Дифференциальная диагностика гематурии

Гематурия - это выделение эритроцитов с мочой. В норме эритроцитов должно быть не более 0-2 в поле зрения в общем анализе мочи и не более 1000 в минуту в пробе Амбюрже (1000 в мл – в пробе Нечипоренко). Основные варианты гематурии предоставлены в таблице

Таблица 1. Виды гематурии.

Виды гематурий	Клиническое значение
1. По количеству Er в моче: а) микрогематурия   б) макрогематурия	Определяется только лабораторно - от 2-3 Er до 100 Er в поле зрения Вызывает определяемое визуально изменение цвета мочи: на темно-корич­невый при кровотечении из почек, или на ярко красный, иногда со сгустками крови при кровотечении из мочевыво­дящих путей
2. По временному промежутку: а) рецидивирующая б) стойкая гематурия	Чаще при МКБ. Чаще при гломерулонефритах, опухо­лях почки или МВП.
3. По наличию болевого с-ма: а) болевая гематурия б) безболевая гематурия	Чаще при МКБ. Чаще при ГН, опухолях почки или МВП.
4. По стороне поражения, которую ус­танавливают во время цистоско­пии: а) односторонняя б) двусторонняя макрогематурия	Односторонняя гематурия исключает гломерулонефрит. Двусторонняя гематурия исключает опухоль почки.
5. По результатам 3-х стакан­ной пробы: а) инициальная (эр. только в первой пор­ции) б) терминальная (эр. в третьей пор­ции)   в) тотальная (Er во всех 3-х порциях)	а) при поражении уретры.   б) при поражении мочевого пузыря, предстательной железы.   в) при поражении мочеточников или по­чек.

В мочу эритроциты могут проникать из поврежденных капилля­ров клубочка - при гломерулонефритах. В этом случае большинство из них (>80%) де­формируются. Эритроциты также могут попадать в мочу из канальцев, интерстиция, из любого отдела мочевыводящих путей: лоханок, мочеточников, мочевого пузыря; из половых орга­нов. Во всех этих случаях деформированных эритроцитов будет мало, менее 17% от общего количества. Нарушение структуры эритроцитов, то есть их деформацию, можно ус­тановить при микроскопии мочевого осадка фазово-контраст­ным микроскопом. В нашей стране в общей практике эта методика не используется. Так называемые «изменённые» эритроциты, которые иногда обнаруживают при микроскопии мочевого осадка под световым микроскопом, обусловлены длительным нахождением в гипотоничной моче и не представляют диагностической ценности. Гораздо более информативным является обнаружение эритроцитарных цилиндров: они свидетельствуют о гломерулярном происхождении гематурии.

Таблица 2. Основные причины гематурии

Локализация источника гематурии	Возможные причины гематурии
1. Почечная: а) клубочковая   б) неклубочковая	а) гломерулонефриты (первичные и вторич­ные).   б) опухоль, туберкулёз, травма почек, тубуло­интерстициальные нефриты, острый ка­нальцевый некроз, застойная венная гипертензия (нефроптоз, тромбоз почечных вен), инфаркт почки.
2. Мочевыво­дящие пути	опухоль, туберкулез, травмы мо­чевыводящих путей; мочекаменная болезнь, цистит, уретрит.
3. Органы уро­генитальной сферы	опухоль, туберкулез, камни предстательной железы; простатит; рак предстательной железы; опухоли матки, ва­гиниты, кольпиты, эндометриоз.
4. Внепочечная гематурия	Передозировка антикоагулянтов, острые лейкозы, болезнь Верльгофа.

Таблица 3. Алгоритм диагностического поиска при гематурии

Этапы диагностиче­ского поиска	Клиническое значение
1. Жалобы больного	Изменение цвета или количества мочи, болевой синдром, отеки, геморрагии
2. Анамнез	Травмы, мочекаменная болезнь, туберкулёз (все формы), лекарственный и эпид. анамнез.
3. Данные физикаль­ного обследования	Пальпируемые почки (при нефроптозе, поликис­тозе, гидронефрозе, опухоли почки).
4. Данные лаборатор­ных исследований	Анемия, повышение СОЭ, выявление коагуло­патии, мочевой синдром.
5. Трехстаканная или двухстаканная проба в присутствии врача (для призывников)	Выявление инициальной гематурии свидетельствует о наличии травмы или заболевания уретры.
6. Консульта­ция уролога или гине­колога, УЗИ предстательной железы, определение PCI; УЗИ органов ма­лого таза у женщин	Исключается патология половых органов как причина гематурии
7.Цистоскопия при наличии макрогематурии	Проводится поиск источника кровотечения в мочевом пузыре; при его отсутствии устанавливают: одно- или двусторонняя гематурия. При односторонней гематурии возможен эндоскопический осмотр мочеточника и чашечно-лоханочной системы на стороне поражения.
8. УЗИ почек и мочевого пузыря	Устанавливается число, размеры, форма и расположение почек, со­стояние чашечно-лоханочной системы, наличие камней, кист, опухоли.
9. Рентгеновское исследование: а) обзорная рентге­нография мочевых путей б) инфузионная уро­графия со снимком стоя для исключения нефроптоза или установления его степени в) ретроградная пие­лография Ангиография почек   Компьютерная томография почек	а) устанавливается число, размеры, форма и рас­положение почек, наличие рентгенопозитивных камней. б) выясняется строение и состояние ча­шечно-лоханочной системы, мочеточников, мо­чевого пузыря, наличие рентгеннегативных кам­ней, кист, опухоли почки или мочевых путей, симметричность функ­ции почек. в) проводят при непере­носимости контраста больным или для лучшей визуализации ЧЛС.   Проводится при подозрении на окклюзию почечных сосудов. Проводится при подозрении на объемный процесс.
10. Биопсия почки	Проводится только при невозможности верифи­цировать заболевание почек другими, менее ин­вазивными методами обследования.

Клиника гематурического гломерулонефрита вплоть до развития хронической почечной недостаточности может включать в себя единственный синдром - мочевой, с гематурией различной степени выраженности. Следует помнить, что диагноз гломерулонефрита должен ставиться путем исключения всех других возможных причин гематурии, в первую очередь онкологии и туберкулеза почек и мочевых путей, с обязательным использованием инст­рументальных методов диагностики, в том числе рентгенологических.