Острый стенозирующий ларинготрахеит
Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
• Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).
• Бактериальные инфекции (эпиглоттит).
• Анафилактические реакции немедленного типа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфонией. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с повышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.
• I степень (компенсированный стеноз).Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.
• II степень (субкомпенсированный стеноз).Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10-15%.
• III степень (декомпенсированный стеноз).Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.
• IV степень (асфиксия).Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.
Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I-II степени, состояние спонтанно улучшается через 1—3 дня.
Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе требует более энергичного лечения ребёнка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ.
• Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаще вызванном гемофильной палочкой типа b, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудшением проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также отсутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.
• Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина).
• Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (сужением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдавление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Стеноз III степени.
• Прогрессирование стеноза меньшей степени.
• Подозрение на дифтерийный круп.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
• При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне отвлекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28-32 °С (в ванной с включённой горячей водой).
• При крупе I-II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1-2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Лекарственная терапия крупа приведена в табл. 17-10.
Таблица 17-10. Лекарственная терапия крупа
| Лекарственное средство, доза и способы применения | Примечание |
| Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела | |
| Сальбутамол внутрь в дозе 3-8 мг/сут при приступе астмы или профилактически, в виде аэрозоля по 1-2 дозы 3-4 раза в сутки или ингаляций через небулайзер по 1,25—2,5 мг при приступе астмы повторно | |
| Фенотерол ингаляционно в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин | |
| Фенотерол р-р для ингаляций 1 мг/мл: детям <6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0,5 мл), детям 6-14 лет - до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день | |
| Фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки | |
| Фенотерол 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,25 мг/мл р-р для ингаляций: детям <6 лет до 50 мкг/кг (до 10 капель=0,5 мл) на приём; детям 6-12 лет -10-40 капель на приём 3 раза в день | |
| Эпинефрин п/к в дозе 0,01 мг/кг массы тела (не более 0,3 мг) | При рецидивиру-ющем крупе |
| Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30 000-50 000 ЕД в/в или в/м | При задержке госпитализации в случае подозрения на дифтерийный круп |
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на преднизолон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь.
• При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профилактики закрытия гортани надгортанником).
• Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрасте 1 — 1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно.
• При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляционные глюкокортикоиды (например, будесонид).
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
• Инфекционные заболевания.
o Менингит, менингоэнцефалит.
o Нейротоксикоз на фоне ОРВИ.
o Фебрильные судороги.
• Метаболические нарушения.
o Гипогликемия.
o Гипокальциемия.
• Гипоксические судороги.
o Аффективно-респираторные.
o При гипоксической энцефалопатии.
o При дыхательной недостаточности.
o При недостаточности кровообращения.
o При коме III любой этиологии.
• Эпилепсия.
• Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.
• Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15-30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее.
• Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38—39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и клонико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.
• Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёрнутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов.
• Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-тонический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследствие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания.
• Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии.
o Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализованные тонические судороги с потерей сознания.
o Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже.
- Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта.
- Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавлении сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута).
- Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).
- Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Лечение
Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам.
• Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок, обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха.
• Восстанавливают проходимость дыхательных путей.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Лекарственная терапия судорожного синдрома приведена в табл. 17-11.
Таблица 17-11. Лекарственная терапия судорожного синдрома
| Лекарственное средство, доза и способы применения | Примечание |
| Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м | |
| Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в дозе 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м | При приступе эпилепсии |
| Хлорпромазин+прометазин в/м детям до 1 года по 0,25 мг/кг массы тела, старше 1 года по 2,5—3,75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин*) в/м детям до 1 года в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни | При фебрильных судорогах |
| Кальция глюконат в/в в дозе 0,5—1 г | При спазмофилии |
| Магния сульфат в дозе 50 мг/кг массы тела в/м |
Основные противосудорожные ЛС представлены в табл. 17-12.
Таблица 17-12. Основные противосудорожные лекарственные средства
| Лекарственные средства | Тип судорог | Дозировка |
| Кортикотропин Преднизолон | Инфантильные спазмы, синдром Леннокса— Гасто, миоклонус и резистентные парциальные припадки | Кортикотропин в/м по 0,1 — 10 ЕД/кг массы тела (например, 20 ЕД 2 нед, при отсутствии эффекта 30-40 ЕД 1 мес, далее преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела) |
| Вальпроевая кислота | Генерализованные и парциальные припадки, миоклонус, абсансы | По 20-50 мг/кг массы тела в сутки (дозу повышают постепенно) |
| Диазепам | Эпилептический статус | В/м и в/в по 0,1-0,3 мг/кг массы тела повторно, ректально в дозе 0,25-0,5 мг/кг массы тела |
| Карбамазепин | Генерализованные тонико-клонические, парциальные припадки | По 10-20 мг/кг массы тела в сутки |
| Клоназепам | Все формы | Детям младше 1 года по 0,5— 1 мг/сут, в возрасте 1—6 лет по 1—3 мг/сут, старше 7 лет по 3—6 мг/сут |
| Ламотриджин | Генерализованные клонико-тонические, парциальные приступы, миоклонус, рефрактерные абсансы, синдром Леннокса— Гасто | По 5—20 мг/кг массы тела в сутки (насыщение в течение 2 нед) С препаратами вальпроевой кислоты в дозе 0,2—5 мг/кг массы тела в сутки |
| Нитразепам | Абсансы, миоклонус, инфантильные спазмы | По 0,25—1,0 мг/кг массы тела в сутки (следует медленно повышать дозу) |
| Примидон | Генерализованные тонико-клонические, парциальные приступы | По 10—20 мг/кг массы тела в сутки |
| Фенитоин | Генерализованные тонико-клонические, парциальные приступы | По 8—10 мг/кг массы тела в сутки в возрасте до 3 лет, 4—7 мг/кг массы тела в возрасте старше 3 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела |
| Фенобарбитал | Генерализованные тонико-клонические, парциальные приступы | По 3—5 мг/кг массы тела в сутки в возрасте до 5 лет, по 2—3 мг/кг массы тела в возрасте старше 5 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела в сутки |
| Этосуксимид | Абсансы, миоклонические судороги | 20-40 мг/кг массы тела в сутки |
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама через 15-20 мин.
• При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50-100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы.
• В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекционное или реанимационное отделение.
ОТЕК МОЗГА
Отёк мозга характеризуется нарушением сознания и судорожными при ступами.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Отёк мозга отличается этиологической неспецифичностью.
• Инфекционные заболевания.
• Токсические и гипоксические состояния.
• Острые нейроинфекции.
• ЧМТ.
• Эпилептический статус.
• Нарушение мозгового кровообращения.
• Опухоли головного мозга.
• Соматические заболевания.
По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отёк мозга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подёргивания, судороги.
• Нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации.
• Менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гиперэстезия.
• Злокачественная гипертермия.
• Гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания.
• Выявляют «застойные диски зрительных нервов» при осмотре глазного дна.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Лечение
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ЛС, применяемые при отёке головного мозга, перечислены в табл. 17-13.
Таблица 17-13. Лекарственные средства, применяемые при отёке головного мозга
| Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза и способы применения |
| Противоотёчная и дегидратационная терапия | Дексаметазон по 0,5-2 мг/кг массы тела каждые 4 ч в/м или в/в или гидрокортизон по 20 мг/кг массы тела, или преднизолон 5 мг/кг массы тела Маннитол в дозе 0,5-1 г/кг массы тела в/в капельно Глицерол внутрь по 0,5-1,5 г/кг массы тела через зонд 3 раза в день Альбумин в/в капельно Фуросемид в дозе 2 мг/кг массы тела в/в струйно в 2—4 приёма |
| Противосудорожная терапия | Диазепам в дозе 0,05-0,1 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в |
| Купирование злокачественной гипертермии | Натрия оксибат в дозе 50-80 мг/кг массы тела в сутки в/в струйно медленно |
| Нормализация микроциркуляции | Растворы декстрана, пентоксифиллина, инстенона*, аминофиллина |
| Улучшение метаболизма мозга | Витамины группы В, аскорбиновая кислота, трифосаденин по 1 мл 1-2 раза в сутки в/м, кокарбоксилаза в дозе 25-100 мг/сут в/в или в/м, 20% р-р пирацетама по 50-100 мг/кг массы тела в сутки в/в капельно |
| Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы крови |
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• Обеспечивают больному приподнятое положение в постели, проводят санацию верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, в тяжёлых случаях интубацию дыхательных путей и ИВЛ.
• Маннитол: начальная доза равна 50% суточной; первые 33% вводят струйно медленно или в/в капельно со скоростью 100 капель/мин, затем 30-40 капель/мин.
• Противосудорожная терапия: при неэффективности диазепама показан ингаляционный или барбитуратный наркоз.
• Необходима госпитализация в отделение реанимации.