Дифференциальная диагностика лейкоцитурии
Лейкоцитурия - появление лейкоцитов в моче более 6 в поле зрения в общем анализе мочи; либо более 2000 в минуту в пробе Амбюрже (2000 в мл – в пробе Нечипоренко). Лейкоцитурия может наблюдаться при следующих заболеваниях:
1) пиелонефриты;
2) инфекции нижних мочевых путей (уретриты, циститы), а также урогенитальные инфекции (простатиты, вульвовагиниты, кольпиты), вызванные как неспецифическими, так и специфическими инфекциями (в том числе хламидиозом, уреаплазмозом); эндометрит, аднексит;
3) тубулоинтерстициальные нефриты небактериальной этиологии;
4) туберкулез почек, мочевых путей, половых органов.
Значительная лейкоцитурия, наличие бактериурии (≥ 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи) и преобладание нейтрофилов в мочевом осадке характерны для инфекции мочевыводящих путей и/или воспалительных заболеваний половых органов.
Цистит является самым частым видом инфекции мочевых путей. Гораздо чаще он возникает у женщин: в молодом возрасте в 10 раз чаще, чем у мужчин. В основном это объясняется анатомическими особенностями.
Для острого цистита характерны боли внизу живота, дизурия: учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями. Боли усиливаются перед позывами к мочеиспусканию и после него. Позывы к мочеиспусканию носят императивный характер, в связи с чем может появиться ложное недержание мочи. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии (чаще кишечная палочка), иногда и эритроциты. Температура тела почти всегда остаётся нормальной, поскольку отток мочи из мочевого пузыря обычно не нарушен. Острый цистит может рецидивировать, причём достаточно часто. Следует помнить, что цистит может быть вторичным – на фоне заболеваний или аномалий почек, мочевых путей и половых органов, и некоторое время бывает единственным проявлением этих заболеваний.
Для хронического цистита характерны рецидивирующие дизурии, особенно после переохлаждений. При обострении возникают боли внизу живота, дизурия, выявляется лейкоцитурия и бактериурия. Для уточнения диагноза после стихания обострения (через 2-3 недели) проводят цистоскопию, которая выявляет характерные для хронического цистита изменения слизистой мочевого пузыря.
Особое значение в поддержании хронического воспаления МВП имеет специфическая инфекция. Поэтому при частых рецидивах инфекции нижних мочевых путей нужно рекомендовать пациентам обследование для исключения хламидиоза, уреаплазмоза и других урогенитальных инфекций.
Для острого простатита характерны боли над лобком, иррадиирующие в сторону крестца, боли в промежности, дизурические расстройства, повышение температуры тела с ознобом и признаки общей интоксикации. В моче – значительная лейкоцитурия, бактериурия. УЗИ выявляет увеличение предстательной железы. Из-за резкой болезненности и опасности генерализации процесса ректальное пальцевое исследование проводят предельно осторожно и без получения секрета предстательной железы. Простата увеличена, резко болезненна. В анализе мочи, собранном сразу после исследования, обнаруживаются гнойные пробки, чаще в третьей порции мочи.
При хроническом простатите в анамнезе возможны указания на обострения заболевания с характерными болями, дизурией, субфебрилитетом; жалобы на сексуальные дисфункции. При обострении выявляется лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия. Вне обострения анализы мочи в норме. По УЗИ возможно выявление изменения структуры предстательной железы (её уплотнение). При ректальном пальцевом исследовании – уплотнённая, умеренно болезненная простата. При анализе секрета предстательной железы даже вне обострения обнаруживают увеличение числа лейкоцитов и уменьшение числа лецитиновых зерен.
Значительная лейкоцитурия наблюдается при пиелонефритах, то есть тубулоинтерстициальных нефритах бактериальной этиологии. Мочевой синдром такой же, как при инфекциях нижних мочевых путей, однако в клинике острого пиелонефрита превалируют боли в поясничной области и интоксикационно-воспалительный синдром. Возможна и дизурия при наличии сопутствующего цистита. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, в тяжелых случаях - со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Изменения по УЗИ могут отсутствовать, но в случае расширения чашечно-лоханочной системы необходимо исключать обструкцию мочевых путей (например, провести внутривенную урографию). Массивную антибактериальную терапию начинают только после восстановления пассажа мочи, иначе у больного может развиться бактериальный шок.
При обострении хронического пиелонефрита также появляется лейкоцитурия и бактериурия, могут беспокоить боли в поясничной области, повышение температуры. В диагностике решающее значение играет рентгеновское обследование - внутривенная урография, которая выявляет характерные признаки хронического пиелонефрита.
Подозрение на туберкулез почек и мочевых путей возникает при упорной, длительной лейкоцитурии, не поддающейся антибактериальной терапии или быстро рецидивирующей, частых дизурических расстройствах. Возможны жалобы на недомогание, похудание, длительный субфебрилитет. В анамнезе может быть указание на перенесённый 5 -15 лет назад туберкулез других органов. Особенности мочевого синдрома: упорная асептическая лейкоцитурия (без бактериурии), стойкая кислая реакция мочи. При обследовании особенно важны: положительные результаты пробы Манту, высевы ВК из мочи, характерные изменения на внутривенных урограммах или пиелограммах. При цистоскопии иногда обнаруживают бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря, в биоптате слизистой оболочки мочевого пузыря при этом находят гигантские клетки Пирогова-Лангханса.
Иногда лейкоцитурия наблюдается у больных с амилоидозом или высокой активностью гломерулонефрита. В этих случах необходимо исключить инфекцию мочевых путей, для чего проводят бактериальный посев мочи на флору и УЗИ почек. В случае отсутствия бактериурии и изменений по УЗИ назначения антибиотиков не требуется.
Алгоритм обследования при лейкоцитурии:
Общий анализ мочи (повторно), анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже;
Консультация гинеколога (для мужчин – уролога).
Общий анализ крови, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза крови.
УЗИ почек. Обзорная рентгенография мочевых путей.
По показаниям: посев мочи на флору и на ВК; обследование на хронические урогенитальные инфекции; проба Манту.
Внутривенная урография (при отсутствии противопоказаний).
Варианты нефропатий. Возможности дифференциальной диагностики по мочевому синдрому
Традиционно выделяют две большие группы болезней почек: гломерулопатии и тубулопатии.
Гломерулопатии – заболевания почек, при которых патологические изменения затрагивают в первую очередь клубочки: гломерулонефриты, диабетическая нефропатия, амилоидоз.
Тубулопатии (канальцевые дисфункции) – группа нефропатий, в основе которых лежит нарушение транспортных процессов в канальцах. Выделяют первичные (наследственные) и вторичные тубулопатии. В основе первичных тубулопатий лежат различные врождённые дефекты канальцевых транспортных систем: изменения структуры мембранных белков-носителей, изменения чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к действию гормонов, недостаточность ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт (ферментопатии). Это такие заболевания, как синдром Фанкони, фосфат-диабет, почечный канальцевый ацидоз, почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет и др. Синдром Фанкони – это генерализованная дисфункция проксимальных канальцев, при которой нарушена реабсорбция практически всех веществ, в норме всасывающихся в этом отделе нефрона. В синдром Фанкони входят: полиурия, гипокалиемия, склонность к гипонатриемии и гипокальциемии; фосфатурия, гипофосфатемия и поражение костей (остеомаляция, деформации скелета, патологические переломы); бикарбонатурия и ацидоз; протеинурия, глюкозурия, аминоацидурия.
Синдромы канальцевой недостаточности встречаются и у взрослых как приобретённый вторичный дефект при ряде болезней почек (интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит) или при внепочечной патологии (злокачественные опухоли, гиперпаратиреоз и др).
Ещё одна группа болезней включает поражения сосудов почек различной этиологии: васкулиты, атеросклеротический нефроангиосклероз, поражение почек при гипертонической болезни, тромбоз почечных вен.
В практике врача, при проведении дифференциального диагноза, необходимо учитывать, что изолированного поражения клубочков, канальцев или сосудов почек почти не встречается при значительной продолжительности болезни. В патологический процесс вторично включаются все отделы почек: так, при гломерулонефрите может быть очень выражен тубулоинтерстициальный компонент, а при хроническом пиелонефрите или амилоидозе – развиться вторичный фокальный гломерулосклероз. Кроме того, при различных заболеваниях может обнаруживаться сходный мочевой синдром (например, изолированная незначительная протеинурия). И самое главное, исход любого почечного заболевания (на стадии ХПН) составляет прогрессирующее уменьшение действующих нефронов, гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз. Всё это может значительно осложнять дифференциальную диагностику характера почечной патологии даже при использовании современных методов обследования, включающих биопсию почки. Следует отметить, что подход к лечению в зависимости от вида нефропатии (например, гломерулонефрит или амилоидоз) может принципиально отличаться. Зачастую поражение почек оказывается вторичным, одним из проявлений системного аутоиммунного заболевания или злокачественного новообразования.
В связи с этим огромное значение имеет взвешенный и вдумчивый подход врача к совокупности симптомов, очерёдности их появления, анамнестическим данным, клиническим особенностям течения болезни и данным обследования.
Таблица 4. Дифференциальная диагностика гломеруло- и тубулопатий по мочевому синдрому
| Признак | Гломерулопатии | Тубулопатии |
| 1. Протеинурия | Может быть различной, в том числе массивной: > 3,5 г/сутки | протеинурия обычно менее 1 г/сутки. |
| 2. Гематурия | может быть различной степени выраженности, вплоть до макрогематурии; характерны эритроцитарные цилиндры | чаще микрогематурия, но возможна макрогематурия |
| 3. Лейкоцитурия | на фоне высокой активности ГН возможна асептическая лейкоцитурия | Характерна лейкоцитурия, может быть бактериурия |
| 4.Концентрацион-ная функция почек | длительно не снижается | рано снижается |
| 5. Изменения в пробе Реберга | характерно раннее снижение клубочковой фильтрации | характерно раннее снижение канальцевой реабсорбции. |
| 6. Канальцевые дисфункции | нехарактерны | Возможны глюкозурия, дизэлектролитемия, ацидоз. Повышен уровень β2-микроглобулина в моче. |
Тестовые задания
Вариант 1
1. В норме ворота почек расположены:
А) на уровне XI-XII грудных позвонков
Б) на уровне I-II поясничных позвонков
В) на уровне III-IV поясничных позвонков
Г) у женщин выше, чем у мужчин
2. Щёточная кайма в нефроне имеется в:
А) проксимальном канальце
Б) дистальном канальце
В) петле Генле
Г) собирательной трубке
3. Реабсорбция профильтровавшегося белка осуществляется в основном в:
А) проксимальном канальце
Б) петле Генле
В) дистальном канальце
Г) собирательной трубке
4. Проба Амбурже это:
А) количественное определение форменных элементов в моче
Б) исследование концентрационной функции почек
В) измерение суточного диуреза
Г) определение скорости клубочковой фильтрации
5. В норме реакция мочи:
А) нейтральная
Б) щелочная
В) слабо-кислая
Г) слабо-щелочная
5. Моча окрашивается в красноватый цвет в присутствии:
А) гемоглобина
Б) меланина
В) уробилина
Г) урохромов
6. Почки участвуют в синтезе всех указанных веществ, кроме:
А) ренина
Б) простогландинов
В) эритропоэтина
Г) антидиуретического гормона
Д) активного витамина Д
8. Заряд базальной мембраны клубочка:
А) положительный
Б) отрицательный
В) нейтральный
Г) положительный только в кортикальных нефронах
Д) положительный только в медуллярных нефронах
9. Протеинурия переполнения наблюдается при:
А) рабдомиолизе
Б) нефротическом синдроме
В) миеломной болезни
Г) макрогематурии
10. Нормальные размеры почек по УЗИ:
А) 80 × 65 мм
Б) 110 × 55 мм
В) 75 × 45 мм
Г) 140 × 65 мм
11. Противопоказанием к пункционной биопсии почки является:
А) нарушение свёртывающей системы
Б) опухоль почки
В) туберкулёз почки
Г) все указанные состояния
12. Для острой почечной недостаточности нехарактерно:
А) острое начало
Б) олигурия
В) уменьшенные размеры почек
Г) артериальная гипертензия
Вариант 2
1. Реабсорбция профильтровавшейся глюкозы осуществляется:
А) в проксимальных канальцах
Б) петле Генле
В) дистальных канальцах
Г) собирательных трубках
2. Проба Реберга это:
А) измерение суточного диуреза
Б) определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина
В) исследование концентрационной функции почек
Г) количественное исследование форменных элементов в моче
3. Соломенно-жёлтый цвет мочи обусловлен присутствием в ней:
А) билирубина
Б) уробилиногена
В) урохромов
Г) белка
4. Массивная протеинурия составляет:
А) более 2-3 г/л
Б) более 3-3,5 г/л
В) 1-3 г/л
Г) более 3-3,5 г/сут
5. Введение гепарина меняет заряд базальной мембраны клубочка:
А) в положительную сторону
Б) в отрицательную сторону
В) не изменяет
Г) изменяет в зависимости от типа нефрона
6. Макрогематурия нехарактерна для:
А) рака мочевого пузыря
Б) геморрагического цистита
В) первичного хронического пиелонефрита
Г) геморрагической лихорадки с почечным синдромом
7. Нижний полюс почки пальпируется при:
А) поликистозе
Б) мочекаменной болезни
В) амилоидозе
Г) гломерулонефрите
8. Какое исследование необходимо, если Вы пальпируете почку:
А) проба Амбурже
Б) УЗИ почек
В) компьютерная томография забрюшинного пространства
Г) изотопная ренография
9. Для подтверждения диагноза миеломы с поражением почек наиболее целесообразно проведение:
А) компьютерной томографии почек
Б) УЗИ почек
В) иммуноэлектрофореза белков сыворотки крови
Г) внутривенной урографии
10. Термин «дизурия» в терапевтической практике означает:
А) затрудненное мочеиспускание
Б) учащенное болезненное мочеиспускание
В) учащенное безболезненное мочеиспускание
Г) недержание мочи
11. Признаками хронического пиелонефрита являются все нижеперечисленные, кроме:
А) неровный бугристый контур почек
Б) спазм или атония шеек чашечек
В) дефект наполнения мочевого пузыря
Г) симптом Ходсона
12. В положении стоя почки опускаются в норме на высоту не более:
А) 1-2 см
Б) 1-1,5 тел позвонков
В) 2 позвонков
Г) 3 позвонков
Ситуационные задачи
Задача №1
(переделаю)
Больная Ш., 49 лет, предъявляет жалобы на частые головные боли, приступообразного характера. Боли возникают ежедневно, их продолжительность 2-3 часа, купируются приёмом 2-3 таб анальгина, пентальгина. Также беспокоит слабость, жажда, учащение мочеиспускания. Суточный диурез – 2,6 л.
Из анамнеза: головные боли беспокоят с 19 лет. Ухудшение самочувствия – последние 2 года: слабость, жажда, увеличение диуреза.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, сухие. В лёгких везикулярное дыхание без хрипов. Границы сердца в норме. ЧСС=78 в мин, тоны ритмичные. АД=140/90. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, почки не пальпируются. Отёков нет. Лабораторно: ОАМ: уд. вес-1004, белок-0,066 г/л, глюкоза-следы, лейкоциты-10-12 в п/зр, эр-3-4 в п/зр. ОАК: гем-98 г/л, эр-2,98, лейк-5,3, СОЭ=10 мм/ч. Креатинин-176 мкмоль/л, мочевина-12,8, глюкоза-3,8 ммоль/л. УЗИ почек: расположены типично, правая-85/46 мм, левая-88/48 мм. Паренхима 13-14 мм, повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.
1. Выделите синдромы. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3.Назначьте дообследование. 4. Дифференциальный диагноз. 5.Лечение, прогноз, диспансеризация.
Задача № 2
Больной В., 46 лет, предъявляет жалобы на слабость, постоянные тупые боли в поясничной области, не связанные с физической нагрузкой, головные боли.
В течение последнего месяца – ухудшение самочувствия: усиление болей в поясничной области, по вечерам – подъём температуры до 37,60С, в связи с чем госпитализирован.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В лёгких везикулярное дыхание без хрипов. Границы сердца расширены влево на 1,0 см. ЧСС=76 в мин., тоны ритмичные. АД=160/105. При пальпации в обоих подреберьях пальпируются плотные бугристые образования с обеих сторон. Диурез -2 л. Отёков нет. Лабораторно: ОАМ: уд. вес-1005, белок 0,066 г/л, лейк.-30-40 в п/зр. и скоплениями, эр.-0-2 в п/зр. ОАК: гем-142, эр-5,4, лейк-8,2 СОЭ=28 мм/ч. Креатинин-153 мкмоль/л, мочевина-12 ммоль/л, глюкоза-4,8 ммоль/л.
УЗИ: правая почка - 130/64 мм, левая – 135/69 мм. С обеих сторон визуализируются множественные гипоэхогенные образования диаметром от 22 до 50 мм. ЧЛС не расширена. Конкрементов не выявлено.
1. Выделите синдромы.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Дообследование.
4. Лечение. Прогноз. Диспансеризация.
Задача № 3
Больная П., 48 лет. В течение 18 лет наблюдается по поводу серопозитивного ревматоидного артрита, медленно-прогрессирующего течения. Принимала НПВП, делагил, последние два года – метотрексат по 7,5 мг/нед. и преднизолон по 5-10 мг/сутки. В течение последних трёх лет по амбулаторной карте в анализах мочи протеинурия 0,2–1,8 г/л. Последние полгода состояние ухудшилось: появились отёки нижних конечностей, периодически – жидкий стул; нарастает слабость.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Отёки стоп, нижней трети голеней. Пятно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей, а также правый лучезапястный сустав - отёчны, резко болезненны. Отмечается ульнарная девиация кистей. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, ЧСС 80 в мин. АД 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень размерами 10/9/7 см. Почки не пальпируются.
ОАК: гем- 112 г/л, эр-4,1 × 10 12 /л, лейк. – 9,8 × 10 12 /л, п/я -3, с/я – 72, лимф – 20, СОЭ = 59 мм/ч. Креатинин – 0,079 ммоль/л, мочевина 9,2 ммоль/л, общ. белок 54 г/л., фибриноген 6,1 г/л, Ревматоидный фактор 102 МЕ/мl.
ОАМ: бл/сол, прозр., щелочная, относит. пл. - 1017, белок 5,6 г/л, эр – 12-20 в п/зр, лейк. – 2-5 в п/зр.
1.Выделите синдромы.
2.Предварительный диагноз.
3.Назначьте необходимое обследование.
4.Диф. диагноз.
5.Прогноз, лечение, МСЭ.