Дифференциальная диагностика
Сложности в диагностике псориатического артрита, как правило, возникают при наличии типичных суставных изменений при отсутствии изменений со стороны кожи. В подобных случаях необходимо внимательно отнестись к сбору анамнеза: с целью уточнения наличия псориаза у родственников пациента. Кроме того, необходим тщательный поиск псориатических бляшек, которые могут находиться в волосистой части головы, в межъягодичных складках, области пупка. Следует обращать внимание на наличие псориатического изменения ногтей, которые могут быть единственным проявлением псориаза.
Диагностические сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике ревматоидного артрита и полиартритического варианта псориатического артрита. Сочетание данных заболеваний встречается крайне редко и единственным абсолютным критерием исключения для псориатического артрита в подобной ситуации является наличие ревматоидных узелков (при наличии их морфологического подтверждения).
В связи с высокой частотой выявления гиперурикемии у больных псориатическим артритом достаточно часто возникает необходимость исключить подагрический артрит. Единственным критерием наличия подагрического артрита является обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, синовиальной оболочке и/или обнаружение тофусов с их морфологическим подтверждением.
Изменения кожи при реактивных артритах могут напоминать псориаз, поэтому при постановке диагноза необходимо учитывать четкую хронологическую связь между развитием артрита и перенесенной урогенитальной или кишечной инфекцией, а также лабораторное подтверждение наличия данной инфекции при реактивных артритах.
Эрозивный остеоартроз суставов кистей с реактивным синовитом у пожилых пациентов с псориазом часто напоминает дистальную форму псориатического артрита. В данном случае необходимо обращать внимание на нормальные лабораторные показатели, а также отсутствие признаков спондилита и сакроилеита.
Наиболее сложной является дифференциальная диагностика спондилоартритической формы псориатического артрита и идиопатического анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). При отсутствии периферического артрита необходимо обращать внимание на асимметричный характер сакроилеита и наличие грубых ассиметричных паравертебральных оссификатов, характерных для псориатического артрита. Хотя встречается ситуация, когда данные заболевания клинически и инструментально неотличимы.
Примеры формулировки диагноза.
1. Псориатический артрит, моноартрит правого коленного сустава, средне-тяжелая форма, активность умеренная, рентгенографически II стадия, ФН2. Псориаз, папулезно-бляшечный, ограниченная форма, стадия стабилизации.
2. Псориатический артрит, хронический ассиметричный полиартрит, тяжелая форма, активность высокая, рентгенографически III стадия, ФН2.
3. Псориатический артрит, спондилоартритический вариант, двусторонний сакроилеит, cтадия II справа, III стадия слева; паравертебральный оссификат на уровне Th x-xI. ФН2. Псориаз распространенный, псориатическая эритродермия, стадия прогрессирования. Псориаз ногтей.
Лечение
Рекомендации по медикаментозному лечению больных
Псориатическим артритом (EULAR, 2011 г.)
Основополагающие принципы лечения псориатического артрита
1. ПсА является потенциально тяжелым заболеванием с разнообразными клиническими проявлениями и формами, лечение которого требует мультидисциплинарного подхода.
2. Лечение псориатического артрита требует постоянного врачебного контроля и основывается на достижении взаимопонимания между пациентом и ревматологом.
3. Врачом, в чьи задачи входит лечение патологии опорно-двигательного аппарата у пациентов с ПсА, является ревматолог; при наличии клинически значимого поражения кожи постановка диагноза и лечение пациента должны производиться ревматологом и дерматологом совместно.
4. Основной целью лечения пациентов с ПсА является максимально долгое сохранение качества жизни пациента путем достижения контроля над основными симптомами заболевания, предотвращения развития и прогрессирования структурных изменений, сохранения / нормализации функциональной активности и социальной адаптации. Для достижения этой цели необходимо подавить воспалительный процесс и индуцировать ремиссию.
5. Больные ПсА нуждаются в постоянном мониторинге заболевания с коррекцией терапии при необходимости.
Медикаментозная терапия
I.Стандартная терапия.
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
2. Глюкокортикоиды (ГК), главным образом, внутрисуставные ГК (ВСГК).
3. Базисные противовоспалительные препараты.
II. Генно- инженерные билологические препараты.
I.Стандартная терапия.