Ситуационная задача 1. Больной, 52 лет, в последние три месяца отмечает умеренные боли в правой подвздошной

Больной, 52 лет, в последние три месяца отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру тела. В последнее время появились запоры, которые сменились жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 94 уд/мин, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружены чаши Клойбера.

Ваш диагноз?
Причина заболевания?
Лечебная тактика?
Последовательность лечебных мероприятий?

Ответ: Опухоль слепой кишки. Острая кишечная непроходимость. Оперативное лечение – правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзоанастомоз. Предоперационная подготовка - инфузионная терапия, оперативное лечение

Ситуационная задача 2

Больная, 40 лет, обнаружила образование на передней поверхности шеи. Других жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад. Оно постепенно медленно увеличивалось. При осмотре больная удовлетворительного питания. Пульс 78 уд/мин. В левой доле щитовидной железы определяется овальной формы плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 8х6 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы, тахикардия, тремор рук отсутствуют.

Ваш диагноз и дифференциальный диагноз?
Дополнительные методы диагностики?
Тактика лечения?

Ответ:

Узел левой доли. Эутиреоз.

Дифференциальный диагноз: с токсической аденомой, опухолью щитовидной железы

Дополнительная диагностика: УЗИ щитовидной железы, пункция.

Оперативное лечение: гемитиреоидэктомия слева.

Ситуационная задача 3

Больной Б., 20 лет, в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение левой половины грудной клетки. Возбужден, пытается встать, но при этом теряет сознание. Кожные покровы бледные. Грудная клетка участвует в акте дыхания с обеих сторон. Дыхание везикулярное, слева слегка ослаблено. Перкуторно легочный звук. В 8 межреберье по задней подмышечной линии имеется рана с ровными краями, размерами 2х1 см, с незначительным наружным кровотечением. Пульс слабого наполнения, 120 уд/мин, АД - 80/40 мм.рт.ст.. Рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного выявляет равномерное затемнение всей левой половины. Кровь полученная при плевральной пункции свертывается. С момента ранения прошло 35 минут.

Предварительный диагноз и его обоснование?
Дополнительные методы диагностики?
Лечебная тактика?

Ответ: Проникающее ножевое ранение грудной клетки, слева с ранением легкого. Гематоракс слева свернувшийся

Дополнительная диагностика: ОАК

Оперативное лечение: торакотомия, удаление свернувшегося гемоторакса

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 95.

Ситуационная задача 1

У больного, 36 лет, после употребления алкоголя появились опоясывающие боли в верхней половине живота, многократная рвота. На 20-й день консервативного лечения, в эпигастрии, в левом подреберье стал пальпироваться болезненный инфильтрат, появилась температура до 38⁰С. После антибиотикотерапии в течение 5 дней инфильтрат уменьшился в размерах, температура тела приняла гектический характер. В анализе крови: Hb – 130 г/л, лейкоциты – 20,0х10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 22%, моноциты – 7%.

С каким заболеванием госпитализирован больной?
Какими дополнительными исследованиями можно подтвердить диагноз?
Какое осложнение основного заболевания развилось у больного?
Какой клинический период заболевания?
Что должен предпринять хирург в связи с развившимся осложнением?
Что явилось причиной заболевания?
Какова профилактика заболевания у данного больного?

Ответ: 1.Острый панкреатит, осложнившийся инфицированным (абсцедирующим) панкреонекрозом. 2. УЗИ. КТ брюшной полости. 3.Абсцесс забрюшинной клетчатки в области хвоста поджелудочной железы. 4. Период токсемии. 5.Оперативное лечение. Малоинвазивные методы: эндоскопическое под контролем УЗИ пунктирование и дренирование, при неэффективности лапаротомия, дренирование абсцесса. 6. Злоупотребление алкоголя 7.Диета с исключение алкоголя, жирной пищи.

Ситуационная задача 2

Больной М., 58 лет, обратился с жалобами на наличие язвочки в области нижней губы справа. Болен 6 месяцев. При осмотре в области нижней губы справа язва до 0,7 см в диаметре с неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы. Образование безболезненно, края и основание его плотные. Регионарные л/у не пальпируются.

Предположительный диагноз?
Методы, позволяющие его уточнить?
Специализированное лечение?

Ответ: 1. Рак нижней губы. 2. Мазок отпечаток, гистологическое исследование. 3. Лучевая терапия, в т.ч. регионарных лимфатических узлов.

Ситуационная задача 3

Больной Т., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в левом коленном суставе. Во время хозяйственных работ поднимал тяжелый груз, поскользнулся и ударился передней поверхностью сустава о край балки, почувствовал боль и хруст. В суставе появилась припухлость. Сам согнуть и разогнуть ногу не смог. С помощью товарищей доставлен в травмпункт. Объективно: контуры левого коленного сустава сглажены. При осмотре видна деформация, надколенник располагается выше, чем справа, а под ним имеется западение. Смещение надколенника вверх до 4 см и западение ниже его хорошо определяется при пальпации, вызывающей значительную болезненность. В области бугристости большеберцовой кости прощупывается плотное образование. Активное разгибание голени невозможно, поднять выпрямленную ногу не может. Сгибание вызывает боль у нижнего полюса надколенника.

Сформулируйте правильный диагноз?
Определите план обследования?
Тактика лечения пострадавшего?

Ответ: Отрыв надколенника. Рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях. Госпитализация в травматологические отделения. Оперативная фиксация надколенника.

Зав.кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ___________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 96.

Ситуационная задача 1

Больной Б.,20 лет, в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение левой половины грудной клетки. Возбужден. Требует наложить повязку и отпустить домой. Пытается встать, но при этом теряет сознание. Кожные покровы бледные. Грудная клетка участвует в акте дыхания с обеих сторон. Дыхание везикулярное, слева слегка ослаблено. Перкуторно - легочной звук. В 8 межреберье по задней подмышечной линии имеется рана с ровными краями, размерами 2х1 см, с незначительным наружным кровотечением. Пульс слабого наполнения - 120 уд/мин, АД - 80/40 мм рт. ст. Рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного выявляет равномерное затемнение всей левой половины. Кровь, полученная при плевральной пункции свертывается. С момента ранения прошло 35 минут.

Предварительный диагноз и его обоснование?
Дополнительные методы диагностики?
Лечебная тактика?

Ответ: 1. Проникающее ножевое ранение грудной клетки слева с повреждением левого легкого, возможно сердца. Гемоторакс слева. Геморрагический шок. 2. Развернутый анализ крови, группа крови и резус – фактор, ЭКГ. 3.Экстреннаое пореативное лечение: торакотопия слева, ревизия, ушивание ран легкого сердца, дренирование плевральной полости

Ситуационная задача 2

Больной К., 52 лет, находился в течение 2х недель в хирургическом отделении по поводу тонкокишечного свища. Потери из кишечного свища были значительными и требовали 3-4 перевязки в сутки. Проводилась консервативная терапия, включающая препараты парентерального питания, белковые препараты крови. Основу инфузионной терапии составляли глюкозированные растворы. Состояние больного внезапно ухудшилось. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение. При осмотре язык и видимые слизистые сухие. Артериальное давлением 80/50 мм рт. ст., пульс - 134 уд/мин, ЦВД-отрицательное. В анализе крови: Hb -150 г/л.

Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	132 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,7 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	95 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	270 мосм/л	280-300 мосм/л

Какие ошибки при лечении данного больного привели к развитию этих нарушений?
Какой вид нарушений водно-электролитного обмена вы считаете наиболее вероятной причиной ухудшения состояния больного?
Ваша лечебная тактика?

Ответ: Превалирование глюкозированных растворов в программе инфузионной терапии при значительных элитролитных потерях. Гипотоническая дегидратация.

Инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-эликтролитных нарушений.

Ситуационная задача 3

Больной М., 70 лет, обратился к врачу с жалобами на опухоль в области угла нижней челюсти слева, которое обнаружил 2 месяца назад. При осмотре ниже угла нижней челюсти слева имеется образование около 5 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, подвижное, неспаянное с кожей, безболезненное. Два года назад прошел криохирургическое лечение по поводу плоскоклеточного рака нижней губы.

Ваше мнение о диагнозе?
Специальная диагностика?
Тактика дальнейшего лечения больного?

Ответ: остеома рентгенография. Оперативное лечение

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 97.

Ситуационная задача 1

Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется.

Ваш предварительный диагноз?
Следует ли проводить дополнительное обследование?
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Тактика лечения?

Ответ: 1.Предварительный диагноз:облитерирующй тромбангиит нижних конечностей. Госпитализация в сосудистое отделение. 2. Дуплексное сканирование, ангиография . 3. При уточнении распространении процесса (стенозы, окклюзии) – выбор индивидуальный:эндоваскулярные реконструкции, артериальная инфузия, реабилитация.

Ситуационная задача 2

Больной 45 лет, в течение длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-30 минут, длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

Ваш предварительный диагноз?
Что является основной причиной развития данной клинической картины?
На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый вами патологический процесс?
При оперативном лечении вышеописанного заболевания, обязательно воздействие на волокна сфинктера. Как это делают?
Основные осложнения данного заболевания?

Ответ: 1.Трещина (язва) заднего прохода. 2.Причина запоры и поносы – к травме анального канала. 3. Чаще располагаются на задней полуокружности заднего прохода. Хирургическое лечение – иссечение трещины и частичная сфинктеротомия – расслаблен сфинктер, снимает боль и создает условия для заживления.

Ситуационная задача 3

Больной Т., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в левом коленном суставе. Ударился передней поверхностью сустава о край балки, почувствовал боль и хруст, в суставе появилась припухлость. Согнуть и разогнуть ногу не смог. С помощью товарищей доставлен в травмпункт. Объективно: контуры левого коленного сустава сглажены, видна деформация, смещение надколенника вверх до 4 см и западение ниже его хорошо определяется при пальпации, которая болезненна. В области бугристости большеберцовой кости прощупывается плотное образование. Активное разгибание голени невозможно, поднять выпрямленную ногу не может. Сгибание вызывает боль у нижнего полюса надколенника.