X. клинический диагноз
На основании
· жалоб пациентки (на резкие, схваткообразные боли внизу живота, больше слева);
· данных анамнеза заболевания (Несколько месяцев назад у пациентки появились периодические тянущие боли внизу живота, больше слева при движении. К врачу не обращалась, обследование не проходила, самостоятельно не лечилась. 6.04.2013г. в 4:30 пациентка проснулась от нестерпимой, резкой боли внизу живота, больше слева.);
· данных акушерско – гинекологического анамнеза (В 1994 г. первая беременность и роды – кесарево сечение (причина: крупный плод, бронхиальная астма), 1996г. и 1998г. – вакуум – аспирация, в 2009 г. – роды – кесарево сечение (причина: бронхиальная астма, возраст 36 лет). В последний раз пациентка проходила осмотр гинеколога 3 года назад.)
· данных анамнеза жизни (37 лет страдает бронхиальной астмой, аллергической формой);
· данных гинекологического осмотра (Придатки слева: пальпируется образование без четких контуров резко болезненное при пальпации 7-8 см)
· данных инструментального исследования (УЗИ: Разрыв кисты левого яичника? Гидросальпинкс слева?)
можно предположить клинический диагноз:
Основной:
1)Гидросальпинкс слева
2)Разрыв кисты левого яичника(?)
Сопутствующий: Отягощённый акушерский анамнез. 2 рубца на матке. Нарушение жирового обмена 3 степени. Бронхиальная астма, аллергическая форма.
XI. ЛЕЧЕНИЕ
Пациентке показана экстренная операция: Удаление придатков слева.
Протокол операции 6.04.2013г. 6:55 – 7:35
Лапаротомия. Удаление придатков слева.
В асептических условиях под эндотрахеальным закисло – кислородным наркозом на фоне НЛА, разрезом от лона до пупка, с иссечением старого кожного рубца, послойно вскрыта брюшная полость. Гемостаз по ходу операции. Тело матки правильной формы, размеры нормальные, без патологии.
Правые придатки матки:
Яичник: размеры 3х3 см, без патологии.
Маточная труба: длина 6 см, форма не изменена, цвет трубы нормальный.
Левые придатки матки:
Яичник: размеры 6х8 см, чёрного цвета.
Маточная труба: длина 6х14 см, чёрного цвета. Перекрут на 1800.
На мезосальпинкс слева, маточные концы труб слева наложены зажимы. Связки пересечены, лигированы капроном.
При ревизии органов брюшной полости: аппендикс, кишечник, сальник без патологии. Печень – край ровный, поверхность гладкая. Парааортальные лимфоузлы не увеличены. Туалет брюшной полости.
На кожу ПГА шов, асептическая повязка. Общая кровопотеря 50 мл. Моча светлая 100мл.
Описание макропрепарата:
Яичник 6х8 см чёрного цвета с прилегающей маточной трубой, представляет собой гидросальпинкс 6х14 см с геморрагическим содержимым.
Назначения:
1)Стол 0
2)С целью профилактики ГСЗ показана антибактериальная терапия:
Цефотаксим 1,0 г х 3 раза в день в/м 7 дней
3)С целью профилактики ТЭЛА:
Фрагмин 5000 ЕД 1 раз в сутки п/к через 5 ч после операции; раннее вставание.
4)С целью обезболивания:
Морфин 1% - 1 мл в/м х 3 раза в день (в РАО)
Анальгин 50% - 1 мл—в/в 3 раза в день
XII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании
· жалоб пациентки (на резкие, схваткообразные боли внизу живота, больше слева);
· данных анамнеза заболевания (Несколько месяцев назад у пациентки появились периодические тянущие боли внизу живота, больше слева при движении. К врачу не обращалась, обследование не проходила, самостоятельно не лечилась. 6.04.2013г. в 4:30 пациентка проснулась от нестерпимой, резкой боли внизу живота, больше слева.);
· данных акушерско – гинекологического анамнеза (В 1994 г. первая беременность и роды – кесарево сечение (причина: крупный плод, бронхиальная астма), 1996г. и 1998г. – вакуум – аспирация, в 2009 г. – роды – кесарево сечение (причина: бронхиальная астма, возраст 36 лет). В последний раз пациентка проходила осмотр гинеколога 3 года назад.)
· данных анамнеза жизни (37 лет страдает бронхиальной астмой, аллергической формой);
· данных гинекологического осмотра (Придатки слева: пальпируется образование без четких контуров резко болезненное при пальпации 7-8 см)
· данных инструментального исследования (УЗИ: Разрыв кисты левого яичника? Гидросальпинкс слева?)
· данных протокола операции (Левый яичник: размеры 6х8 см, чёрного цвета. Левая маточная труба: длина 6х14 см, чёрного цвета. Перекрут на 1800.
можно выставить заключительный клинический диагноз:
Основной: Гидросальпинкс слева больших размеров с перекрутом.
Сопутствующий: Отягощённый акушерский анамнез. 2 рубца на матке. Нарушение жирового обмена 3 степени. Бронхиальная астма, аллергическая форма.
XIII. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
10.04.2013
Пациентка предъявляет жалобы на лёгкую болезненность в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый. Пульс 80 уд. в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
11.04.2013
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Пульс 75 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 125/80 мм. Рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул без особенностей, мочеиспускание безболезненное, достаточное.