Дифференциальная диагностика ангин

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая бациллами Лефлера, передаваемая воздушно-капельным путем и характеризующаяся явлениями общей интоксикации, местным воспалением преимущественно слизистых оболочек с образованием на них фибринозного налета и типичными осложнениями со стороны нервной, сосудисто-сердечной и выделительной систем.

Инкубационный период длится от 3 до 10 дней. Болезнь начинается то остро, внезапно, то постепенно, с мало заметными симптомами. В первом случае температура сразу поднимается до 38—39°С, появляется головная боль, общая слабость и разбитость. Во второй категории случаев у пациента в течение нескольких дней замечают плохой аппетит, вялость, небольшое повышение температуры (37,5—38°С). Нередко даже дети старшего возраста не жалуются на боль в горле или она незначительна, и, если врач не имеет привычки осматривать горло у каждого лихорадящего больного, дифтерия в таких случаях просматривается не только родителями, но и врачом. Если удается видеть больного в первые сутки заболевания, при объективном исследовании находят некоторое учащение пульса, соответственно температуре; шейные железы обыкновенно с одной стороны слегка увеличены, болезненны при надавливании. Язык обложен, миндалевидные железы припухают или обе, или же-большей частью—одна из них, краснеют. Краснота строго локальна и не распространяется на язычок и мягкое небо, как при скарлатине. На покрасневшей миндалине можно обнаружить налет, который в первые часы заболевания напоминает легкий ожог слизистой или густую паутинную сетку. - Ватным тампоном можно его даже снять но на его месте чрезвычайно быстро появляется новая, уже не снимающаяся пленка. К концу первых или началу вторых суток налет принимает характерные для дифтерийной пленки свойства: он грязно-серого или желтоватого цвета, выступает над поверхностью слизистой, без кровотечения снять его не удается. Под микроскопом в нем обнаруживается большое количество фибрина и дифтерийные палочки. Явления общей интоксикации продолжают оставаться незначительными (головная боль, слабость, плохой аппетит). Границы сердца нормальные, тоны чистые. Пульс учащен, кровяное давление в пределах нормы или слегка повышено. Печень и селезенка не изменены. Моча не содержит белка. В крови умеренный лейкоцитоз (10000—12000) и нейтрофилия. Дальнейшее течение болезни бывает различно. В настоящее время, когда широко применяется сывороточное лечение, редко приходится наблюдать естественное течение дифтерии. Поэтому приходится различать течение дифтерии при сывороточном лечении и без него.

Если впрыснута сыворотка, то иногда в течение первых суток существенной перемены в состоянии больного не бывает: температура остается повышенной, общее состояние также расстроено, налеты могут даже увеличиться. Но через 24 часа, как правило, происходит резкое улучшение: температура критически падает, иногда до нормы, больной становится бодрым и веселым, у него появляется аппетит. Шейные лимфоузлы уменьшаются, налеты изменяют свой вид: они становятся более рыхлыми, как бы приподнимаются над слизистой оболочкой, по краям появляется пояс резко выраженной красноты. Распространение налетов останавливается. В течение следующих суток значительная часть налетов сходит, а через 2—3 дня зев совершенно очищается, и пациент выздоравливает. Последствий интоксикации (параличей, слабости сердца), если сыворотка впрыснута не поздно, обыкновенно не бывает.

Встречаются также случаи, когда температура тела на 3—5-й день сама собой нормализуется и налеты сходят сравнительно быстро без всякого лечения сывороткой. Но такие случаи составляют исключение. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, налеты занимают обе миндалины, могут перейти на язычок и дужки. Шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны, но отека шейной клетчатки и ротоглотки нет. В моче иногда следы белка. Температура послабляющего (febris remittens) или неправильного типа держится в течение 7—12 дней. Налеты сходят медленно, не оставляя после себя изъязвлений или дефектов слизистой оболочки. Болезнь заканчивается к 7—15-му дню. Иногда наблюдаются изолированные параличи (паралич мягкого неба) и не резко выраженные сердечные расстройства.

В случаях, не леченных сывороткой, даже если процесс останавливается и налеты сходят, нельзя быть уверенным в дальнейшей судьбе больного. Налеты иногда появляются вновь, могут перейти на носоглотку и полость носа или же процесс спускается вниз на гортань.

Дифтерия ротоглотки и дифтерия носа.Переход процесса с миндалин на полость носа осуществляется или непосредственно, или минуя мягкое небо и глотку, процесс прямо поражает носоглотку и задние части носа. Такой переход наблюдается обыкновенно не ранее 3—5-го дня болезни и сопровождается новым подъемом температуры и ухудшением общего состояния. При этом появляются характерные симптомы, указывающие на поражение носоглотки и полости носа. Голос принимает носовой оттенок, рот открыт, язык сухой и покрыт корками. Из носа появляются сначала слизистые, а затем сукровичные выделения, которое разъедает кожу около ноздрей и на тубах. Обильное гнойное отделяемое можно видеть также на задней стенке глотки. На шее припухают не только подчелюстные лимфатические узлы, но и узлы, расположенные около m. sterno-cleido-mastoideus.

Дифтерия гортани имеет следующие стадии:

1. Стадия крупозного кашля. Первым признаком, указывающим на начинающееся поражение гортани, является резкий, громкий кашель, который очень скоро делается грубым, лающим. Пациенты жалуются на чувство саднения и давления в гортани. При ощупывании гортань оказывается болезненной. Голос становится хриплым, нечистым, а затем совершенно беззвучным (афония). При исследовании гортанным зеркалом очень часто находят только отек и гиперемию надгортанника, пленки же в этой стадии нередко отсутствуют. Этот период продолжается 1—3 дня и переходит во-вторую стадию.

2. Стадия стеноза. Дыхание делается затрудненным, шумным; при каждом вдохе слышен пилящий или свистящий шум. Шум этот, вначале слабый, слышный только при возбуждении пациента, затем делается резким, постоянным и слышен уже на расстоянии. Другой признак сужения гортани-—втяжение уступчивых, более слабых мест грудной клетки. Так как через суженную голосовую щель в легкие поступает недостаточное количество воздуха, внутрилегочное давление становится ниже атмосферного и под влиянием последнего уступчивые места грудной клетки—надключичная и яремные ямки, межреберные пространства, подложечная область—при каждом вдохе более или менее резко втягиваются. Сначала пациент спокоен, удовлетворительно справляется с недостатком воздуха. Затем начинается кислородное голодание—больной становится беспокойным, мечется в постели, вскакивает, хватается руками за кровать. Начинают работать вспомогательные мышцы: межреберные, mm. sterno-cleidomastoidei, mm. 'scaleni. Грудино-ключичная мышца во время вдоха оказывается при ощупывании заметно напряженной. Больного, при энергичном и полноценном лечении можно спасти, впрыснув сыворотку и применив соответствующие манипуляции (операцию и другие меры; см. ниже Лечение крупа). Если же болезнь предоставлена естественному течению, в крайне редких случаях, когда отойдет пленка, наступает улучшение и стеноз ослабевает. В громадном же большинстве случаев болезнь переходит в последнюю стадию.

3. Стадия асфиксии. В борьбе со стенозом силы больного истощаются, дыхательные мышцы утомляются. Пациент становится спокойнее, появляется сонливость, он безучастно лежит в постели. Дыхание учащено, но поверхностное, втяжения не так заметны. Губы, кончик носа и ногти синеют, лицо бледнеет, на лбу нередко выступает пот. Конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный (выпадение пульсовой волны во время вдоха). Периодически появляются приступы острого удушья. Пациент мечется от недостатка воздуха, глаза выражают испуг, лицо синеет. Иногда на высоте такого приступа наступает смерть. В других случаях больной погибает после более или менее продолжительной агонии при явлениях остановки дыхания и кровообращения.

Токсическая дифтерия.Типичная форма иногда развивается на 3—5-й день заболевания из локализованной при распространении процесса на носоглотку и полость рта, чаще же возникает как таковая с самого начала. В последнем случае болезнь начинается внезапно, более бурно, чем локализованная дифтерия. Температура сразу поднимается до 39—40°С, появляется головная боль, повторная" рвота, иногда боли в животе. Боль при глотании.

Пульс частый (140—160 ударов в минуту), лицо бледное. Беспокоит общая слабость, бессонница. Иногда наблюдаются возбуждение. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. У угла челюсти, чаще с одной стороны виден рыхлый тестоватый отек клетчатки. Иногда отек появляется только на вторые сутки.

При осмотре рта язык сухой, обложен серым налетом. Зев темно-красного цвета, отечен. На одной миндалине грязно-серый налет, который нельзя удалить ватным тампоном. Налет этот в течение нескольких часов, занимает всю миндалину, переходит на язычок, иногда на мягкое небо. На вторые или третьи сутки болезнь достигает полного развития, и установить клинически наличие токсической дифтерии бывает уже нетрудно. Температура остается высокой: 39—40°С. Лицо бледно, одутловато. Из носа выделяется сукровичная разъедающая кожу жидкость. Рот открыт, губы сухи, в трещинах. Запах слышен иногда даже на расстоянии. Дыхание хрипящее, голос невнятный, с резко носовым оттенком. Шейные лифоузлы постоянно увеличиваются, но прощупать их труднее вследствие отека клетчатки, который занимает значительную часть шеи.

Толстые, грязно-серые пленки покрывают не только миндалины и язычок, но и мягкое, и твердое небо. Резко выражен отек всего зева, особенно отечен и увеличен язычок. Он сдавлен и ущемлен увеличенными миндалинами, иногда отодвинут кзади, так что задняя стенка глотки не видна. Вследствие такой опухоли зева дыхание становится затрудненным, стенотическим (стеноз глотки). Глотание чрезвычайно болезненно, и кормление больного представляет большие затруднения. Одновременно с ухудшением местного процесса усиливаются явления общей интоксикации: резко выраженная общая слабость, пульс частый и слабый, тоны сердца глухие, кровяное давление низкое. В моче белок, иногда цилиндры. В крови значительный лейкоцитоз (до 15-20 тыс.) и нейтрофилия.

Осложнения.

Самым частым осложнением дифтерии у взрослых является миокардит. Особенно типично поражение сердца для токсических форм болезни.

Тяжелая форма миокардита развивается только у больных токсической дифтерией при запоздалом (после 5го дня болезни) специфическом лечении и всегда сопровождается осложнениями со стороны почек и нервной системы.

Несколько реже встречаются осложнения, обусловленные поражением нервной системы. При легких формах дифтерии (локализованная, распространенная) у взрослых наблюдается лишь парез мягкого неба — мононеврит, протекающий легко и кратковременно (не более 10—1-4 дней), характеризующийся гнусавостью голоса и поперхиванием при приеме жидкой пищи. Токсическая дифтерия более чем в 1/3 случаев осложняется
- полиневритом в различной комбинации и полирадикулоневритом. Среди черепных нервов чаще поражаются IX, X, III, VII, XII пары, вследствие чего развиваются парезы или параличи мягкого неба, глотки, языка, аккомодации,
нарушения мимики.

Тяжелые формы полирадикулоневрита, характеризующиеся глубокими распространенными параличами конечностей, туловища, шеи, дыхательной мускулатуры, сочетающиеся с поражением черепных нервов, приводят не только к длительному нарушению трудоспособности, но и к летальным исходам даже при субтоксической дифтерии.

В раннем периоде болезни при токсической дифтерии нередко развивается одно- или двусторонняя очаговая пневмония.

Диагностика дифтерии любой локализации представляет определенную сложность, поскольку она схожа со многими болезнями инфекционного и неинфекционного происхождения. Число диагностических ошибок увеличилось при спорадической заболеваемости, так как исчезла настороженность в отношении этой инфекции. Наиболее часто ошибки допускаются при дифтерии ротоглотки - самой распространенной форме болезни.

Болезнь следует заподозрить при наличии плотных и блестящих налетов, расположенных на выпуклой поверхности миндалин. Отечность соответствует обширности налета, ограниченной гиперемии слизистой оболочки в виде ободка с синюшным оттенком. Яркая диффузная гиперемия, распространяющаяся на все отделы ротоглотки, не характерна для локализованной дифтерии. Отсутствие отека миндалин при обширных налетах на них свидетельствует против дифтерии. В процессе наблюдения за больными выявляются другие симптомы, помогающие в постановке диагноза. Так, для локализованной дифтерии ротоглотки характерны кратковременная (1-3 дня) лихорадка, исчезновение боли при глотании через 2-3 дня при сохраняющихся налетах.

Следует иметь в виду, что у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, симптомы дифтерии могут быть искажены. У таких больных длительно сохраняется лихорадка, налеты располагаются в лакунах гипертрофированных миндалин, а гиперемия слизистой оболочки имеет диффузный характер. При отсутствии убедительных симптомов ангині у больного, находящегося в очаге дифтерии, даже при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза болезнь расценивается как дифтерия.

Чаще других болезней, локализованную дифтерию ротоглотки приходится дифференцировать с фолликулярной и лакунарной ангинами стрептококковой и стафилококковой этиологии. Для этих заболеваний характерна значительная интоксикация (разбитость, слабость, ломота в суставах, головная боль) даже при незначительных налетах на миндалинах. Отличается и вид налетов, располагающихся по ходу лакун и имеющих рыхлую, вязкую консистенцию, желтый или зеленоватый цвет. Налеты островчатые или сплошные обычно тусклые, легко удаляются шпателем. Гиперемия слизистой оболочки чаще яркая и диффузная. Внешний вид больного также различен: для дифтерии характерна бледность, а для ангины — лихорадочный румянец, блеск глаз, яркость и сухость губ.

Язвенно-некротическую ангину Симановского — Венсананередко принимают за дифтерию, и наоборот. Особенностью этой ангины является отсутствие или незначительная выраженность интоксикации. Температура субфебрильная или нормальная, боль при глотании незначительная. Процесс, как правило, односторонний. На миндалине развивается изъязвление, имеющее форму кратера, покрытого творожистым налетом зеленоватого цвета. Участки некроза можно обнаружить также на небной дужке, язычке или мягком небе.

Ангинозная форма туляремииимеет сходство с дифтерией по виду наложений на миндалинах, но отличается она сравнительно поздним появлением (на 3—5-е сутки), отсутствием отека миндалины, язвенно-некротическим характером поражения (налет не только не возвышается над уровнем здоровой ткани, но и располагается ниже него), значительным увеличением регионарных лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита.

Некротическая ангина при скарлатинеможет быть расценена как дифтерия вследствие обширности участков поражения и плотной спаянности налетов с поверхностью миндалин. Однако в этом случае пораженные участки миндалин не возвышаются над уровнем здоровой ткани, отек слизистой оболочки слабый, а гиперемия отличается выраженной яркостью и в то же время имеет четкую границу. Необходимо также учитывать внешний вид больного, яркую гиперемию щек и бледность носогубного треугольника. Появление мелкоточечной сыпи в типичных для скарлатины местах решает вопрос о диагнозе.

Дифтерия ротоглотки распространеннаяраспознается легче,
чем локализованная. При этой форме болезни распространение налетов с миндалин на соседние отделы ротоглотки (небные дужки, язычок) указывает на неординарность процесса. В пользу дифтерии свидетельствует отек слизистой оболочки. При диагностике распространенной дифтерии необходимо убедиться в отсутствии отека подкожной клетчатки шеи, чтобы не «пропустить»
токсическую-дифтерию.

Дифтерия ротоглотки токсическаяхарактеризуется особенно яркой клинической картиной, тем не менее, именно при ней допускается наибольшее количество ошибок, как у детей, так и у взрослых. Основная причина этого заключается, по-видимому, в сравнительной редкости токсической дифтерии и отсутствии в связи с этим личных наблюдений у врача. Основными симптомами раннего периода токсической дифтерии являются отек подкожной клетчатки шеи, отек слизистой оболочки ротоглотки и распространенные налеты на ней.

Инфекционный мононуклеозиногда приходится дифференцировать с токсической дифтерией. Сходство придают налёты на миндалинах неравномерной толщины, пастозность подкожной клетчатки шеи над увеличенными лимфатическими узлами. В отличие от токсической дифтерии инфекционный мононуклеоз развивается постепенно, рыхлые налеты на миндалинах появляются не ранее 3—4-го дня от начала болезни, сравнительно легко удаляются шпателем и растираются. Длительная лихорадка, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром и характерная картина периферической крови, в которой преобладают одноядерные клетки, — свидетельствуют об инфекционном мононуклеозе.