Ситуационная задача 2

Задание 1.

Ситуационная задача 1.

Больной 29 лет, поступил в клинику по скорой помощи с жалобами на боли тянущего характера в правой подреберной области. Из анамнеза выяснено, что заболел остро. Беспокоили боли в животе, тошнота, горечь и сухость во рту. В связи с ухудшением состояния больной переведен в клинику.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 удара в минуту. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. В правом подреберье определяется инфильтрат размером 8x8 см. эластичной консистенции.

Анализ крови: лейкоциты 17.7x10⁹ /л.

На рентгенограммах легких усиление легочного рисунка. В брюшной полости свободного газа под диафрагмой не выявлено. При даче бария затеков его вне желудка не определяется.

По УЗИ брюшной полости выявлена увеличенная печень, в ее проекции, видно образование 6x8 см. с четкими контурами.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз. Какова лечебная тактика?

Ответ: Диагноз: паразитарная киста (эхинококковая), нагноение. Исследования: АТ к эхинококку, реакция Катсони, КТ органов брюшной полости. Стабилизация состояния и оперативное лечение - открытая одномоментная эхинококкотомия.

Ситуационная задача 2.

В хирургическом отделении находился больной К., 68 лет с разлитым гнойным перитонитом. Сепсис. Острая почечная недостаточность. Периферические отеки. Анурическая стадия. В анализе крови: НЬ - 58 г/л, эритроциты - 1,8*10¹² /л, СОЭ - 32 мм/ч, лейкоциты - 21*10⁹/л, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 16%, сегметоядерные нейрофилы -60%, лимфоциты - 10%, моноциты - 5%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
мочевина	25 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
креатинин	650 ммоль/л	62-132 ммоль/л
натрий	135 ммоль/л	135-145 ммоль/л
калий	6,6 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
осмолярность	330 ммоль/л	280-300 мосм/л

Для лечения анемического синдрома перелит 1 литр эритромассы крови 2х недельной давности. После проведения гемотрансфузионной терапии больной потерял сознание, зрачки расширены. Артериальное давление и пульс определяется. Судорожная остановка дыхания.

· Какое осложнение возникло у больного?

· Чем оно обосновано?

· Тактика лечебных мероприятий?

Ответ:

Гемторансфузионный шок. Переливание несовместимой крови. Противошоковая терапия: адреналин и глюкокортикоиды

Ситуационная задача 3.

Кормящая мать в течение трех недель страдает воспалением молочной железы, В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование 6x8 см, кожа над ним синюшно-бордовой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние у больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38, слабость, усиленно потеет, состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение.

· Какая форма мастита у больной?

· Методы уточняющие диагноз?

· Тактика лечения?

Ответ: Послеродовый лактационный мастит, абсцедирующая форма.

Методы: ОАК, ОАМ, биохимия,посев молока на флору и чувствительность к А/Б, УЗИ молочной железы.

Операция: вскрытие радиальным разрезом с дренированием для дальнейшего промывания полости растворами антибиотиков, антисептиков, дезинфицирующих средств, подавление лактации (бромокрептин), А/б, дезинтокс, десенсибилизир терапия.

Профилактика? Тщательное сцеживание молока, туалет.

Задание 2.

Ситуационная задача 1.

У больной 32 лет, после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью.

Состояние больной тяжелое. Возбуждена, склеры глаз слегка иктеричные, пульс – 110 ударов в минуту, АД – 70/40 мм. рт. ст., язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Диастаза мочи – 512 ед.

Какой диагноз Вы поставите? Какова причина заболевания? Какое лечение Вы предпримете?

Ответ: Острый билиарный панкреатит. Панкреатогенный шок.

Нарушение диеты и ЖКБ, камень терминального отдела холедоха.

Стабилизация состояния: симптоматическая терапия - ИТТ (кристаллоиды, коллоиды), вазопрессоры (норадреналин), подавление секреции (октреотид), антибиотикотерапия. Операция неотложная, за 6 часов стабилизировать и в оперблок: лапаротомия, холедохотомия, удаление камня холедоха, интраоперационная холангиография, дренирование холедоха по Вишневскому. П/о терапия (а/б, спазмолитики, НПВС, ИТТ, диуретики, соматостатин, ингиб. протеолит.ферментов – контрикал)

Ситуационная задача 2.

У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий.

Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Реферернтные значения
Натрий	142 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	4,3 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Кальций ионизированный	0,81 ммоль/л	1,15-1,27 ммоль/л

· О каком осложнении следует думать?

· Как можно уточнить ваши предположения?

· Что можно помочь больной?

· Тактика дальнейшего лечения и реабилитации?

Ответ: Гипопаротериоз вследствии удаления со щитовидной железой паращитовидных желез. Определение в крови уровня паратгормона и ионизированного кальция, определениие фосфора в крови (уведичен), в моче кальций и фосфор (уменьшены). Рекомендовано назначение в/в препаратов кальция с последующим переводом на таблетированные препараты кальция. При отсутствии эффекта возможна костная подсадка.