Время рекальцификации 90 сек

Общий анализ крови от 24.09.2002

Показатели Единицы СИ

Гемоглобин 153 г/л

Лейкоциты 6,8*10^ г/л

Эозинофилы 1 %

Палочкояд. нейтрофилы 1 %

Сегментояд. нейтрофилы 63 %

Лимфоциты 27 %

Моноциты 10 %

СОЭ 8 мм/ч.

Заключение: все показатели в норме.

Общий анализ мочи от 24.09.2002.

Цвет жёлтый

Прозрачность +

Реакция кислая

Уд.вес 1023

Белок нет

Лейкоциты 1-2 в п./зр.

Эпителий 2-3 в п./зр.

Соли оксалаты.

Заключение: все показатели соответствуют норме.

Анализ крови на RW от 24.09.2002

Результат отрицательный.

Анализ крови на ВИЧ от 24.09.2002

Результат отрицательный.

Анализ кала на яйца глист от 24.09.2002

Яйца глист не обнаружены.

Анализ крови на сахар от 24.09.2002

Сахар 5,5 ммоль/л

Заключение: сахар крови в норме.

Биохимический анализ крови от 26.09.2002

Показатели Единицы СИ

Мочевина 8,8 ммоль/л

Креатинин 0,1 ммоль/л

Холестерин 6,0 ммоль/

АСТ 0,3 ммоль/л

АЛТ 0,4 ммоль/л

Билирубин общий 14,6 мкмоль/л

КФК 0,61 ммоль/ч*л

Бета-липопротеиды 5,2 г/л

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Коагулограмма от 26.09.2002

Время рекальцификации 90 сек.

Время свёртывания 6 мин.

Время кровотечения 3 мин.

Тромботест 4 ст.

Протромбиновый индекс 84%

Эталоновый тест отрицательный

Фибриноген 2664

Фибриноген Б не определяется

Заключение: все показатели в норме.

ЭКГ от 30.03.2000.

Ритм синусовый. ЧСС – 80 уд./мин. Вертикальное положение

электрической оси сердца. Укорочение интервала PQ.

Мазок на онкоцитологию из цервикального канала от 25.09.2002

Цитограмма без особенностей.

Мазок на горманальную цитологию от 25.09.2002

Цитограмма без особенностей.

Мазок отпечаток с цервикального канала от 25.09.2002

Цитограмма без особенностей.

Мазок на микрофлору и г/н от 25 .09.2002

УретраШейка матки.

Гонококки не обнаружены не обнаружены

Прочие бактерии кокки, умеренно кокки, умеренно

Лейкоциты 3-7 в п/зр. 3-7 в п/зр.

Эпителий 2-5 в п/зр. 2-5 в п/зр.

Слизь в умеренном количестве.

Раздельное диагностическое выскабливание.

2.09.02. 10-00 С целью обезболивания введено:

Rp.: Sol. Ketamini 5%-1,0

D.t.d. №5 in amp.

S. 1 мл в шейку матки.

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. В асептических условиях без расширения цевикального канала произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала (соскоб представлен слизью, взят мазок на ОЦ; из полости матки соскоб умеренный лентовидный, взят мазок на ОЦ; мазки направлены на цитологию). Полость матки несколько деформирована за счет интерстициального узла, исходящей из передней стенки.

Окончательный диагноз.

Фибромиома матки больших размеров.

Обоснование клинического диагноза.

На основании:

Ø отсутствие жалоб больной.

Ø Анамнеза заболевания: себя больной с 1991 года, когда при удалении ВМС, гинеколог обнаружил опухолевидное образование тела матки размером 6 недель беременности. После чего была поставлена на диспансерный учет. В 1997 было проведено диагностическое выскабливание. 2 сентября 2002 повторно было проведено диагностическое выскабливание.

Ø Анамнеза жизни: с 1991 года опухолевидное образование тела матки размером 6 недель беременности.

Ø Объективного исследования:

Гинекологическое исследование: при бимануальном исследовании тело матки а Anteflexio, узловатое, увеличено до 11-12 недель беременности, с неровными контурами, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются с обеих сторон, область их безболезненна.

Ø Ректального исследования: определяется увеличенная, плотная подвижная матка.

Ø Лабораторно-инструментальных методов исследования:

Раздельное диагностическое выскабливание: полость матки несколько деформирована за счет интерстициального узла, исходящего из передней стенки.

Выставлен клинический диагноз: Узловая фибромиома матки больших размеров.

Дифференциальный диагноз.

Фибромиому матки следует дифференцировать с раком тела матки, беременностью, аппендикулярным абсцессом, нефроптозом.

1. Беременность и миома матки.

При дифференциальной диагностике между беременностью и миомой матки необходимо учитывать данные анамнеза, а также консистенцию и форму матки (шейки матки и тела). При миоме матка плотная, с бугристой (субсерозные узлы), реже ровной поверхностью. При беременности – эластичной или мягкой консистенции, шаровидной или овойдной формы. Цианоз влагалища и влагалищной части шейки матки при миоме может отсутствовать или не резко выражен; молочные железы характерные для беременности (нагрубание, выделение молозива, пигментация около сосковых кружков и др.), при миоме отсутствуют.

2. Рак тела матки и миома матки.

При дифференциальной диагностики между раком тела матки и миомой матки также необходимо учитывать данные анамнеза (указание на перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, миома матки, внематочная беременность) и объективного исследования. Как и при миоме матки могут быть жалобы на нарушение менструальной функции, боли внизу живота; матка может быть плотной, подвижной, увеличенной в размерах (быстрый рост). При раке тела матки могут быть увеличены лимфатические узлы (на поздних стадиях). Применение диагностического выскабливания и взятие мазка на онкоцитологию из цервикального канала и с шейки матки позволяет уточнить диагноз.

Этиопатогенез.

Фибромиома матки – ограниченная доброкачественная, гормонозависимая опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Опухоль может быть одиночной, но чаще выявляют множественные узлы, которые могут располагаться в субсерозно, субмукозно или интерстециально.

Фибромиома матки появляется в результате локальной пролиферации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре фибромиомы начинают преобладать фиброзные элементы.

- Фибромиома матки развивается из незрелых гладкомышечных клеток.

Ø Сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут служить стимулом к росту этих малодифференцированных клеток.

Ø Множество областей напряжения внутри миометрия приводит к развитию множественных фибромиом матки.

- Хотя при фибромиоме матки содержание эстрагенов в крови обычно не изменено, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстогенией.

Ø Фибромиома матки редко возникают до полового созревания, и после менопаузы.

Ø В постменапаузе рост фибромиомы матки прекращается, однако они нередко подвергаются обратному развитию.

Ø Рост фибромиомы матки ускоряется во время беременности.

Ø Фибромиома матки часто появляются на фоне состояний, сопровождающих гиперэстрогению (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия).

- Фибромиомы матки могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений.

Лечение.

1. Режим – общий.

2. Диета – стол №15 (в рацион необходимо включить подсолнечное, кукурузное, соевое масло, содержащие полиненасыщенные жирных кислоты, витамины группы В. Рекомендуется употребление минеральных вод – Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская – за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного сливового или картофельного сока).

3. Медикаментозная терапия.

Витамин А –в первую половину менструального цикла.

Rp.: Dragee Retinoli acetatis ( 3300 MЕ)

D. t. d. N.30

S. по 1-2 драже в день.

Витамин Е –в первую половину менструального цикла.

Rp.: Caps.Tocopheroli acetatis

D. t. d. N. 30

S. 100-150 мг в сутки.

Витамин С – в течении всего менструального цикла.

Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N30.

D. S. по 1-2 таблетки 3-4 раза в день.

Синтетический аналог природного ЛГРГ.

Rp.: Zoladex

D. S. депо для п/к введения.

Дневники.

Больная жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,6⁰С. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологических тонов, шумов нет. АД=120/90, ЧП=80 р/мин.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД=20 р./мин.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Прогноз.

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для выздоровления - неблагоприятный.

Прогноз для трудоспособности – благоприятный

Эпикриз

_______________, 1952 года рождения находилась на клиническом обследовании с 24.09.02 с диагнозом: узловая фибромиома матки больших размеров.

При поступлении жалоб не предъявляла.

Анамнез morbi:считаетсебя больной с 1991 года, когда при удалении ВМС, гинеколог обнаружил опухолевидное образование тела матки размером 6 недель беременности. После чего была поставлена на диспансерный учет. В 1997 было проведено диагностическое выскабливание. 2 сентября 2002 повторно было проведено диагностическое выскабливание. 16 сентября 2002 года было проведено УЗИ. Был выставлен диагноз: узловая фибромиома матки больших размеров, содержащая полость. После чего была направлена на оперативное лечение в МРКБ №4.

Анамнеза жизни: с 1991 года опухолевидное образование тела матки размером 6 недель беременности.

Объективного исследования:

Гинекологическое исследование: при бимануальном исследовании тело матки а Anteflexio, узловатое, увеличено до 11-12 недель беременности, с неровными контурами, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются с обеих сторон, область их безболезненна.

Ректального исследования: определяется увеличенная, плотная подвижная матка.

Лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови, мочи, сахар крови, анализ крови на RW, ВИЧ.

Биохимический анализ крови на холестерин, билирубин, остаточный азот, протеинограмма, АЛТ, АСТ, мочевину, креатинин, креатинфосфокиназу. Анализ кала на яйца глист, флюорография органов грудной клетки. Коагулограмма. Мазок на степень частоты влагалища из заднего свода. Мазок на гонококки. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки. Диагностическое выскабливание матки. УЗИ органов малого таза.

Расширенная кольпоскопия. ЭКГ

Раздельное диагностическое выскабливание: полость матки несколько деформирована за счет интерстициального узла, исходящего из передней стенки.

Выставлен клинический диагноз: узловая фибромиома матки больших размеров.

В качестве лечения использовались витаминотерапия (витамин А, Е, С), капсулы депо для п/к введения Золадекс.

Рекомендации:

1. Следует избегать стрессов и сильной физической нагрузки, больше времени уделять отдыху.

2. Находиться на диспансерном учете у гинеколога в женской консультации.

3. Один раз в три месяца посещать гинеколога.