| Издавались многочисленные отраслевые нормативно-распорядительные документы (основным из которых, на наш взгляд, является приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1986 № 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения"), отрабатывалась практика реализации всеобщей диспансеризации и диспансеризации отдельных контингентов населения страны. Приказом было определено, что диспансеризация включает в себя ежегодные медицинские осмотры всего населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований; дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики; выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний; выявление заболеваний на ранних стадиях; определение и индивидуальную оценку состояния здоровья; разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий; динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения. Для осуществления всеобщей диспансеризации предполагалось обеспечить действенное научное и организационно-методическое сопровождение проводимых мероприятий, совершенствовать систему управления здравоохранением, усилить меры по санитарно-гигиеническому воспитанию населения и др. В силу многих обстоятельств организационного, ресурсного обеспечения, отсутствия действенной мотивации эти задачи по существу не были решены. Анализ проведенной в тот период работы, ее результатов и допущенных просчетов показал, что ресурсное обеспечение лечебно-профилактических учреждений, призванных обеспечивать проведение всеобщей диспансеризации, было крайне недостаточным и не позволяло провести в полном объеме даже те редуцированные диспансерные осмотры населения, которые были определены приказом Минздрава СССР. В поликлиниках в тот период не было возможности проводить лабораторный скрининг даже по суженному кругу показателей; рентгеновское оборудование не отвечало предъявлявшимся требованиям к качеству и безопасности; возможности проведения электрокардиографии сводились в очень большом числе случаев к одноканальному ЭКГ и т. д. Уровень выявления имевшейся патологии был недостаточным, отношение к организации и результатам проведения диспансерных осмотров - формальным. Высокая затратность и недостаточная эффективность проведенной работы во многом связана с тем, что обследование практически всех подлежащих диспансеризации контингентов проводилось по единому, как уже отмечалось, весьма суженному регламенту, без учета возрастных, половых, социальных и профессиональных рисков. В то же время исследования ВОЗ, проводимые в середине ХХ в. на примере Канады, показали целесообразность разработки и реализации не менее 17 программ медицинских осмотров различных групп населения, а также реализации индивидуальных программ с учетом поведенческих, генетических и иных рисков для здоровья. Не было принято адекватных мер по переходу к организации и оказанию первичной медицинской помощи по принципу единого ответственного лечащего врача. В результате проведение диспансерных медицинских осмотров в большинстве случаев осуществлялось "отделением профилактики" или группой специалистов по принципу проведения разовых кампаний, без привлечения участкового терапевта или педиатра, зачастую без анализа карт амбулаторного больного, т. е. без учета зарегистрированных заболеваний, их течения и прогнозов. Таким образом, был еще более нивелирован индивидуальный подход к оценке здоровья пациентов. Увеличенное внимание к объемам и срокам проведения диспансерных медицинских осмотров и явно недостаточный интерес управляющих организаций к проведению лечебно-оздоровительных мер по результатам обследования привели в определенной степени к дискредитации самой идеи всеобщей диспансеризации. Действительно, пациенты, прошедшие диспансерные медицинские осмотры, получали информацию различного характера о наличии отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, но не получали индивидуальных программ лечения и оздоровления. Они оценивали проведенные кампании как формальные. Это способствовало формированию либо ятрогенных проблем, либо безразличного отношения к своему здоровью. Медицинские учреждения и специалисты, отчитывавшиеся в основном за объемы проведенных осмотров, не заинтересованные ни административно, ни экономически в результатах проведенной работы, также оценивали свою работу по формальным признакам. Ко времени проведения всеобщей диспансеризации еще не были разработаны перечни простых и комплексных медицинских, в том числе профилактических услуг, отсутствовали индикаторы качества и эффективности проводимых профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Эти разработки должны были послужить основанием для изменения учета и отчетности о данном направлении деятельности медицинских учреждений и специалистов, а также для формирования моделей оплаты труда медицинских работников в зависимости от объемов, качества, эффективности и результативности оказываемых профилактических медицинских услуг. Все изложенное свидетельствует о том, что при реализации, безусловно, позитивной цели диспансеризации тактически неверные решения привели не только к невыполнению поставленных задач, но и к дискредитации самой идеи всеобщей диспансеризации, на многие годы свели профилактическую деятельность к формальным мерам, по существу не влияющим на формирование и сохранение здоровья населения. Диспансерный метод - один из ведущих методов профилактической медицины. Он включает в себя: 1) проведение диспансерных медицинских осмотров различных целевых групп населения, распределение осмотренных по группам здоровья и определение индивидуальных уровней здоровья; 2) динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья, кратность и объемы которого напрямую зависят от результатов диспансерных медицинских осмотров; 3) оздоровление (лечение, реабилитацию). Диспансерный медицинский осмотр - это осуществление медицинского скрининга с целью раннего выявления и предупреждения развития заболеваний различных целевых групп населения. Среди контингентов, подлежащих диспансеризации, особую роль всегда отводили работающему населению как основной производительной силе, обеспечивающей экономическую стабильность и национальную безопасность государства. Цели проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда приведены ниже. Цели проведения предварительных медицинских осмотров - оценка индивидуальных факторов риска с учетом особенностей организма; выявление вредных привычек; индивидуальное определение противопоказаний к работе в неблагоприятных условиях с учетом общих и дополнительных противопоказаний. Цели проведения периодических медицинских осмотров - оценка состояния реактивности и резистентности организма к воздействию вредных профессиональных факторов; выявление патологических нарушений, вызванных несоответствием состояния здоровья выполняемой работе; разработка программ профилактики, адаптации и восстановления. Динамическое медицинское наблюдение - это периодический контроль за состоянием здоровья различных групп населения (практически здоровых, лиц с повышенным риском развития заболеваний, больных с различной степенью тяжести развития заболеваний и нарушением функций различных органов и систем); проведение необходимых обследований и консультаций специалистов; оказание содействия в ведении здорового образа жизни и самоконтроля за здоровьем. В зависимости от состояния здоровья определяются частота и уровень медицинских наблюдений за динамикой развития процесса, назначаются и контролируются на предмет эффективности проведения все меры оздоровительного и лечебного характера. Проведение курсового оздоровления, медикаментозного и немедикаментозного лечения, реабилитации - это обязательный компонент диспансеризации, без которого вся проводимая объемная и достаточно затратная работа не достигнет основных целей профилактики - снижения риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращения или замедления их прогрессирования и уменьшения неблагоприятных последствий. Диспансеризация включает в себя проведение медицинских и немедицинских мероприятий по предупреждению заболеваний и укреплению здоровья населения. Диспансеризация как ведущий метод медицинской профилактики не может не сочетаться с иными современными профилактическими методами, игнорировать современные концепции и стратегии профилактики, которые учитывают влияние факторов риска. Фактор риска - особенности организма, внешние воздействия и (или) их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода (Р. Флетчер, 1998). Большинство факторов риска поддается коррекции и представляет наибольший интерес для профилактики (Р.Г. Оганов, 2003). Проведение профилактических мер, направленных на предупреждение развития и прогрессирования заболеваний, предполагает высокую степень информированности населения о факторах риска и об их влиянии на развитие заболеваний, а также информированность каждого конкретного человека о параметрах своего здоровья. Необходимо изменить отношение каждого человека, государства и всего общества к ответственности за здоровье. Основные направления профилактики - личная, медицинская и общественная. К личной профилактике относятся: - ведение здорового образа жизни (рациональное и здоровое питание, адекватная физическая активность, соблюдение режимов труда и отдыха, гармоничные семейные и сексуальные отношения, психогигиеническое поведение, отсутствие вредных привычек); - самоконтроль состояния здоровья, в том числе контроль веса, артериального давления, состояния кожи и видимых слизистых оболочек, молочных желез, менструального цикла; - соблюдение гигиенических требований и норм; - своевременное консультирование со специалистами в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний; - выполнение рекомендаций специалистов по изменению образа жизни, данных по результатам консультирования. Медицинская профилактика включает в себя первичную, вторичную и третичную профилактику. К первичной относятся: - разработка гигиенических требований к условиям окружающей среды; - осуществление экологического и социально-гигиенического мониторинга, разработка соответствующих рекомендаций и реализация их в пределах компетенции; - проведение индивидуального и группового консультирования, направленного на формирование здорового образа жизни (включает в себя информационное обеспечение, гигиеническое воспитание, формирование действенной мотивации, оказание содействия и профессиональной помощи в борьбе с табакокурением, повышенным потреблением алкоголя и потреблением наркотиков и наркотических средств); - улучшение организации и повышение качества всех видов профилактических медицинских осмотров, формирование мотивации к контролю за здоровьем; - проведение диспансеризации населения для выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера; - проведение иммунопрофилактики; - оздоровление. Вторичная профилактика включает в себя: - целевое санитарно-гигиеническое воспитание и консультирование, обучение конкретным знаниям и навыкам; - проведение целевых медицинских профилактических осмотров для раннего выявления социально значимых заболеваний; - проведение диспансеризации лиц с повышенным риском заболеваемости для снижения уровня влияния модифицируемых факторов риска, своевременной диагностики заболеваний и оздоровления; - проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления. Третичная профилактика включает в себя проведение: - диспансеризации больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные осмотры, наблюдение, лечение и реабилитацию; - медико-психологической адаптации; - мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера по сохранению здоровья и остаточной трудоспособности, возможности к адаптации в социальной среде, созданию условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов. Общественная профилактика включает в себя разработку и реализацию общественной политики в области укрепления здоровья; определение приоритетов профилактической деятельности; создание благоприятной окружающей среды, определяющей качество жизни (оздоровление экологической ситуации, условий труда, быта и отдыха и т. д.); усиление общественной активности и привлечение всех государственных, общественных и частных заинтересованных организаций и граждан к реализации профилактических и оздоровительных программ; развитие личных умений, навыков и знаний населения по формированию здорового образа жизни; переориентацию служб здравоохранения (Оттавская хартия здравоохранения, 1986 г.). Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения декларируются как важнейшие направления государственной социальной политики Российской Федерации, но сложившаяся за последние 20 лет в стране ситуация, связанная с произошедшими структурными, организационно-правовыми, экономическими и иными изменениями, кризисной ситуацией в экономике, особенно в части финансово-ресурсного обеспечения системы здравоохранения, привела к сокращению программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний, к уходу от основной доктрины отечественного здравоохранения - профилактической направленности. Такой модернизации здравоохранения в значительной мере способствует реализация в стране с 2005 г. приоритетного национального проекта "Здоровье". Одно из основных направлений проекта - совершенствование первичной медицинской помощи, и в частности - дополнительная диспансеризация населения. В его рамках осуществлено целевое направление дополнительных инвестиций муниципальным учреждениям здравоохранения, что оказало положительное влияние на восстановление и усиление профилактической деятельности первичного звена здравоохранения, оказывающего наиболее массовую лечебно-профилактическую помощь населению. Вместе с тем анализ практики проведения дополнительной диспансеризации показал наличие ряда организационных и методологических издержек, что снижает эффективность использования затраченных средств и не позволяет в полной мере достичь поставленных целей. Полученные результаты при проведении дополнительной диспансеризации неоднозначны. Так, по официальным данным Минздравсоцразвития России, дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, являющихся основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения России (сахарного диабета, туберкулеза, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата). В 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере: государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях. В 2006 г. дополнительную диспансеризацию прошли 2,9 млн работников бюджетной сферы и 3,6 млн работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными факторами. В 2007 г. была проведена дополнительная диспансеризация 7,6 млн чел. работающего населения (из них 3,5 млн работающих во вредных и неблагоприятных условиях). Разработанные в начале реализации проекта нормативно-методические документы регламентировали норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2006 г. в размере 500 руб.; порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации (включает осмотры терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, хирурга, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога для женского населения), а также лабораторные и функциональные исследования, в том числе клинические анализы крови и мочи, исследование уровней сахара и холестерина крови, электрокардиографию, флюорографию (один раз в год), маммографию (для женского населения в возрасте 40-55 лет - один раз в два года). В этих документах содержались рекомендации по определению групп состояния здоровья, а также статистические учетно-отчетные формы по проведению дополнительной диспансеризации. Таким образом, программы проведения дополнительных медицинских осмотров специалистами, лабораторных и инструментальных обследований, как уже указывалось, не учитывали различных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп населения, проводились без учета индивидуальных и групповых рисков, а это не могло не сказаться на эффективности проводимых мероприятий. Финансирование работы по дополнительной диспансеризации осуществлялось по договорам, заключаемым Фондом социального страхования РФ и его уполномоченными органами в регионах с медицинскими организациями, являющимися поставщиками медицинских услуг. Очевидно, изначально предполагалось, что договоры могут заключаться с медицинскими организациями, не обслуживающими пациентов, подлежащих дополнительной диспансеризации, на постоянной основе (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188). Например, для проведения медосмотров преподавателей договор заключался с поликлиникой, расположенной поблизости от учебного заведения. При этом медицинское обеспечение в плановом порядке осуществляется по месту жительства обследуемых. Таким образом, был нарушен принцип медицинского обеспечения пациента единым ответственным лечащим врачом (участковым терапевтом или врачом общей практики) и лечебно-профилактическим учреждением. В результате одноразовый контакт специалистов с пациентами, без учета его предыдущих заболеваний и обследований, не нацеленный на проведение последующих оздоровительных мероприятий (т. к. средства на постоянное медицинское обеспечение поступают в иные поликлиники), не способствовал возникновению доверительных и взаимоответственных отношений между ними и проведению дальнейших лечебно-оздоровительных мер. Медицинские работники, проводившие медосмотры, не предполагали дальнейших контактов с пациентами, а это не повышало степени их ответственности за результаты осмотра и дальнейшего оздоровления. Передача результатов осмотра каждого пациента в медицинскую организацию, осуществляющую медицинское обеспечение на постоянной основе, привела к огромным накладкам (высокий внешний документооборот, на который не было ни времени, ни средств; недоверие заключениям "чужих" специалистов, обусловленное ментальностью медицинских работников, и т. д.). Пациенты также не были заинтересованы в доверительном контакте со специалистами, у которых они не будут впоследствии консультироваться и лечиться. Пример отсутствия системы единого ответственного лечащего врача - организация медицинского обеспечения работников, занятых во вредных и неблагоприятных условиях труда. Первичная медицинская помощь этому контингенту осуществляется ведомственными здравпунктами; медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий - по договорам ОМС с муниципальными (в основном) и иными учреждениями здравоохранения, в том числе ведомственной системы. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, осуществляется по договорам, заключаемым работодателем с муниципальными, региональными и ведомственными учреждениями здравоохранения; проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказание им первичной медико-санитарной помощи в рамках национального проекта "Здоровье" - в основном муниципальными учреждениями здравоохранения; Медицинская помощь этому контингенту в рамках добровольного медицинского страхования осуществляется по договорам, заключаемым страховыми компаниями с медицинскими учреждениями вне зависимости от регионального размещения и организационно-правовых форм. Такая организация лечебно-профилактической помощи не способствует эффективному расходованию средств, повышению качества медицинского обеспечения, в том числе профилактики заболеваний. Кроме того, финансирование касалось лишь одного аспекта диспансеризации - проведения диспансерных осмотров определенных контингентов. Вопросы оздоровления, лечения, кроме расчета потребности в некоторых видах медицинской помощи, не входили в зону интересов дополнительной диспансеризации, поэтому по результатам проведенных профосмотров можно оценить лишь объемы их проведения и число вновь выявленных заболеваний. Провести оценку медицинской эффективности проведенных мероприятий (число пролеченных больных, динамика состояния их здоровья и т. д.) не представляется возможным. Подводя итоги дополнительной диспансеризации за 2006 г., специалисты Минздравсоцразвития России отметили, что в результате среди граждан, прошедших дополнительные медосмотры, к I группе (практически здоровые) отнесены 36%; ко II группе (лица с повышенным риском заболеваний) - 23%; к III группе (лица с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в дополнительном обследовании) - 37,9%; к IV группе (нуждающиеся в стационарном дообследовании и обследовании) - 3%; к V группе (нуждающиеся в высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи) - 0,1%. Ряд исследований, касающихся вопросов информационного обеспечения проводимых медицинских осмотров и формирования позитивной мотивации, проведенных как среди медицинских работников, так и среди подлежащих осмотрам контингентов населения, свидетельствуют о наличии существенных дефектов и в этой работе. Так, по данным одной из московских поликлиник, только 4,3±3,0% врачей и 22,7±6,3% медицинских сестер считают целесообразным проведение профилактических медицинских осмотров, остальные затруднились с ответом. Медицинский персонал поликлиники не считает, что цель профилактических осмотров - первичная профилактика, и не рассматривает осмотры как мероприятия, предназначенные для предупреждения осложнений хронических заболеваний. Это свидетельствует о необходимости повышения их теоретических знаний о задачах и видах профилактики (по стадиям). Для успешного проведения профилактических мероприятий необходима не только высокая степень информированности населения о факторах риска и их влиянии на развитие заболеваний, но и информированность каждого конкретного человека о параметрах своего здоровья. Однако проведенные исследования показали, что эти знания недостаточны. Пациенты не только слабо владеют информацией о собственном здоровье, но и имеют весьма условное понятие о порядке, целях и задачах проводимых профилактических медицинских мероприятий. Поэтому в 2010 г была разработана новая модель, которая, как предполагалось, позволит существенно повысить мотивацию медицинских работников к оздоровлению населения и профилактике заболеваний и мотивацию населения к участию в проведении диспансерных мероприятий (при обеспечении их бесплатными оздоровительными медицинскими услугами по результатам проведенных медосмотров). Источник информации: |
