Основы медицинской этики

Биоэтика представляет собой важную точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество проблем, требующих решения, как с точки зрения права, так и морали. Кроме того, формирование биоэтики обусловлено грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины, огромными сдвигами в медико-клинической практике, которые стали возможными благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования для поддержания жизни пациента и накопления соответствующих практических и теоретических знаний. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед средним медперсоналом. Существуют ли пределы оказания медицинской помощи, и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует отсчитывать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Вот лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед широкой общественностью при современном уровне развития медицинской науки.
Биомедицинская этика – этико-прикладная дисциплина, предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом, и профессионалов – медиков и биологов – к Человеку, его жизни, здоровью, смерти и которая ставит перед собой задачу сделать их охрану приоритетным правом каждого человека. Отличительная особенность БМЭ – ее интегративный характер: с одной стороны, она является частью биоэтики, поскольку ориентирована на защиту жизни и всего живого; с другой, – отдает приоритет человеку, но будучи шире медицинской этики, включает в себя последнюю. Так, кроме традиционных проблем медицинской деонтологии, она ориентирована на решение таких проблем, как биомедицинские исследования на человеке и животных, морально-этические проблемы эвтаназии, пересадки органов, генной инженерии, клонирования и др.

5.1. Биомедицинская этика: понятие, статус, структура, содержание. Для определения статуса биомедицинской этики в системе медицинского знания и определения ее предмета необходимо рассмотреть такие понятия, как «этика», «профессиональная этика», «профессиональная медицинская этика», «прикладная этика», «деонтология», «медицинская деонтология», «биоэтика», «биомедицинская этика» и определить характер их взаимосвязи.

Этика – это философская дисциплина, изучающая теорию морали и нравственности. Практической стороной этики выступает прикладная этика, являющаяся моральным регулятивом конкретных сторон человеческой жизнедеятельности, в том числе и профессиональной.

Профессиональная этика – это принципы и нормы поведения специалиста в процессе его профессиональной деятельности с учетом ее специфики и конкретных ситуаций.

Профессиональная медицинская этика (или медицинская этика) – профессиональная этика, предметом которой является изучение и поиск путей решения этических проблем, возникающих в ходе медицинских манипуляций. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулированы Гиппократом.

Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией.

Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного.Это учение о юридических, профессиональных и моральных аспектах, обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному. Аспектами медицинской деонтологии являются:

· взаимоотношения медицинских работников с больными;

· взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного;

· взаимоотношения медицинских работников между собой.

Медицинская деонтология представляет собой совокупность исторически сложившихся норм, современных правовых актов и регламентированных требований, предусмотренных практической профессиональной деятельностью врача. В рамках медицинской деонтологии рассматриваются такие медико-этические проблемы, как соблюдение врачебной тайны, право на врачебную ошибку, право врача на эксперимент на себе, получение согласия больного на медицинское вмешательство, отношение к знахарству, народной и нетрадиционной медицине и др. Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, право, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.

Концептуальная модель биомедицинской этики определяет еесодержаниеи структуру, которую составляют следующие этические аспекты:

· нормативный, в рамках которого исследуются специфика общечеловеческих моральных ценностей в клинической медицине и биомедицинских исследованиях;

· ситуативный, обосновывающий необходимость морального выбора и принятия решений в различных биомедицинских ситуациях и казусах;

· экспериментальный, предполагающий распространение моральных принципов на биомедицинские исследования и их этическую экспертизу;

· деонтологический, регулирующий принципы и нормы поведения врача во взаимоотношениях по вертикали (в системе «врач–больной») и по горизонтали – между коллегами;

· институциональный, связанный с необходимостью решения социальных и профессиональных проблем здравоохранения и ролью биоэтических комитетов как специальных институтов в этом процессе.

Определение этих аспектов позволяет очертить контуры проблемного поля – выявить круг проблем биомедицинской этики, причем выявляется не один, а несколько «кругов», которые, переплетаясь и взаимодополняя друг друга, определяют ее содержание.

Первый круг – нормативно-этический –связан с необходимостью проследить, как могут и должны проявлять себя в медицинской деятельности или биологических исследованиях общечеловеческие моральные ценности и принципы, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, выступая основой «стратегии и тактики» их профессионального выбора. Здесь, в свою очередь, выделяются два этических аспекта.

1. Однозначное выявление сущности и критериев Жизни и Смерти человека как высших базовых ценностей. До сегодняшнего дня нет единства в их понимании, что трагически сказывается на судьбах людей, ждущих, например, пересадки донорских органов от умерших людей. Решение этой задачи, которое должно стать делом совокупных усилий медиков, философов, этиков, юристов, представителей религиозных конфессий, даст возможность определиться в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и праве на достойную смерть. А это, в свою очередь, выступает необходимым основанием практической деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Особенно актуальной является проблема границы жизни и смерти. Сегодня огромное количество философских, юридических, медицинских работ посвящается так называемому праву человека на смерть, связанному с «пограничными ситуациями» его жизни.

2. Проблема активного включения в клиническую и исследовательскую практики в качестве руководства к действию таких высших общечеловеческих моральных ценностей, как Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Долг и Совесть, Честь и Достоинство, Свобода и Ответственность. С одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, они стали терять свой престиж и значимость, которые им необходимо вернуть. С другой – преломленные сквозь призму профессиональной деятельности, эти ценности обретают особую специфику, что зачастую приводит к кардинальному рассогласованию их восприятия и оценки между «обычными» людьми (пациентами) и профессиональными медиками. Особенно наглядно это видно на примерах добра и зла, проявляющих в сфере медицины свою нерасторжимую связь; страдания и сострадания, демонстрирующих иногда неизбежность и даже полезность первого и сомнительное значение и опасность второго; свободы, дающей медику и биологу-исследователю право на риск, а поэтому и на ошибку, но и налагающей на них высокую ответственность. Большинство проблем, связанных с особенностями проявления высших моральных ценностей в медицине, носят «открытый» характер, поскольку они ставят и исследователя, и пациента перед выбором, который не является однозначным и простым и может быть одинаково мучительным для обеих сторон.

Второй круг проблем БМЭ – ситуативный– связан со спецификой, развитием и современными достижениями медицины, которые проявляются каждый раз в конкретных, неповторимых случаях и сказываются на человеческой судьбе. Одной из особенностей БМЭ и является то, что она сконцентрирована преимущественно на анализе этих отдельных случаев – медицинских казусов,затрагивающих жизнь и здоровье человека, и призвана выявить и проанализировать моральные стороны конкретных ситуаций. Многочисленность и вариативность подобных ситуаций и порождает так называемые «открытые» вопросы. К их числу относятся:

· проблемы начала жизни, в частности нравственно-правовые проблемы искусственного оплодотворения и прерывания беременности, этические проблемы пренатальной диагностики, права человеческого зародыша;

· проблемы трансплантации и связанные с ними проблемы реанимирования;

· проблемы окончания человеческой жизни, проблема эвтаназии, ставшая столь актуальной в результате небывалых достижений медицины по продлению жизни человека и зачастую его страданий;

· проблема предвидения и предотвращения негативных последствий медико-биологических, особенно генетических, исследований и экспериментов на человеке; определение меры ответственности исследователя и степени риска испытуемого.

К третьему – деонтологическому кругу проблем БМЭ относится определение современного характера отношенийв системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины. Вторгаясь в область медицинской деонтологии, а точнее, включая ее в себя, биоэтика и БМЭ вырабатывают рекомендации по моральному регулированию человеческих отношений как в системе «врач – больной», так и в медицинском коллективе. Решение практических задач в этом направлении во многом зависит от моделей отношений между медиками-профессионалами и их пациентами. Актуальными являются две: традиционная патерналистская и новая, автономная модели. Тенденцией современной деонтологии выступает переход от патерналистской модели к признанию автономности личности пациента или участника биомедицинских исследований.

Возникновение биоэтики имеет свою предысторию. Впервые понятие биоэтика было введено американским ученым-гуманистом, биологом и биохимиком, профессором Ван Ранселером Поттером, которого можно считать основателем этого междисциплинарного направления, в работе «Биоэтика – мост в будущее» (1971). В.Р. Поттер подчеркивал, что биоэтика должна стать новой дисциплиной, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей. Важно отметить, что, по Поттеру, биоэтика не вправе сосредоточиваться только на человеке, но должна распространить свой методы и на биосферу в целом, то есть регламентировать всякое вмешательство человека в любые формы проявления жизни как таковой. Для того чтобы четко отделить предмет биоэтики и близких к ней дисциплин (включая профессиональную медицинскую этику) в 1994 г. на международном Симпозиуме в Эриче был принят следующий документ (документ Эриче), согласно которому документу биоэтика занимается следующими проблемами:

1) этическими проблемами медицинской профессии;

2) социальными проблемами, связанными с политикой в области здравоохранения, трудовой медициной, политикой планирования семьи, проблемами демографического контроля;

3) этическими проблемами, возникающими в области исследований на человеке, включая и те, которые непосредственно не связаны с терапией;

4) проблемами вмешательства человека в жизненные процессы других живых существ (растений, микроорганизмов, животных) и всего того, что относится к поддержанию экологического равновесия.

В начале XX века врач и писатель В. Вересаев в своих знаменитых «Записках врача» «предсказал» появление биомедицинской этики. Он отмечал: «Необходима этика, которая должна охватить во всей полноте указанный выше вопрос о взаимном отношении между врачебной наукою и живою личностью». БМЭ носит междисциплинарный характер. Конкретные биомедицинские ситуации и казусы она превращает в прецеденты, становящиеся основанием для этических обобщений, выводов и этических рекомендаций. При этом свои проблемы БМЭ решает не на профессионально-корпоративной, а на более широкой основе, с привлечением представителей других профессий и широкой общественности. Таким образом, БМЭ включает в себя не только профессиональную медицинскую этику, но и этику биомедицинских исследований, целью которой выступает не лечение пациента, а получение достоверного научного знания при минимизации рисков для участников исследований. Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.
1. Модель Гиппократа («не навреди»). Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом.
Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.
2. Модель Парацельса («делай добро»).Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Па­рацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духов­ный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс. В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.
3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).
В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). Она базируется на строжайшем выполнении пред­писаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.
4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).
Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомеди­цинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом, были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.
5.2. Принципы и нормы биомедицинской этики.БМЭ базируется на ряде этических принципов и норм. Наибольшую популярность получила схема биомедицинской этики, предложенная американским философом Т. Бичампом и теологом Дж. Чилдрессом. Она включает четыре принципа и ряд правил.

1. Принципне навредипредписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. В работе врача может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут иметь побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним лишь приходится мириться. В таких случаях врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать не между «хорошо» и «плохо», а между «нехорошо» и «очень плохо». В таких случаях принцип не навреди может подразумевать действия по реализации «меньшего зла», поскольку в сравнении с «большим злом» оно будет благом для больного (например, дилемма: ампутация органа или жизнь). Причем в таких расчетах необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в его конкретной проблемной ситуации.

Принцип не навреди во многих ситуациях, возникающих в практической деятельности врача, является ключевым для принятия решения. Например, пациент хочет воспользоваться услугами альтернативной медицины и спрашивает совета у лечащего врача. Врач должен оценить, насколько те или иные мероприятия альтернативной медицины могут заключать в себе риск для состояния здоровья пациента. Если они, более того, предполагают отказ от необходимой для пациента антибактериальной или иной специфической терапии, то ответ врача должен быть обоснованно отрицательным в отношении обращения к альтернативной медицине.

2. Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда, и в действиях относительно благих или полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом. Биомедицинская этика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). В то же времязавышенную оценку интересов общества биоэтикаквалифицирует как несправедливость в отношении индивида. Принцип благодеяния ставит высокую планку для врача – понимание индивидуальной ситуации пациента в процессе общения и определение наиболее приемлемой тактики взаимоотношения с пациентом в целях помощи ему. Каждый человек в состоянии здоровья ощущает свою самодостаточность для определенных жизненных свершений. Болезнь переживается пациентом зачастую не только и не столько физически, сколько психически. Сегодня в философии медицины существует представление о здоровье как о существовании человека дома (home-like-being-in-the-world) и о болезни как существовании индивида вне дома (unhome-like-being-in-the-world). Каждый человек переживает болезнь по-своему, но в любом случае болезнь вызывает у него некоторую тревогу и требует от врача индивидуального подхода к лечению и понимания пациента. Особенно важен анализ состояния больного с хроническим заболеванием. Постоянное напоминание о болезни может привести к дезадаптации пациента, ему трудно говорить на те или иные темы, трудно находиться в обществе людей, которых не коснулась его проблема. В этой ситуации врач может в значительной степени помочь больному не только в коррекции болезни, но и в адаптации к окружающему миру.

3. Принципуважения автономии личности предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Различают автономную личность, автономный выбор и автономные действия. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, тяжело психически больные или заключенные. На практике принцип автономии в биомедицинской этике реализуется в праве личности на информированное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т.п. Признавая принцип автономии, врач обязан не только уважать личность больного, но и оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях, не только давать необходимую информацию о состоянии здоровья и методах лечения, но и предоставлять ему возможность выбора и осуществления контроля над ходом медицинского вмешательства, а также вовлекать его в терапевтическое сотрудничество. В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам.

4. Принципсправедливостипризывает относиться одинаково ко всем пациентам и не допускать выражения неприязни или предпочтения другим пациентам по любым основаниям (расовым, национальным, религиозным, социальным, культурным или психологическим). Принцип справедливости требует также доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со справедливым стандартом, существующим в обществе. Реализация этого принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку на практике предполагает определенное соответствие выделяемых обществом ресурсов и социальной ценности больного, что само по себе этически сомнительно, тем более что это соответствие становится все более жестким в случае ограниченности ресурсов. По сути дела общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Поэтому специальная роль отводится в биоэтике защите прав наиболее уязвимых слоев населения.

Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством конкретных этических правил, которые, свою очередь, служат для морального обоснования решений и действий в конкретных ситуациях.

1. Правило информированного согласия.«Опекунская» модель отношений между людьми теряет свои позиции в об­щественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека. Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым. Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирую­щая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообраз­ной аппаратурой и - повышенной уязвимостью пациента. Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.
Под информированным согласием понимается добровольное принятие па­циентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемен­та этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Пер­вый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2) о связанном с ним существенном риске;

3) о возможных альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению явля­ется центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения дру­гой цели, даже если этой целью является здоровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интере­сам отдельного пациента. С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.
2. Правилоправдивости предполагает обязанность и врача, и больного говорить правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создания атмосферы терапевтического сотрудничества, соблюдения права больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Вместе с тем правило правдивости не имеет абсолютного характера, поскольку его применение в определенных ситуациях может причинить больному несомненный вред (ятрогении) и вступить в противоречие с этическим принципом «не навреди». В случае такого противоречия предпочтение следует отдавать принципу. Вместе с тем врачу следует различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его. Правдивость важна и со стороны пациента, поскольку сокрытие им некоторой информации может привести к плохим результатам лечения. Например, причиной того или иного состояния пациента, отсутствия эффекта от проводимого лечения могут быть семейные обстоятельства, которые заставляют пациента испытывать волнение и дискомфорт, быть для него важнее, чем его болезнь.

3. Правилолояльности– это верность врача больному и своему долгу благодеяния для него, а также добросовестное отношение к своим обязанностям перед больным, включая моральные обязательства и просто обещания. Это, наконец, приоритет отношений к больному перед отношениями с другими заинтересованными лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.

4. Правилоприватности подразумевает обязанность врача уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, особенно грубо, без согласия больного или строгой необходимости. Нарушение нормы приватности, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности. Правило приватности актуально потому, что определенная доля личной информации может стать собственностью другого лица. Так, данные о состоянии здоровья пациента становятся собственностью врача через его коммуникацию с пациентом, его родственниками через диагностические мероприятия. Правило приватностипостулирует априорную высокую значимость данной информации и первостепенное право на данную информацию самой личности. Врач должен уважительно относиться к праву личности владеть приватной информацией.

5. Правилоконфиденциальности предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без его разрешения информации, сообщенной им врачу или полученной врачом в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, поскольку, как правило, в обществе существуют ее ограничения законом (например, в интересах следствия и суда), кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц, нарушать их автономию. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности были действительно необходимы и подвергать их строгому этическому контролю. С другой стороны, в современных условиях организации здравоохранения значительная утечка информации часто происходит не по вине медиков. Отступлению от правила конфиденциальности способствует, например, технический прогресс: в частности, создание компьютерных банков данных в крупных клиниках, а также проведение мультидисциплинарных исследований. В результате значительная часть медицинского и административного персонала получает свободный доступ к историям болезни пациентов. Систематическое нарушение конфиденциальности происходит также при оформлении больничных листов, санаторно-курортных карт и т. д. Эти вопросы требуют своего этического решения, однако сложность практической стороны дела не может служить оправданием нарушения правила конфиденциальности. В связи с этим встает вопрос о мере моральной ответственности врача за сохранение врачебной тайны при лечении, а медицинского учреждения в целом – при организации и проведении исследований.

6. Право пациента на сохранение врачебной тайны выступает одним из аспектов права каждого человека на невмешательство в сферу его частных интересов. Императив неразглашения врачебной тайны – это адекватный морально-этический ответ медика на доверие иоткровенность больного, обеспечивающий надежность их отношений. Он выступает показателем нравственной культуры медика как профессионала и человека, одним из проявлений врачебного долга, требующего морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы о чести и достоинстве пациентов и их близких, недопустимости их оскорбления путем разглашения фактов интимной жизни человека, не подлежащей вторжению постороннего любопытства. Нарушение врачебной тайны в различных ситуациях и по разным причинам требует своей этической оценки. Так, врачебная тайна иногда разглашается из-за болтливости медика, когда он делает это без умысла, а скорее, по недомыслию, что свидетельствует о нежелании и неумении выделить предмет врачебной тайны из информации, которой он владеет в силу своей профессии. Другая причина несоблюдения врачебной тайны – отсутствие такта и скромности, когда медицинский работник, имея дело с известными в обществе людьми, раскрывает перед посторонними тайны их болезней, интимной и семейной жизни. Или разглашение врачебной тайны по соображениям меркантильности, престижа или сенсационности, из желания заявить о своем приоритете, разрекламировать свои достижения (находящиеся даже еще на стадии разработки), что ведет зачастую к разглашению имен пациентов, особенно широко известных, иногда под прикрытием «случайной» утечки информации. Особенно широко распространена подобная практика в косметологии, фармакологии и даже в случаях экстракорпорального оплодотворения или суррогатного материнства, когда разглашение тайны может нанести потенциальный вред третьему лицу. Разглашение врачебной тайны следует рассматривать в подобных случаях с этической точки зрения, безусловно, негативно, как нарушение заповеди «Не вреди»: не вреди личности пациента, спокойствию его и его близких, ибо благополучие человека определяется не только его физическим здоровьем, но и нравственным комфортом.

Особенно проблематичным является вопрос о сохранении врачебной тайны, касающейся пациентов, страдающих психическими или так называемыми «социальными» недугами – наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями, СПИДом, людей ВИЧ-инфицированных. Конечно, передача посторонним лицам информации о таких пациентах не только порождает чувство ущербности у них, но и может вызвать множество социальных проблем: послужить причиной их дискриминации на службе, в семье. Вместе с тем встает вопрос о безопасности окружающих и самого пациента. Поэтому необходим, во-первых, контроль над соблюдением конфиденциальности получаемой информации врачами и медиками-исследователями, во-вторых, практическое обеспечение сохранения врачебной тайны, например, путем создания анонимных кабинетов для лечения и обследования пациентов, в-третьих, решение проблемы безопасности других сторон.

Таким образом, встает вопрос об этических и юридических границах сохранения тайны, доверенной пациентом врачу. Они оговорены как в кодексах, декларациях медиков, так и в законодательствах государств по вопросам охраны здоровья. Так, в случаях, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается. Это, например, случаи умышленной, сознательной передачи венерического заболевания или СПИДа другому лицу. Здесь не может быть и речи о недонесении. Вместе с тем, существует множество пограничных ситуаций, которые, не будучи специально оговорены в законодательстве, требуют от врача конкретного нравственного решения. Так, желая уберечь больного от суицида, врач, отступая от принципа конфиденциальности, может/должен сообщить близким, что больной находится в состоянии тяжелой душевной депрессии. Допустимо нарушение принципа конфиденциальности и в тех случаях, когда может быть нанесен ущерб другому лицу (например, в случаях жестокого обращения с детьми или когда психически больной сообщает врачу о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие). Часть врачей считает, что нарушение тайны в этих случаях может уменьшить число больных, обращающихся к ним за помощью, снизит искренность и доверие больного, а это понизит эффективность лечения. Однако другие врачи считают, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей.

Дискуссионной является и проблема субъекта: кому врач должен или может сообщить информацию о диагнозе пациента, результатах исследования или испытаний. Прежде всего, с позиции принципов автономии пациента и «информированного согласия» такая информация должна обязательно сообщаться самому пациенту. Правда, в рамках патерналистской этики подобная информация часто остается «закрытой» для пациента, а известна и обсуждается только в кругу «посвященных» – самих медиков. Далее, таким субъектом могут быть и родственники больного, особенно если это обусловлено необходимостью ухода за ним и не противоречит его воле. Но бывают и такие ситуации, когда родственники желают смерти близкого человека, или пациент находится в конфронтации с