Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания
Диагноз:Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, тяжелая форма, первичный токсикоз I степени.
Определите тип диареи, предполагаемая этиология заболевания.
Инвазивный тип диареи, предположительно шигеллезной этиологии.
3. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый диагноз?Бактериологический посев кала на всю кишечную группу, РПГА с дизентерийным диагностикумом, ИФА, РЛА.
Назначьте лечение (неотложная, патогенетическая, этиотропная терапия).
Неотложная и патогенетическая терапия: а) нейровегетативная блокада: дроперидол 0,12-0,25 мг/кг, аминазин 0,5-1,0 мг/кг в комбинации с пипольфеном 0,1-0,15 мг/кг в/м; б) противосудорожные: в/м или в/в седуксен 0,5 мл/кг (можно повторять через 15-20 минут), оксибутират натрия по 100 мг/кг, при неэффективности – барбитураты (тиопентал, гексенал, фенобарбитал) в дозе 5-15 мг/кг в/м или в/в; в) после ликвидации судорог для борьбы с отеком мозга – преднизолон 2 мг/кг или дексазон 0,5 мг/кг в/в струйно до 4 раз в сутки; лазикс 1-2 мг/кг однократно и затем диакарб 12-25 мг/кг 1 раз в сутки 2-3 дня, сернокислая магнезия 25% в/м 0,2-0,3 мл/кг 2 раза в сутки; г) дезинтоксикационная терапия в/в капельно в объеме 30-50 мл/кг в сутки под контролем диуреза или с его стимуляцией лазиксом; д) жаропонижающие: парацетамол в разовой дозировке 10-15 мг/кг в комбинации с мягкими физическими методами охлаждения; ж) сосудорасширяющие средства для снятия периферического сосудистого спазма: папаверин, дибазол, никотиновая кислота в/в струйно (один из препаратов);
Этиотропная терапия: антибактериальные препараты из группы резерва (цефалоспорины III поколения в/в или в/м, аминогликозиды II поколения внутрь, рифампицин), энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта и др.), КИП.;
5. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?Больной может быть выписан из стационара и допущен в коллектив при наличии клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей и однократного отрицательного результата бактериологического исследования кала на шигеллез.
5.
Задача № 125
Ребенок 3 лет из группы часто болеющих детей заболел остро ночью, повысилась температура до 37,60 С, озноб, боли в животе. На следующий день на фоне высокой температуры дважды вырвало, появился жидкий стул 6-8 раз, в последних порциях стула - гной, кровь. Скорой помощью доставлен в стационар.
В стационаре состояние очень тяжелое. Стойко температурит, 38,5-39,50 С. Ребенок вялый, от еды отказывается. Кожные покровы бледные. Определяется выраженная тахикардия, приглушенность сердечных тонов. Выраженные боли в животе, тенезмы. Стул без счета, без каловых масс, с большим количеством слизи, гноя, крови. Живот втянут, сигмовидная кишка резко болезненная, спазмирована. Анус податлив, сфинктерит.
На фоне лечения симптомы токсикоза сохранялись в течении 7 дней, дисфункция кишечника - 15 дней, гемоколит - 8 дней. На 4 сутки госпитализации возникло кишечное кровотечение. При бак. исследовании кала на 4 сутки выделена в. Sh. Flexneri 2а, чувствительная к амикацину, рифампицину, бактериофагу.
1. О каком типе диареи идет речь при поступлении
2. Сформулируйте окончательный клинический диагноз
3. Представьте обоснование диагноза
4. Лечение
Ведение больного в периоде реконвалесценции.
Эталон ответа к задаче№125
1. О каком типе диареи идет речь при поступлении.Инвазивный тип диареи
2. Сформулируйте окончательный клинический диагноз: Шигеллез Флекснера 2а, типичный, тяжелая форма В, острое негладкое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.
3. Обоснование диагноза: острое начало заболевания с повышения температуры, появления болей в животе, рвоты, жидкого стула с патологическими примесями, нарастающая тяжесть состояния, стойкая гипертермия, бледность кожи, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, выраженные боли в животе, тенезмы, стул без счета, по типу «ректального плевка» со слизью, гноем, кровью, болезненная, спазмированная сигмовидная кишка, податливость ануса, сфинктерит, присоединение на 4 сутки с момента госпитализации кишечного кровотечения и выделение при бак. исследовании кала Sh. Flexneri 2а, позволяют поставить диагноз: Шигеллез Флекснера 2а, типичный, тяжелая форма В, острое негладкое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.
4. Лечение:а) постельный режим, стол А4 с уменьшением объема питания на 30-40% и дополнительным введением кисломолочных продуктов; б) дезинтоксикационная и регидратационная терапия в/в капельно в сочетании с оральной регидратацией; симптоматическая терапия (миотропные спазмолитики, жаропонижающие); этиотропная терапия (цефалоспорины II-III поколения в/в или в/м с пероральным введением аминогликозидов II поколения (амикацин) или рифампицина, противошигеллезный лактоглобулин, КИП, энтеросорбенты.
5. Ведение больного в периоде рековалесценции:а) диетическая коррекция; б) восстановление функциональной деятельности ЖКТ (ферменты, витамины А и Е, отвары трав, обладающих противовоспалительным и регенерирующим действием); в) восстановление микробиоценоза кишечника (пробиотики, пребиотики); г) иммунокоррекция (КИП, кипферон, гепон, противошигеллезный лактоглобулин).
5.
Задача № 126
Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: повысилась температура тела до 37,5- 38,6 0 С, ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота (2-3 раз в сутки), жидкий стул (5-6 раз в сутки). На третий день состояние ухудшилось, наросла адинамия, сонливость, отказался от еды, стул участился до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый, с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови).
На 4-й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии: резкая вялость, адинамия, отказ от еды, температура тела 38,80 С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное, ЧД 461 . Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 1501. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. Печень +2,5 см, селезенка +21 см., стул за прошедшие сутки 10 раз, энтероколитного характера, сохраняется примесь слизи, зелени и крови.
Накануне заболевания ел творог, хранившиеся в холодильнике 3 дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад, где были случаи сальмонеллеза.
Клинический анализ крови:Hb - 120 г/л, Эр - 3,5 х 1012 /л, лейк - 12,5х 109 /л; п/я-10%, с/я- 60%, л- 28%, м-2%, СОЭ- 25 мм/час.
КОС :рН крови - 7,32; РСО2 - 30 мм рт. Ст., ВЕ - (- 8,0), РО2 - 78мм. рт.ст.
Электролиты крови:калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%0 , глюкоза - нет, ацетон (++) , лейкоциты - 3-5 в п/з.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного.
2. Предполагаемая этиология, и с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?
3. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития диарейного синдрома при этом заболевании имеют место.
4. Назначьте диету ребенку на день поступления в стационар при искусственном вскармливании.
Из чего будет складываться суточный объем жидкости, необходимый данному ребенку? Какой процент от суточного объема введете внутривенно капельно? Укажите соотношение коллоидов и кристаллоидов. Выберите стартовый раствор для проведения инфузии внутривенно капельно.
Эталон ответа к задаче№ 126