Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желу­дочков (более чем в 80 % случаев), асистолия или электрическая ак­тивность без пульса (ЭАБП)

В процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желу­дочков (более чем в 80 % случаев), асистолия или электрическая ак­тивность без пульса (ЭАБП). При невозможности экстренной реги­страции ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появля­ются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания — однократное тоническое сокращение скелетных мышц — нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая от­рицательная. Примечание

При применении дефибрилляторов с двухфазной формой им­пульса энергия первого разряда от 150 до 200 Дж.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Все лекарственные средства во время СЛР вводить в/венно быстро.

При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин 2-3 мг можно вводить в трахею в 10 мл воды для инъекций, но не изотонического раствора натрия хлорида.

Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сер­дечно-легочной реанимации или транспортировке.

t4

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (есть возможность дефибрилляции)

Нет

СЛР:

ЗМС с частотой 100 в 1 мин. компрессия/декомпрессия = 1:1 не прерывать более чем на 10 с

Обеспечение проходимости ВДП(прием Сафара, воздуховод, аспира­_op)

Масочная ИВЛ 100 % -ным кислоро­дом ЗМС:ИВЛ= 30:2

Катетеризация центральной или крупной периферической вены адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин

Как можно быстрее

		г
	Да
ДФ 360 Дж нет эффекта ДФ 360 Дж нет эффекта

Действовать по схеме:

препарат — массаж сердца и ИВЛ 2 мин — дефибрилляция 360Дж:

— амиодарон 300 мг - дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта - через 5 мин амиодарон 150 мг - ЗМС+ИВЛ - дефиб­
рилляция 360 Дж;

— лидокаин вводить при отсутствии амиодарона 1-1,5 мг/кг -
ЗМС+ИВЛ — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта - повторить инъекцию лидокаина в той же дозе -
ЗМС+ИВЛ — дефибрилляция 360 Дж;

— при подозрении на гипомагнемию - магния сульфат 2 г.

Госпитализировать после возможной стабилизации состояния в отде­ление реанимации, обеспечив условия для проведения СЛР в процессе транспортировки в полном объеме.

СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных мето­дов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

15

3. протокол: АСИСТОЛИЯ

Нет ЭКГ

Действовать, как приФЖ

(см. протокол)

СЛР:

ЗМС с частотой 100 в 1 мин компрессия/декомпрессия = 1:1 не прерывать более чем на 10 с

Обеспечение проходимости ВДП (прием Сафара, воздуховод, аспиратор) масочная ИВЛ 100% кислородом

ЗМС:ИВЛ = 30:2

Катетеризация крупной периферической вены

Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.

Основанием для выполне­ния ЭКС яв­ляется нали­чие зубцов Р

Атропин Змг- это доза, обеспе­чивающая максимальную блокаду блуждающего нерва

16

Госпитализировать после возможной стабилизации состояния в отде­ление реанимации, обеспечив условия для проведения СЛР в процессе транспортировки в полном объеме.

СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных мето­дов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

4. протокол: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БЕЗ ПУЛЬСА

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БЕЗ ПУЛЬСА

СЛР:

ЗМС с частотой 100 в 1 минкомпрессия/декомпрессия =1:1 не прерывать более чем на 10 с

Обеспечение проходимости ВДП (прием Сафара, воздуховод, аспиратор) масочная ИВЛ 100 %-ным кислородом

ЗМС:ИВЛ = 30:2

Катетеризация крупной периферической вены

Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.

При ЭАБП с частотой < 60 в 1 мин. - атропин 3 мг

Установить и корректировать возможную причину:

гиповолемия — инфузионнаятерапия, гипоксия— гипервентиляция, ацидоз— гипервентиляция и натрия гидрокарбонат, напряженный пневмоторакс— торакоцентез, тампонада сердца— перикардиоцентез, массивная ТЭЛА— тромболитическая терапия

Госпитализировать после возможной стабилизации состояния в от­деление реанимации, обеспечив условия для проведения СЛР в про­цессе транспортировки в полном объеме.

СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных ме­тодов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

17

5. ПРОТОКОЛ:	ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок- жизнеугрожающее состояние, характеризующееся на­рушением витальных функций, возникающее в ответ на чрезмерное травматиче­ское воздействие. В основе травматического шока лежат: снижение ОЦКна 30 % и более (внешняя и/или внутренняя кровопотеря) и болевой синдром. Основными современными принципами оказания медицинской помощи постра­давшим с шокогенными повреждениями на догоспитальном этапе являются: • приоритет синдромальной диагностики и терапии над нозоморфологическим; • оказание неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и в мини­мальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний на месте; • реаниматологическая поддержка во время транспортировки; • быстрая доставка пострадавшего с шоком непосредственно в противошоко­вую операционную многопрофильного специализированного стационара скорой помощи с упреждающим оповещением его дежурной бригады; • необходимость соблюдения правила «золотого часа». Классификация степени тяжести травматического шока по Keith
Степень тяжести шока	Уровень систолич.АД, мм рт.ет.	Частота пульсав 1 мин.	Индекс Allgower	Объем кровопотери (примерный)
Iлегкая		80-90	0,8	1 литр
II ср. тяжести	B575	90-1i0	0,9--1,2	l-1,5 литра
III тяжелая	70 и менее	120 и более	1,3 и более	2 л.и более |
• Определение шокового индекса может быть некорректным при систоличе­ском АД ниже 50 мм рт.ст., при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровож­дающейся брадикардией, при нарушениях сердечного ритма, у лиц с повышен­ным уровнем «рабочего АД». В этих ситуациях целесообразно опираться не толь­ко на уровень систолического АД, но и на объем травматических повреждений. • При шоке требуется немедленное начало проведения интенсивной терапии. • Наличие у пострадавшего признаков травматического шока П-Ш степени яв­ляется показанием для вызова реанимационной бригады СМП. Вызывающая бри­гада СМП должна, начав оказывать помощь, под руководством диспетчера «03» двигаться навстречу с реанимационной бригадой. • Использование вазопрессоров (допамин) при травматическом шоке без вос­полненной кровопотери считается грубой лечебной ошибкой. Использование ва­зопрессоров возможно только в случае невозможности стабилизации АД при по­мощи инфузионной терапии.

Первичный осмотр Оценка состояния дыхания и гемодинамики, по показаниям- СЛР

Надежный венозный доступ

Премедикация: Атропин 0,1%-0,7 Димедрол 1%-1,0

О

С т а н о в к а

Н а Р

У ж

Но г о

К

Р

О в о т е ч е н и я

Инфузионная терапия

Струйная инфузия 800-1000 мл солевых раство­ров (мафусол, ацесолъ и др.). В течение 10 минут необходимо стабилизи­ровать систолическое АД на уровне 80-90 мм рт. ст., если это не удается -начинается инфузия кол­лоидных растворов: по-лиглюкин (не более 800 мл), гидроксиэтилкрах-мал, препаратов желати­ны.

При шоке И-Ш ст. в/в преднизолон до 250 мг.

Нет эффекта АД<70 мм

200 мг дофамина на каж­дые 400 мл кристаллоид-ного р-ра со скоростью 8 - 10 капель в 1 минуту (до уровня САД 80-90 мм рт. ст.)

Медикаментозная терапия

Обеспечение про­ходимости ВДП; Оксигенотерапия

Ингаляция, ВВЛ,

ИВЛ по протоколу

«ОДН»

Обезболивание:

1. Диазепам 0,5% 2-4 мл + Трамал 2% 2 мл 2.Диазепам 0,5% 2-4 мл+ Промедол 1% 1 мл {при изолированной травме конечно­стей)

3. Диазепам 0,5% 2-4 мл + Фентанил 0,005%
2 мл

4. Диазепам 0,5% 2-4 мл + Кетамин 5% 2 мл
Все препараты вводятся раздельно, на раз­
ведении, в/в медленно. Возможно дробное
введение наркотических анальгетиков.

> Наложение повязок

> Транспортная иммобилизация

^ При напряженном пневмотораксе — плевральная пункция

> При гемоперикарде - перикардиоцентез
Инородные тела из ран не удаляются,
выпавшие внутренние органы не вправ­
ляются!

Доставка в стационар с мониторированием сердечного ритма, дыхания, АД. При недостаточной перфузии тканей использование пульсоксиметра неэффективно

19

6. протокол: ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Гиповолемический шок— жизнеугрожающее состояние, характеризующееся нарушением витальных функций в результате снижения объема циркулирующей крови на 30 % и более. Классификация• Геморрагический шок - развивается в результате кровотечения (наружное, внутреннее) с потерей всех компонентов крови. • Дегидратационный шок - развивается в результате потери жидкости орга­низмом при инфекционных заболеваниях, обширных ожогах, отравлениях. Воз­можно три варианта развития дегидратации: гипертонический, изотонический, гипотонический. Дегидратация сопровождается потерей жидкости и/или электролитов крови при сохранении клеточных элементов и белков крови. • Изотоническая (нормоосмоляльная) дегидратация - потеря плазмы крови. • Гипертоническая (гиперосмоляльная) дегидратация - потеря свободной от электролитов воды при водном голодании, гипервентиляции, лихорадке, ожогах, полиурической стадии ОПН, хроническом пиелонефрите, сахарном и несахарном диабете. • Гипотоническая (гипоосмоляльная) дегидратация - характеризуется преобла­данием недостатка в организме электролитов, что обусловливает снижение осмо-ляльности внеклеточной жидкости. Диагностика чес Шоковый индекс Альговера-Гпубера ШПАТ —---------- САД
	Норма	I степень	II степень	III степень
Частота сердечных сокращений				>120
Систолическое АД				<80
ШИАГ	0,5		1,5	>1,5
Объем кровопотери	0,5-1 л	1-1,5 л	1,5-2 л	>2л
• Определение ШИ может быть некорректным при сист. АД ниже 50 мм рт. ст • При шоке требуется немедленное начало проведения интенсивной терапии. • Наличие у пострадавшего признаков шока П-Ш степени является показанием для вызова реанимационной бригады СМП. Вызывающая бригада СМП должна начав оказывать помощь, под руководством диспетчера «03» двигаться на встречу с реанимационной бригаде. • Использование вазопрессоров (дофамин) при гиповолемии без восполненного ОЦК считается грубой лечебной ошибкой. Использование вазопрессоров возмож­но только в случае невозможности стабилизации АД при помощи инфузионной терапии.

Первичный осмотр

Оценка состояния дыхания и гемодинамики, по показаниям - СЛР

Остановка

Наружного

Кровотечения

Надежный

Венозный

Доступ

Обеспечение

Проходимости ВДП

Оксигенотерапия

Инфузионная терапия догоспитального этапа

Геморрагический шок - см.

Инфузионная терапия при

травматическом шоке»

Ингаляция, ВВЛ, ИВЛ по протоколу «острая дыхательная недоста­точность»

Изотоническая дегидратация