оболочки в сочетании с гиперсекрецией мокроты, нарушением дренажных функций и скоплением вязкой мокроты резко увеличивает сопротивление дыханию. К этому обычно присоединяется бронхоспазм.
Обтурация бронхов приводит к ателектазам отдельных участков легких. Данный вид ОДН чаще наблюдается при гриппе и протекает с резко выраженной одышкой. ЧДД проходит до 40 и более в минуту. ОДН сочетается с диффузным цианозом. Наблюдается мучительный кашель, с трудно отделяемой вязкой мокротой, иногда приступообразный с переходом в асфиксический криз.
При некоторых инфекционных болезнях, (нейроинфекции), стеноз гортани и трахеи вызван судорогами мышц. Судорожный приступ может привести к асфиксическому кризу - полному закрытию голосовой щели, остановкой дыхания и наступлением смерти. Тяжелый асфиксический криз может наблюдаться при бешенстве, когда отмечается трудный свистящий вдох (стридор), с напряжением всех вспомогательных дыхательных мышц и судорожным сокращением диафрагмы.
Выраженный ларингоспазм с развитием асфиксического криза может развиться при коклюше, и при длительном апноэ может наступить смерть.
Лечение:
Противосудорожная терапия -Аминазин 2,0 + Промедол 1,0 мл + Димедрол 2,0 + Скополамин 1,0
Лечение апноэ -очищают дыхательные пути от слизи, фиксируют язык, обеспечивают доступ свежего воздуха, похлопывают по щекам, вводят гормоны и переходят на ИВЛ.
Острый бронхоспазм
Вклинике признаки острого бронхоспазма наблюдаются главным образом у детей при тяжелых формах течения ОРЗ (PC-инфекция, корь и коклюш) с аллергией в анамнезе.
Наблюдается картина острого обструктивного бронхита или брохиолита. Появляется мучительный, сухой, надсадный кашель и развивается обструктивная ОДН.
Выдох резко затруднен и удлинен, шумный, хриплый, слышен со стороны и требует напряжения вспомогательных дыхательных мышц. Обычно удушье следует приступами от 2-5 минут до нескольких часов. Грудная клетка фиксирована в состоянии вдоха, ее дыхательная функция ограничена. Кожа влажная, цианотичная. Тахикардия.
Приступ проходит постепенно, улучшается выдох, появляется мокрота, уряжается частота дыхания. Нужно постоянно помнить, что острый бронхоспазм может стать тотальным, перейти в астмоидный статус, а затем в апноэ.
Лечение:
Бронхолитики – Новодрин, Алупент, Беротек, Сальбутамол, Эуфиллин и другие.
Глококортикостероиды -Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон
Реструктивная ОДН
В основе этой патологии лежит нарушение координации и соотношения
между вентиляцией альвеол и кровотоком в легочных капиллярах. В норме отношение вентиляции к кровотоку постоянное. Изменение объема вентиляции альвеол всегда приводит к увеличению кровотока в тех местах, где открыты альвеолы.
Величина легочного шунта (подмешивание не обогащенной кислородом крови) в норме не превышает 2-3%. Возникновении в легких очагов воспаления приводит к нарушению равновесия между вентиляцией альвеол и наполняемостью кровью капилляров.
Нарушение течет по 2 вариантам: