Ведущая роль неспецифических механизмов в прогрессировании ХПН
Темп прогрессирования ХПН пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом предопределен этиологией нефропатии. Прогрессирование ХПН при хроническом нефрите зависит от его клинического варианта и морфологического типа. При нефротическом или смешанном нефрите ХПН, как правило, развивается на 3-5-м годах заболевания.
ХПН при АА-амилоидозе по темпам прогрессирования сопоставима с диффузным нефритом, развивается на фоне персистирующего НС, синдрома нарушенной всасываемости, надпочечниковой недостаточности. Иногда возникает острый тромбоз почечных вен.
ХПН при диабетической нефропатии по сравнению с латентным нефритом и хроническим пиелонефритом прогрессирует быстрее. Ежемесячная скорость снижения фильтрационной функции прямо пропорциональна степени гипергликемии, тяжести гипертензии и величине протеинурии.
ХПН при хроническом пиелонефрите, поликистозной болезни прогрессирует медленными темпами, поэтому остеодистрофия и уремическая полинейропатия иногда возникают еще в консервативной стадии ХПН, а первыми клиническими симптомами выступают полиурия, синдром сольтеряющей почки.
Неспецифические, невоспалительные механизмы, участвующие в прогрессировании ХПН: гипертензия; протеинурия (более 1 г/л); двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий; перегрузка пищи белком, фосфором, Na+; курение; наркомания; гиперпаратиреоз; активация РААС; гиперальдостеронизм; гликозилирование тканевых белков (при диабетической нефропатии).
К факторам, усугубляющим течение ХПН, относят также интеркуррентные острые инфекции, острую обструкцию мочеточника, беременность. При ХПН значительно повышен риск лекарственных поражений почек с развитием ренальной ОПН.
Классификация
Традиционно ХПН классифицируется на три стадии, исходя из степени снижения клубочковой фильтрации, рассчитанной по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева). Выделяют начальную стадию (снижение СКФ до 40-60 мл/мин.), консервативную стадию (СКФ до 15-40 мл/мин.) и терминальную стадию (СКФ менее 15 мл/мин.).
Для более раннего выявления и своевременного лечения болезней почек были разработаны критерии хронической болезни почек (ХБП) и созданы рекомендации – ДОКИ (2002 г., конгресс Американского Общества Нефрологов).
Согласно реккомендациям ДОКИ, ХБП – наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3-х и более месяцевлюбыми патологическими изменениями со стороны почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или наличием нарушения функции почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Классификация стадий ХБП (2002 г.):
к 1-й стадии относятся все случаи, когда хроническое заболевание почек проявляется любыми из перечисленных выше признаков при сохранной функции почек (СКФ³ 90 мл/мин/1,73м2);
2-я стадия диагностируется, когда признаки нефропатии сопровождаются легким снижением функции почек (СКФ 60-89 мл/мин/1,73м2);
3-я стадия болезни констатируется при умеренном снижении функции почек (СКФ до 30-59 мл/мин/1,73м2);
4-я стадия означает тяжелое повреждение функции почек
(СКФ 15-29 мл/мин/1,73м2);
5-я стадия соответствует терминальной ХПН (СКФ < 15 мл/мин/1,73м2 или лечение диализом).
В случаях, когда хроническое заболевание почек распознается только по такому единственному критерию, как показатель СКФ, о поражении почек можно утверждать, лишь если величина этого показателя ниже 60 мл/мин/1,73 м2.
В случаях, когда СКФ находится в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2, факт заболевания почек может быть признан, только если одновременно выявляется и какой-либо другой маркер почечного повреждения.
У взрослых при расчете СКФ рекомендуется использовать формулу Кокрофта-Голта (1976 г.). По этой формуле КФ может быть рассчитана:
КФ=[(140-возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)] /
[814 х креатинин сыворотки (ммоль/л)].
При измерении уровня креатинина в крови в мг/дл в этой формуле вместо коэффициента 814 используется коэффициент 72. В настоящее время также широко используется расчетный метод определения СКФ по формуле MDRD,при этом удается избежать неточностей расчетного метода, связанных с недостаточной или избыточной массой тела.
Клиническая картина
Начальная стадия (снижение клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин.). Первыми признаками ХПН часто выступают неспецифические «маски»: анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая, а также осложнения, обусловленные снижением почечной элиминации лекарств. Начальной стадии ХПН свойственно латентное течение с полиурией, никтурией, умеренно выраженной анемией. В 40-50% случаев обнаруживают АГ. Часто отмечается снижение аппетита. Клинические проявления стереотипны.
1. Полиурия с никтурией – ранний симптом ХПН, вызванный нарушением концентрационной способности почек за счет снижения канальцевой реабсорбции воды. Присоединение нарушения канальцевой реабсорбции Na+ свидетельствует о развитии синдрома потери натрия (сольтеряющая почка). Последний осложняется преренальной ОПН.
Гипокалиемия также возникает в полиурической стадии ХПН в случае передозировки салуретиков, профузной диареи. Проявляется резкой мышечной слабостью, изменениями ЭКГ, усилением тоскического эффекта сердечных гликозидов. Задержка Na+ вследствие поступления с пищей натрия в объеме, превышающем величину его максимальной экскреции, ведет к гиперволемии с гипергидратацией, объемной перегрузке миокарда, объем-Na+-зависимой гипертензии.
2. Клинически связь гипертензии с ХПН следует предполагать при ее малоконтролируемом течении с отсутствием ночного снижения АД и при раннем формировании гипертрофии левого желудочка. Объем-Na+-зависимая гипертензия (90-95% случаев) представлена хронической гиперволемией, гипернатриемией и гипоренинемией, нарастает по мере усиления гипергидратации и перегрузки натрием и нормализуется после ограничения жидкости и соли, приема салуретиков или проведения сеанса гемодиализа (ГД).
Гипертензия при диабетической нефропатии рано становится малоконтролируемой, что резко ускоряет прогрессирование ХПН, диабетической ретинопатии и иногда приводит к отеку легкого за счет острой левожелудочковой недостаточности, а также к отслойке сетчатки.
Ренинзависимая гипертензия (5-10% случаев) характеризуется стойким повышением ДАД. При этом уровень ренина и ОПСС повышен, а сердечный выброс и концентрация Na+ в крови снижены. АД не нормализуется после назначения салуретиков и во время ГД. Ренинзависимая гипертензия часто злокачественна.
При прогрессировании ХПН возможна трансформация одной формы гипертензии в другую, как правило, в более тяжелую.
3. Анемия нередко развивается в ранней стадии ХПН и при ее прогрессировании нарастает, так как по мере сморщивания почек нарастает дефицит эндогенного эритропоэтина. Эпоэтиндефицитная анемия нормоцитарная, нормохромная, прогрессирует медленно. Ее выраженность во многом определяет тяжесть астенического синдрома. Анемия повышает риск сердечно-сосудистых осложнений ХПН, чувствительность к инфекциям. Анемия не характерна для ХПН при поликистозной болезни почек, часто отсутствует при реноваскулярных гипертензиях.
4. Прогрессирующий атеросклероз поражает при ХПН коронарные, мозговые и почечные артерии. Высок риск острого инфаркта миокарда у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка и гиперлипидемией.
Консервативная стадия (клубочковая фильтрация 15-40 мл/мин.).
В данной стадии эффективна консервативная терапия, поддерживающая остаточную функцию почек. Диализные методы лечения не применяют. О наступлении этой стадии свидетельствуют присоединение к полиурии астенического синдрома, снижение трудоспособности, снижение аппетита вплоть до развития анорексии, потеря массы тела, появление азотемии.
1. Азотемия. При ХПН стойкое увеличение уровня азотистых шлаков (креатинин, азот мочевины, мочевая кислота) крови наблюдают при снижении СКФ ниже 40 мл/мин. Из всех показателей азотистого обмена креатинин крови наиболее специфичен для диагностики ХПН.
2. Компенсированный гиперхлоремический ацидоз вызван дефектом канальцевой реабсорбции бикарбонатов и снижением канальцевой секреции H+ и NH4+-ионов - типичен для консервативной стадии ХПН. Усиливает гиперкалиемию, гиперкатаболизм и ускоряет развитие уремического гиперпаратиреоза. Клинические симптомы – слабость, одышка.
3. Гиперкалиемия – один из наиболее частых и опасных для жизни признаков ХПН. При критической гиперкалиемии (уровень калия в крови более 7 мэкв/л) мышечные и нервные клетки теряют способность к возбудимости, что ведет к параличам, острой дыхательной недостаточности, диффузному поражению ЦНС, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде вплоть до полной остановки сердца.
4. Уремический гиперпаратиреоз в консервативной стадии обычно протекает субклинически в виде эпизодов оссалгий, миопатии. Прогрессирует у пациентов на программном ГД.
5. Передозировка и побочные эффекты медикаментов возникают при ХПН существенно чаще, чем у лиц со здоровыми почками. Среди побочных эффектов выделяют нефротоксические, влияющие на остаточную функцию почек, и общетоксические. ЛС, метаболизируемые печенью, при ХПН не вызывают передозировки и побочных эффектов.
6. У больных ХПН отмечается спонтанное снижение потребления белка и энергии; без соответствующей коррекции это приводит, наряду с гиперкатаболизмом, к нарушениям статуса питания. Гипоальбуминемия тесно связана с увеличением сопутствующих заболеваний, госпитализаций и летальности больных с ХПН.
Терминальная стадия (клубочковая фильтрация менее 15 мл/мин.).
В терминальной стадии эффективна только заместительная почечная терапия – диализные методы (регулярный ГД, перитонеальный диализ) или трансплантация почки.
При переходе консервативной стадии ХПН в терминальную нарушается водовыделительная функция, полиурию сменяет олигурия, развивается гипергидратация. Гипертензия часто приобретает малоконтролируемое течение, приводит к резкому снижению зрения, острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких. Отмечаются сонливость, мышечная слабость, тошнота и рвота, резкое снижение аппетита, диарея (уремический энтероколит). Характерен кожный зуд. Типичны кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные), боли в костях и позвоночнике, судорожные подергивания скелетных мышц. При терминальной уремии обнаруживают запах аммиака изо рта, перикардит, поражение ЦНС и периферической нервной системы, симптомы декомпенсированного метаболического ацидоза.
1. Ранние признаки уремической энцефалопатии – снижение памяти, способности к простым математическим действиям, инверсия сна. В поздней стадии наступает уремическая кома. Присоединение ХПН при диабете повышает риск гипогликемической комы, поскольку скорость метаболизма инсулина уменьшается по мере склерозирования почек.
2. Периферическая сенсорно-моторная полинейропатия представлена синдромом «беспокойных ног», парестезиями, иногда – резкой мышечной слабостью, нарушениями суточного ритма АД. Для поздней стадии типичны парезы и сенсорная атаксия. Для автономной нейропатии характерны гемодинамическая нестабильность, «вагальная денервация» сердца с аритмиями, риском внезапной остановки сердца, парез желудка, уменьшение потоотделения, импотенция.
3. Метаболический ацидоз вызван задержкой сульфатов и фосфатов. При декомпенсированном метаболическом ацидозе возникают дыхание Куссмауля и другие признаки поражения ЦНС, вплоть до ацидотической комы.
4. Уремический перикардит типичен для терминальной уремии и выступает показанием к экстренному ГД. Типичны загрудинные боли, часто интенсивные, связанные с дыханием и изменением положения тела, нарушения ритма и шум трения перикарда.
5. Уремический интерстициальный отек легких важно отличать от острой левожелудочковой недостаточности. При присоединении ХПН у больных диабетом возрастает риск некардиогенного отека легких. При ХПН часто возникает синдром ночного апноэ обструктивного типа.
6. Пневмонии (стафилококковая, туберкулезная) также нередко осложняет ХПН. Туберкулез при ХПН развивается в 7-10 раз чаще, чем у лиц с нормальной функцией почек.
7. Поражение органов ЖКТ характеризуется анорексией, диспепсией, глосситом, хейлитом, стоматитом, частой диареей. Желудочные кровотечения с летальностью более 50% возникают у каждого 10-го диализного больного за счет пептических язв желудка и эрозивного эзофагита.
Диагностика
Выделяют ранние и поздние признаки ХПН.
Ранние признаки: полиурия с никтурией в сочетании с АГ и нормохромной анемией; в лабораторных тестах – снижение концентрационной способности почек, снижение фильтрационной функции почек, гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией.
Поздние признаки: в лабораторных тестах - азотемия (повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты); по данным УЗИ - истончение коры обеих почек, уменьшение размеров почек.
Дифференциально-диагностические признаки ОПН и ХПН приведены в таблице 2.
Таблица 2
Дифференциальная диагностика ОПН и ХПН
| Симптом | ОПН | ХПН |
| Диурез | Олигоурия, анурия | Полиурия |
| Внешний вид мочи | Обычная или кровянистая | Бесцветная |
| Гипертония | В 30% случаев, без ретинопатии и ГЛЖ | В 95% случаев, с ретинопатией и ГЛЖ |
| Отеки | Часто | Не характерны |
| Размеры почек | Норма | Уменьшены |
| Прирост креатинина | 0.5 и более мг% | 0.3-0.5 в месяц |
| Почечный анамнез | Отсутствует | Часто длительный |
| Анемия | 20-30% в дебюте | В 100% |
Лечение
Принципы консервативного лечения включают:
а) адекватность содержания белка, фосфора и калия в диете величине КФ;
б) контроль АД с недопущением как повышения, так и резкого снижения;
в) обеспечение водно-солевого и кислотно-основного баланса;
г) коррекцию почечной анемии;
д) профилактику гиперпаратиреоза;
е) применение процедур и препаратов, выводящих азотистые шлаки через ЖКТ;
ж) лечение острых инфекционных осложнений ХПН.
Диета должна быть достаточно калорийна и с определенным количеством воды. В додиализном периоде ХПН следует ограничить прием белка, калия и натрия, исключить продукты с высоким содержанием фосфора. Длительное назначение малобелковой диеты (40 г белка в сутки) необходимо сочетать с применением препарата КЕТОСТЕРИЛ (содержит кетоновые аналоги четырех незаменимых аминокислот и пять незаменимых аминокислот). Кетостерил назначают по 4-8 таб. 3 раза в день во время еды (при СКФ менее 15 мл/мин).
Для коррекции электролитных расстройств (гиперкалиемии) применяют ионообменные смолы (40-80 мг/сут), сорбит, глюконат кальция 10%-ный, инсулин 15-39 ед. с 2 - 5 г глюкозы, экстренный ГД.
Для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена рекомендуют снижение потребления фосфора с пищей; применение фосфатсвязывающих веществ (карбонат кальция), витамина D3 с кальцием, новых аналогов витамина D; кальцимиметики (миакальцик); медикаментозную и хирургическую паратиреоидэктомию.