Анатомо- физиологические особенности кровотока в печени

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

(учебно-методическое пособие)

г.Сургут 2006г.

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Мекшина Л.А., Сидоркина О.Н. Сургут. Изд-во СурГУ, 2006г.

Рецензенты:

учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения по курсу факультетской хирургии

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре

факультетской хирургии и рекомендовано в печать.

Печатается по решению редакционно-издательского совета

Сургутского государственного университета

г.Сургут 2006г.

Список сокращений

ПГ – портальная гипертензия

ЦП- цирроз печени

ВРВ- варикозное расширение вен

НМС- нутритивно-метаболический статус

Введение.
Синдром портальной гипертензии (ПГ) не является самостоятельным заболеванием. 'Это симптомокомплекс, который встречается при различных заболеваниях печени, органов брюшной полости, сосудов воротной системы и другой патологии. В 80% случаев причиной портальной гипертензии является цирроз печени. Значение ПГ определяется основными клиническими проявлениями синдрома, к которым относятся варикозное расширение вен в зонах портокавальных анастомозов и кровотечения из них, отечно-асцитический синдром, застойная спленомегалия и гиперспленизм, застойная эзофагогастроэнтеропатия, шунтовая энцефалопатия, а также изменение фармакокинетики лекарственных соединений.

Наиболее грозным осложнением ПГ, часто приводящим к летальному исходу, является кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, особенно у больных с циррозом печени.

Все вышесказанное определяет ответственность врача за своевременную диагностику и проведение адекватного лечения на ранних стадиях синдрома, что позволяет уменьшить частоту осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.

Данный раздел труден для осмысления и углубленного изучения студентами и молодыми специалистами. В первую очередь данное пособие подготовлено для студентов старших курсов медицинских факультетов, интернов, ординаторов.

Цель занятия или целевая установка

Изучение этиологии, патогенеза, классификации, клиники ПГ, формирование лечебно-диагностической программы для больных с ПГ, рассмотрение видов и способов хирургического лечения.

Содержание занятия.

Занятие проводится на базе хирургического отделения, где есть возможность обследовать больных с данной патологией и её осложнениями (кровотечение из расширенных вен пищевода). В течение занятия изучаются клинические анализы и дополнительные методы исследования, студенты знакомятся с оперативными приёмами лечения.

Значение изучения темы.

ПГ развивается при появлении препятствия к кровотоку по системе воротной вены. Причины данного состояния, а так же локализация препятствия могут быть различными. Выделяют подпечёночную, печёночную и надпечёночную формы портальной гипертензии. Причины – это 1) заболевания сердца, приводящие к развитию сердечной недостаточности, 2) заболевания печени, в первую очередь цирроз, 3) механические препятствия к кровотоку по ветвям воротной вены. На первом месте среди причин, приводящих к развитию портальной гипертензии, стоит цирроз печени (ЦП). ЦП–заболевание полиэтиологическое, отмечается более 50 причин его развития, но основными являются инфекционный гепатит (24,1%) и злоупотребление алкоголем (13,4%). По данным А.Ф. Блюгера и И. Н. Новицкого (1984г.) смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100000 населения.

ВРВ пищевода и желудка с рецидивами или угрозой кровотечения являются основным осложнением ПГ, требующим хирургического лечения, так как каждый рецидив пищеводно-желудочного кровотечения помимо непосредственной угрозы жизни больному приводит к значительному ухудшению функции печени, нередко к развитию печеночной недостаточности, энцефалопатии и асцита. Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирургов к обсуждаемой проблеме и высокий риск нахождения таких больных в терапевтических стационарах. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является главной причиной летального исхода у больных ПГ. Лечение и профилактика этого осложнения - основное показание к хирургическому вмешательству при ПГ.

Контрольные вопросы для студентов. Или необходимые знания по теме:

Знать:

1. Контрольные вопросы:

1. Анатомия и физиология печени, органов гепатодуоденальной области, их взаимосвязь.

2. Гемодинамика портальной системы, взаимоотношения систем воротной и полых вен.

3. Механизмы развития ПГ.

4. Классификация ПГ.

5. Осложнения ПГ.

6. Эпидемиология ПГ.

7. Клиническая картина ПГ.

8. Диагностика ПГ, алгоритм обследования.

9. Лучевые методы диагностики, в том числе ангиография, УЗИ, эндоскопические методы исследования. Показания, противопоказания.

10. Другие методы диагностики ПГ (КТ, ЯМР). Их роль в обследовании больных с ПГ.

11. Дифференциальная диагностика ПГ с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

12. Тактика лечения больных с ПГ.

13. Принципы консервативной терапии ПГ.

14. Виды хирургического лечения ПГ.

15. Паллиативные операции при ПГ.

16. Радикальные операции при ПГ.

17. Показания к лапароцентезу, техника выполнения.

18. Виды сосудистых анастомозов при ПГ.

19. Ведение больных в послеоперационном периоде.

20. Прогноз у оперированных больных.

21. Лечебные и трудовые рекомендации больным, подвергнутым лечению по поводу ПГ.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ- повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

Анатомо- физиологические особенности кровотока в печени.

Через печень ежеминутно протекает 1500 мл. крови, при этом 2\3 объема крови поступает через воротную вену и 1\3 – через печеночную артерию.

В артериальное русло печени кровь поступает из общей печеночной артерии ( а. Hepatica communis), являющейся ветвью чревного артериального ствола (truncus coeliacus). Печеночная артерия непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см. до общего желчного протока, делится на гастродуоденальную (a. gastroduodenalis) и собственную печеночную(a. hepatica propria) артерии. Собственная печеночная артерия проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке и непосредственно в воротах печени или до вступления в них делится на правую и левую ветви. Левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени. Правая печеночная артерия кровоснабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Внутри печени ветви печеночной артерии дихотомически делятся. Ветви печеночной артерии отдают свою кровь синусоидам, как на периферии, так и в центре долек.

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основная приводящая вена - воротная. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Воротная вена (v. porte) начинается на уровне 11 поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. Формируется из двух крупных стволов: селезеночной вены (v. lienalis) и верхней брыжеечной вены(v. mesenterica superior). В ствол воротной вены впадают: желудочные вены (vv.gastrica sinistra et dextra,v.prepylorica , vv.pancreaticae). Иногда в образовании ствола воротной вены принимают участие нижняя брыжеечная(v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вены(v. colica media). Внутри печени ветви воротной вены идут параллельно ветвям печеночной артерии, кровоснабжая все доли и сегменты печени, распадаясь до портальных венул. Терминальная венула прободает паренхиматозную пограничную пластинку и впадает в печеночные синусоиды, которые содержат, таким образом, смешанную артериально-венозную кровь.

Отводящее венозное русло собирает венозную кровь из синусоидов в центральные печеночные вены, из них кровь поступает в сублобулярные и собирательные вены. Далее в правую срединную и левую печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену ниже того места, где она проходит через отверстие сухожильной части диафрагмы в грудную полость.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы).

Различают 3 основные зоны естественных портокавальных анастомозов:

- анастомозы в области кардиадьного отдела желудка и абдоминального отдела пищевода; портальная гипертензия может приводить к варикозному расширению вен пищевода и кровотечению из них;

- анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными

(ректальными) венами; ПГ может приводить к расширению

вен подслизиетого сплетения прямой кишки и геморроидальному кровотечению;

- анастомозы между пупочной и околопупочными венами; расширение

этой группы вен трактуется как симптом "голова медузы".

Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого давления в печеночных венах.

Давление крови в брыжеечных артериях составляет 120 мм.рт.ст. Затем кровь поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы, давление в этой сети 10-15 мм.рт.ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где давление в норме составляет 5-10 мм.рт.ст. или 70-140 мм.вод.ст. Из воротной вены кровь поступает в междольковые капилляры, откуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется от 5 мм.рт.ст. до нуля.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Groszmann R.I., 1988; Boyer T.D. 1990)

В соответствии с локализацией препятствия току крови выделяют следующие формы ПГ :

1. Предпеченочная (допеченочная) форма- препятствие локализуется в стволе воротной вены или её крупных ветвях.

2. Внутрипеченочная – препятствие (блок) на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены, т.е. в самой печени. Внутрипеченочная портальная гипертензия в зависимости от отношения места блокирования к печеночным синусоидам подразделяется на постсинусоидальную, синусоидальную и пресинусоидальную.

3. Надпеченочная (постпеченочная)- нарушение оттока крови на уровне внеорганных (внепеченочных) стволов печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее.

4. Смешанная форма- нарушение кровотока локализовано как в самой печени, так и во внепеченочных отделах воротной или печеночных вен.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМЫ ПГ (Gamado 1981; Sherlock 1985)

· Пресинусоидальная форма – заклиненное печеночное венозное (или синусоидальное) давление нормальное или ниже портального давления.

· Синусоидальную форму – при этом заклиненное венозное давление выше или равняется портальному.

· Постсинусоидальную форму – заклиненное венозное печеночное давление повышено, портальное давление повышено незначительно или нормальное.

ЭТИОЛОГИЯ:

Причины, лежащие в основе развития синдрома ПГ, разнообразны. Они подразделяются на врожденные и приобретенные.

Так, на­рушение тока крови по воротной вене (предпеченочная фор­ма синдрома) в 80% случаев возникает при врожденных аномалиях развития этой вены и ее ветвей: аплазии (врожденное отсутствие вены), гипоплазии (недоразвитие ве­ны), атрезии (один из концов вены заканчивается слепо), протяженных или локальных заращениях просвета вены. Приобретенными причинами окклюзии являются тром­бозы и флебиты воротной вены при гнойно-септических заболеваниях (например – острый деструктивный аппендицит, холецистит, гнойный холангит, панкреатит), сдавление ее воспалительными инфильт­ратами, кистами, опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства, рубцами.

Внутрипеченочная формасиндрома обусловлена различ­ными видами цирроза печени (около 80% всех случаев), хроническим гепати­том, очаговыми склеротическими и рубцовыми изменения­ми в ткани печени.

Надпеченочная форма ПГ может быть обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда – Киари. Болезнь Киари – эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбозом. Синдром Бадда – Киари – сдавление или окклюзия нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен. Данный синдром может быть обусловлен наличием мембранозных заращений просвета нижней полой вены на уровне или проксимальное впадения в нее печеночных вен. Значительно реже может быть цирроз Пика сердечного проис­хождения, вследствие недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана с декомпенсацией кровообращения.

В основе развития смешанной формы синдрома лежит сочетание различных этиологических факторов, чаще всего цирроза печени с тромбозом внепеченочных сосудов.

Основные причины ПГ представлены по С.Д. Подымовой и Н.Б. Кубадзе (1993г.)

А. Предпеченочная (подпеченочная) портальная гипертензия.

1. Увеличение портального венозного кровотока:

· Артериовенозная фистула;

· Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени;

· Каверноматоз воротной вены.

2. Тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен.

Б. Внутрипеченочная портальная гипертензия

1. заболевания печени.

Острые:

· Алкогольный гепатит;

· Алкогольная жировая печень;

· Фульминантный вирусный гепатит.

Хронические:

· Алкогольные заболевания печени;

· Хронический активный гепатит;

· Первичный билиарный цирроз

· Вирусный цирроз;

· Болезнь Вильсона- Коновалова;

· Гемохроматоз;

· Недостаточность а₁-антитрипсина;

· Криптогенный цирроз;

· Идиопатическая ПГ;

· Заболевания печени, вызванные мышьяком, винилхлоридом, солями меди;

· Врожденный фиброз печени;

· Шистозомотоз;

· Саркоидоз;

· Облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен, связанная с лечением цитостатиками;

· Метастатическая карцинома;

· Узелковая регенераторная гиперплазия печени;

· Фокальная узелковая гиперплазия.

В. Постпеченочная портальная гипертензия

1. заболевания печеночных венул и вен, нижней полой вены:

· Врожденное мембранозное заращение нижней полой вены;

· Веноокклюзионная болезнь;

· Тромбоз печеночных вен (болезнь и синдром Бадда- Киари);

· Тромбоз нижней полой вены;

· Дефекты развития нижней полой вены;

· Опухолевое сдавление нижней полой и печеночной вены.

2. Заболевание сердца:

· Кардиомиопатия;

· Заболевания сердца с поражением клапанов;

· Конструктивный перикардит.