История развития профессиональной патологии в России и за рубежом
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПРОФПАТОЛОГИИ КАК НАУКИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
В практической деятельности врача установление этилогии заболевания имеет существенное значение для своевременного, рационального, патогенетически обоснованного лечения, а также для предупреждения осложнений, проведения целенаправленных мероприятий по восстановлению трудоспособности больного. Среди многочисленных этиологических факторов, являющихся причиной развития болезни, немалая роль принадлежит неблагоприятным факторам производственной среды, обусловливающим возникновение так называемых профессиональных болезней. Клинические формы их разнообразны и зависят от физических, химических и биологических особенностей повреждающих факторов, от места локализации воздействия их на организм, путей проникновения в организм, длительности и интенсивности воздействия.
Таким образом, профпатология – область медицинской науки, изучающая болезни и нарушения состояния здоровья, возникающие под влиянием неблагоприятных условий производственной среды или трудового процесса.
Профессиональная патология – самостоятельная клиническая дисциплина, имеющая свою терминологию, гипотезы, теории патогенеза, методы и приёмы диагностики, профилактики, лечения, обогощающая другие медицинские специальности.
История развития профессиональной патологии в России и за рубежом
Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. Проблема здоровья человека, гармоничного его развития (физического и духовного) была объектом внимания мыслителей человеческого общества с глубокой древности. Вместе с тем история развития производительных сил общества тесно связана с условиями труда, калечащими человека.
Уже в древнегреческой и римской литературе (VI – IV в. до нашей эры) имеются указания на болезни горнорабочих серебряных и золотых рудников. Аристотель и Лукреций в своих трудах приводят случаи тяжёлой болезни рабочих серебряных рудников. В трудах Гиппократа, жившего приблизительно в 577-460 гг. до нашей эры, описана болезнь горнорабочих, протекавшая с тяжёлой одышкой. Он же обратил внимание на высокую смертность горнорабочих, вредность свинцовой пыли, составил перечень «свинцовоопасных» профессий того времени и описал клиническую картину свинцовой колики. Эти описания были единичными и краткими.
С бурным развитием промышленности в XVI веке у исследователей появился интерес к патологии, вызванной неблагоприятными производственными факторами и процессом производства. Появились работы, в которых получили отражение профессиональные болезни того периода. К 1556 г относится работа Агриколы, посвящённая болезням горняков. Будучи врачом и металлургом он в своей работе «О горном деле и металлургии» описал тяжёлые профессиональные заболевания. В1567 году был выпущен труд Парацельса «О горной чахотке и других болезнях». В этой работе изложена клиническая картина заболевания горнорабочих, сопровождающаяся лихорадкой, одышкой, кашлем, снижением веса, рассмотрены причины непродолжительности жизни горняков. В VII веке были опубликованы работы Мартина Панса и несколько позже Штокгаузена, в которых описывались болезни горнорабочих, а также отравления, встречающиеся при плавке металлов (в том числе интоксикация парами свинца).
Первой крупной работой о профессиональных заболеваниях в различных производственных условиях явился труд итальянского учёного Бернардино Рамацини «О болезнях ремесленников», изданной в 1700 году. Это был первый систематизированный труд, где было представлено описание болезней рабочих разных профессий: шахтёров, химиков, кузнецов, штукатуров и др.
В России начало развития промышленности сочеталось с особенно тяжёлыми условиями труда и быта, получившими отражение в первых отечественных работах о профессиональных заболеваниях, которые следует отнести к середине XVIII века. Так, в опубликованной в 1785 году русским врачом А.Эшке работе «Краткие известия о Колывани и окололежащих местах, свирепствующих там болезнях между людьми и скотом», описываются ужасные условия работы в рудокопных ямах со скоплением газов и пыли, «смешанной с мышьячными и серными частицами», частицами «взрывами от огня». «Многие люди, - пишет автор, - жалким образом кончали свою жизнь». Аналогичные сообщения о крайне неблагоприятных условиях труда наряде заводов и фабрик России того периода принадлежат врачам И.В. Протасову («О состоянии рабочих на заводах»), К.Булановскому («О рабочих на ситцевых фабриках в Шлиссельбурге»). Однако авторы этих рукописей даже не ставили вопроса о профилактике заболеваний и травматизма. Лишь в работах М.В.Ломоносова колоссальная смертность в России была представлена как проблема, связанная не только с вопросами гуманности, но и с политическим и экономическим положением в стране, как «дело сохранения и размножения российского народа, в чём состоит величество, могущество и богатство всего государства».
Труд М.В.Ломоносова, изданный им в виде тщательно разработанного руководства, «Первые основания металлургии или рудных дел» (1763) следует считать первой, исчерпывающей для своего времени работой по гигиене труда и профессиональной патологии, в которой отмечены необходимые, «сохраняющие здоровье горных людей» мероприятия гигиенического плана. Представляет интерес предложенная М.В.Ломоносовым система вентиляции, рабочая одежда для горняков, другие мероприятия, позволяющие, по его мнению, не только снизить заболеваемость и травматизм, но и резко повысить производительность труда.
Одной из крупных работ по профилактической медицине является и диссертация ученика М.В.Л.омоносова – И.Л.Данилевского «Государственная власть – лучший врач» (1760), которая, будучи написанной на латинском языке, осталась мало известной в России, однако выдержала ряд изданий за границей.
В последующие годы (конец XVIII и начало XIX в.) в Западной Европе и части районов России начало развиваться крупное производство. Период интенсивного развития промышленности не только увеличил каталог профессиональных заболеваний, но и определил сокращение продолжительности жизни населения, привлечённому к промышленному производству.
Развитие крупной промышленности во второй половине XIX и начале XX века сопровождалось появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональной патологии, описание которых представлено в трудах Л. Телеки, А.Лемана, Т.Оливера, А.Хилла, В.Бредфорда, Девото и др. В 1910 году в Милане Девото основал первую клинику профессиональных болезней. После этого были созданы институты промышленной медицины с клиниками профессиональных заболеваний в Финляндии, США, Японии, Испании.
В дореволюционной России положение рабочих было особенно тяжёлым. Даже по официальным данным тех лет, уровень смертности в стране превышал западноевропейский в 3-4 раза. Несмотря на то, что именно в России с середины XIX века стали развиваться идеи предупредительной медицины, получившие отражение в работах С.П.Боткина, А.А.Остроумова, В.А.Манассеина, Г.А.Захарьина, профилактическое направление в силу исторических особенностей развития промышленность в России находило в ней меньшее, чем в других странах, практическое выражение. Быстрые темпы роста занятого на предприятиях населения при исключительно интенсивной, 13-16 часовой эксплуатации труда определяли большое количество профессиональных увечий и отравлений с полной потерей трудоспособности и смертельным исходом.
Отечественная профессиональная патология носила чисто описательный характер. В отличие от западноевропейских стран отечественная статистика не возглавлялась центральным государственным органом, а велась на общественных началах. В печати тех лет имели место публикации отдельных фабричных и земских врачей о случаях производственных отравлений с описанием клинический особенностей профессиональных интоксикаций.
Первые работы по профессиональной патологии с чётким анализом причин заболеваемости рабочих на промышленных предприятиях относятся к середине XIX века и связаны с именами А.Н.Никитина, Ф.Ф.Эрисмана, В.В.Светловского, Д.П.Никольского и других деятелей отечественной медицины.
Первой русской книгой, посвящённой описанию профессиональных заболеваний, является труд петербургского врача А.Н.Никитина «Болезни рабочих с указанием предупредительных мер» (1847). Он же опубликовал в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах профилактики заболеваний на различных промыслах. В 1877 году вышло первое оригинальное руководство по гигиене труда Ф.Ф.Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда», в котором были изложены данные о влиянии труда на здоровье рабочих.
Во второй половине XIX века в России первый раз в плановом порядке было проведено организованное обследование условий труда и состояния здоровья рабочих на большом количестве промышленных предприятий. Работа была осуществлена группой земских врачей-знтузиастов по инициативе и под руководством Ф.Ф.Эрисмана. За 6 лет (1879-1885) было обследовано 1080 фабрик и заводов Московской губернии с охватом 114000 рабочих. Результаты, отражавшие фактические условия труда, заболеваемость и смертность, были обобщены в специальных выпусках, выходивших при непосредственном участии и под редакцией Ф.Ф.Эрисмана. Статистический учёт заболеваемости на промышленных предприятиях Московской губернии выявил крайне негативную картину. «Цифры красноречиво подтверждают, - писал Ф.Ф.Эрисман, - что не промышленность сама по себе, как бы в силу закона природы, подрывает народное здоровье и обусловливает высокие цифры смертности – во всём виноваты экономические условия, в которые поставлены рабочие…Современные способы производства – важный рычаг цивилизации, источник благосостояния и счастья делается бичом, который загоняет рабочее население в гроб, становится для него источником преждевременной смерти.
Чрезвычайно неблагоприятное состояние медицинской помощи в стране нашло отражение в докладе доктора Экка на Обществе русских врачей в 1886 году. Фактический цифровой материал о санитарном состоянии России позволил докладчику прийти к смелому для того периода выводу, что «в стране, где ничего не делается в целях оздоровления, смертность от большинства болезней есть смерть насильственная».
Результатом яркого и чётко обоснованного доклада было принятое под нажимом общественного мнения в том же 1886 году правительственное решение о подготовке проекта врачебно-санитарной реформы с целью уменьшения смертности и увеличения продолжительности жизни а стране. Подготовка реформы санитарных преобразований в России, порученная специальной комиссии под председательством С.П.Боткина, несмотря на горячее участие в работе виднейших учёных того времени (Ф.Ф.Эрисман, Е.А.Осипов и др.), в конечном счёте не получила поддержки правящих кругов и не имела реального успеха. Лишь 9 лет спустя, в 1895 году Министерством финансов было официально предложено владельцам фабрик и заводов регистрировать на своих предприятиях несчастные случаи с потерей трудоспособности свыше 3 дней. Однако учётом было охвачено всего 16% предприятий из числа находившихся под надзором фабричной инспекции.
В 1897 году вышла получившая широкий отклик не только в России , но и за рубежом книга длительно работавшего с Ф.Ф.Эрисманом врача Е.М.Дементьева «Фабрика, что она даёт населению и что она у него берёт». Написанная в период быстрого развития капитализма в России, эта работа ярко иллюстрирует характерную для того периода высокую, главным образом профессиональную, заболеваемость фабричных рабочих. На основании обширного статистического материала автор убедительно доказал, что тяжёлые условия труда и быта отрицательно сказываются на физическом развитии фабричных рабочих, способствуют раннему старению и вымиранию. Механизация и интенсификация труда при отсутствии оздоровительных мероприятий в большей степени, чем ручное производство, обеспечивают рабочему, по словам Е.М.Дементьева, «физическую и нравственную гибель».
В 1903 году правительство издало закон «О вознаграждении потерпевших». Он носил формальный характер и не внёс существенного улучшения в дело охраны здоровья рабочих. Регистрация несчастных случаев, учёт профессиональных увечий и заболеваемости осуществлялась полицией и велась крайне нерегулярно, фактически бесконтрольно.
Социальным страхованием, официально введённым в России в окончательном виде в 1912 году, была охвачена лишь 1/6 часть рабочих, причём основная сумма страховых взносов выплачивалась самими рабочими и весьма небольшая часть – администрацией предприятия.
Профессиональные интоксикации на ряде промышленных предприятий страны, в частности в Москве и Петербурге, в 1910-1913 годах приняли катастрофические размеры, обусловившие ряд забастовок и взволновавшие передовые и общественные круги центральных губерний России, под давлением которых в 1913 году Государственной думой был намечен к обсуждению проект «О правилах открытия фабрик и заводов».Однако обсуждение проекта не состоялось. Энтузиазм отдельных прогрессивных деятелей медицины, их попытки развить профилактическое направление, в частности улучшить медицинскую помощь населению, занятому в ряде отраслей производства, имели мало успеха. Даже блестящий по своему научному анализу, намеченной программе преобразования и форме изложения доклад Н.А.Семашко «О санитарном состоянии России и условиях, необходимых для его улучшения», сделанный им на заседании Русского общества народного здравия в 1905 году не нашёл фактически никакого отклика со стороны административных органов того периода.
Несмотря на колоссальные усилия передовых врачей общетерапевтического и гигиенического профиля (Г.В.Хлопин, Э.М.Коган, В.А.Левицкий, А.Н.Винокуров, Ф.Ф.Эрисман, Д.П.Николаев, Н.А.Семашко и др.), их попытки осуществить принципы профилактического направления, заболеваемость населения промышленных центров в начале XX века неуклонно нарастала. В дореволюционной России не было ни одного научного учреждения, занятого разработкой вопросов гигиены труда и профессиональной патологии. В 1913 году земская медицина располагала крайне ограниченным количеством врачебных кадров. О профессиональной патологии не было и речи. На всей территории России, включая Польшу, Кавказ, Сибирь, Прибалтику, число санитарных врачей составляло лишь 181 человек, а в 14 губерниях их не было совсем.
В период власти Временного правительства был утверждён закон о частичном охвате рабочих страхованием с отчислением предприятиями 2% прибыли на медицинские нужды, предложен проект создания полугосударственного, полуобщественного по структуре Врачебно-санитарного совета. Это не могло внести коренных изменений в дело охраны здоровья занятых на промышленных предприятиях огромных контингентов рабочих.
В июне 1917 года при Центральном Исполнительном Комитете Советов рабочих и крестьянских депутатов первого созыва, работавшим параллельно в Временным правительством, был создан Медико-санитарный отдел при активном участии врача Г.О.Линдова-Лейтенцена.
26 октября 1917 года при Военно-революционном комитете Петербургского Совета рабочих и крестьянских депутатов был создан медико-санитарный отдел, который наряду с текущей работой по оказанию помощи восставшим приступил к разработке плана организации и перестройки всего медико-санитарного дела в стране. Таким образом, в 1917 году впервые в истории отечественной медицины был создан орган здравоохранения, на который возлагались обязанности Всероссийского медицинского центра.
I Всероссийский съезд медико-санитарных отделов, созванный в Москве в 1918 году принял решение о создании центрального, ведающего врачебно-санитарным делом страны, органа – Народного комиссариата здравоохранения. 18 июля 1918 года в Совет Народных Комиссаров были представлены к утверждению разработанные первым народным комиссаром Н.А.Семашко и его замистителем З.П.Соловьёвым основные положения, определяющие задачи советской медицины, организационную структуру здравоохранения. Принципы профилактики как официально утверждённое направление впервые в истории медицины получили реальное, законодательное подкрепление. Впервые в истории медицины был создан Кодекс законов охраны труда и здоровья рабочих. В основу деятельности органов здравоохранения были положены широкого масштаба оздоровительные и санитарные мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний. Населению страны, в том числе рабочим промышленных предприятий гарантировалось обеспечение общедоступной, квалифицирован –
ной и бесплатной государственной медицинской помощью.
В соответствии с поставленными государством задачами специально созданной комиссией под председательством З.П.Соловьёва был разработан «Десятилетний генеральный план развития здравоохранения Российской Федерации». Большое место в этом плане уделялось борьбе с профессиональными заболеваниями.
Советская профпатология прошла в своём развитии ряд этапов. В первые годы Советской власти был период конкретных мероприятий, направленных на улучшение условий труда, пока ещё не основанных на глубоком анализе заболеваемости на предприятиях и в отдельных отраслях промышленности (широкое внедрение мер общей и индивидуальной защиты).
В связи с быстрым ростом промышленности, появлением новых для России видов производств, быстрым темпом строительства многочисленных фабрик и заводов с большим притоком населения была поставлена задача осуществить мероприятия, обеспечивающие благоприятные для здоровья рабочих условия труда в различных отраслях промышленности. В новых условиях борьбы с профессиональными заболеваниями возникла необходимость разработать тщательно обоснованное законодательство в области охраны труда, провести широкие научные исследования в области гигиены труда и профессиональной патологии.
В 1923 году по инициативе В.А.Обуха в Москве был создан первый Институт гигиены труда и профессиональных заболеваний. В организации и работе института приняли видные учёные страны – М.П.Кончаловский, В.Н.Виноградов, И.П.Разенков и др. Институт явился своеобразным методическим и организационным центром для врачей здравпунктов и поликлиник при промышленных предприятиях Москвы и Московской области. Вскоре аналогичные институты были созданы в Ленинграде, Харькове, Киеве, Горьком, Свердловске и других крупных индустриальных центров Советского Союза.
Создание первых научно-исследовательских институтов гигиенического и профпатологического профиля явилось началом периода координированного изучения условий труда и заболеваемости на предприятиях с разработкой профилактических мер защиты и утверждением чётко обоснованных предельно-допустимых концентраций (ПДК) веществ, находящих применение в промышленности. Разработка принятых в Советском Союзе ПДК (во много раз более низких, чем за рубежом) с самого начала основывалась на функциональных сдвигах у эксперементальных животных в отличие от принятой в зарубежных странах на летальные исходы, что вызывало оживлённые отклики со стороны зарубежных профпатологов и гигиенистов в печати и на международных совещаниях.
Постановлением ЦК ВКП (б) от 18 декабря 1929 года «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» первоочередной задачей здравоохранения определялась необходимость преимущественного обслуживания рабочих промышленных предприятий ведущих отраслей промышленности. В стране начала создаваться широкая сеть здравпунктов на предприятиях. В этот же период были заложены основы профилактической и лечебной помощи сельскому населению.
С введением медицинских профилактических осмотров на промышленных предприятиях профессиональная патология стала развиваться как по линии учёта заболеваемости с тщательной разработкой её причин в различных отраслях производства, так и по линии изучения токсичности веществ, применяемых в промышленности.
Начало 30-х годов следует отметить как период, когда стали издаваться централизованные, научно обоснованные рекомендации, предназначенные для конкретных профессиональных групп, отдельных отраслей промышленности. С 1933 года начала функционировать Государственная санитарная инспекция, осуществляющая контроль за выполнением промышленными предприятиями существующего законодательства.
В связи с расширением научно-исследовательской работы в 1935 году Институт гигиены труда и профессиональных заболеваний Мосгорздрава был объединён и Институтом гигиены труда и промышленной санитарии Наркомздрава РСФСР и переименован в Центральный институт гигиены труда и профессиональных заболеваний имени В.А.Обуха Наркомздрава РСФСР. Стала осуществляться чёткая координация работы других научно-исследовательских институтов с учётом территориальных особенностей развития промышленности.
В Советском Союзе впервые в мире были созданы медико-санитарные части, осуществляющие профилактическую и лечебную работу на предприятиях. Совершенно новым было и создание на территориальном принципе санитарно- эпидемиологических станций.
В этот период чрезвычайно высокие темпы развития промышленности сочетались со снижением профессиональной заболеваемости.
В предвоенные годы в стране изучались проблемы патогенеза профессиональных заболеваний. Это помогло в разработке вопросов диагностики, лечения, и рационального трудоустройства профессиональных больных. Ряд работ советских учёных в области пылевой патологии, профессиональных болезней крови и др. приобрели мировое значение. К 1941 году в стране была создана сеть медико-санитарных частей, насчитывающая 30 учреждений этого типа.
В годы войны перед профпатологической службой, в связи с перемещением на Урал и в Сибирь большого количества предприятий ведущих отраслей промышленности, встали, требующие быстрого решения задачи. Несмотря на военное время в стране была усилена сеть медико-санитарных частей, количество которых уже в 1942 г. возросло до 145.
В послевоенные годы – период быстрого восстановления народного хозяйства, бурного роста металлургической, химической, горнорудной и лёгкой промышленности – высокие темпы развития благодаря чётко налаженной профилактической работе осуществлялись на фоне общего снижения профессиональной заболеваемости. Так только в горнорудной промышленности за 10 послевоенных лет заболеваемость рабочих снизилась в 13,5 раза.
В 1969 году Верховным Советом СССР были приняты «Основы законодательства СССР и Союзных республик о здравоохранении», где в одном из разделов предусматривалось максимально возможное в тех условиях устранение причин развития профессиональных заболеваний.
Для решения поставленных задач по лечению и профилактике профессиональных заболеваний всегда требовались квалифицированные кадры. В 1924 году по инициативе Н.А.Семашко при кафедре организации здравоохранения медицинского факультета Московского государственного университета была создана клиника социальных и профессиональных болезней. В клинике работали знаменитые клиницисты В.Н.Виноградов, М.Я.Лукомский, М.П.Кончаловский. В 50-х годаг профессиональную патологию преподавали на кафедрах терапии. С 1951 по 1986 г. кафедру терапии и профессиональных болезней I ММИ им. И.М.Сеченова (сейчас Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова) возглавлял академик АМН СССР (сейчас РАМН) Е.М.Тареев. Кафедра стала центром преподавания профессиональных болезней. В связи с расширением санитарно-гигиенических факультетов на ряде из них преподавание профболезней стало проводиться в клиниках профессиональных болезней кафедр гигиены труда. Это Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт (сейчас Санкт-Петербургская государственная академия имени И.И.Мечникова), Казанский и др. медицинские институты. В 1964 году в Ленинграде организуется кафедра профессиональных болезней и осуществляется преподавание этой дисциплины как на медико-профилактическом, лечебном, так и на других факультетах. Преподавание профессиональных болезней совершенствуется на специальных кафедрах и курсах.
Формирование профпатологии как клинической дисциплины на протяжении более чем полувека осуществлялось в традициях отечественной терапевтической школы. В 70-е – 80 годы вопросы профпатологии получили глубокое развитие в трудах И.Г.Гельмана, И.Н.Кавалерова, В.Н.Виноградова, Я.З.Матусевича, И.Г.Фридлянда, Е.Ц. Андреевой-Галаниной, Э.А.Дрогичиной. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внесли видные отечественные учёные – академики А.А.Летавет, Е.М.Тареев, профессора А.М.Рашевская, С.И.Абель, Л.Н.Грацианская, Л.А.Зорина и др.
В последние годы большой вклад в профпатологическую науку внесён академиком РАМН Н.Ф.Измеровым, заведующим кафедрой медицины труда НИИ медицины труда РАМН.
В условиях современной России во время экономических реформ, образования различных форм собственности, изменения структуры экономики, внедрения новых технологий и новых химических веществ, внедрения и развития социального страхования вопросы профессиональной патологии приобретают всё большее значение.