Ill. О ВЫБОРЕ МЕТОДИК ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Психологический эксперимент отличается трудоемкостью. Вовсе не каждого больного следует подвергать такому исследованию. Нужно выделить тех больных, с которыми целесообразно проводить такой эксперимент, и перед началом исследования сформулировать конкретные вопросы, возникающие у клинициста. К числу таких вопросов, как указывается в методическом письме Государственного института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР «Об экспериментально-психологическом исследовании больных в психоневрологических учреждениях», относятся следующие:
1) получение дополнительных данных для дифференциального диагноза;
2) оценка эффективности терапии;
3) оценка степени интеллектуального снижения во время экспертизы (трудовой, военной, судебной);
4) анализ дефекта или нарушений интеллектуальной деятельности при изучении новых, малоизвестных заболеваний.
При использовании экспериментально-психологических методик для решения этих задач выбор методик должен быть различен. Так, например, в отделении больницы может проводиться лечение больных эпилепсией каким-либо новым препаратом, под влиянием которых сокращается количество припадков или они вовсе прекращаются. Психиатра может в этом случае интересовать вопрос о том, как действует препарат на общее психическое состояние больных, на их психический темп, сообразительность, внимание. Для ответа на эти вопросы может быть предпринято экспериментально-психологическое исследование группы больных.
Но какие методики могут быть для этой цели избраны? Как рассуждать при выборе этих, методик? В данном случае диагноз клинически ясен. Степень нарушения психики больных до лечения может быть разной. Задачей исследования является лишь выяснение динамики некоторых показателей до и вскоре после лечения, а также катамнестически — спустя несколько месяцев. В таком случае могут быть рекомендованы следующие методики: «Отыскивание чисел» (см. описание) для установления динамики темпа, «Заучивание десяти слов» для характеристики способности запоминания в динамике и еще одна методика — для сравнения темпа и качества мышления. Не обязательно, чтобы это была одна и та же методика для всех больных данной группы. Поскольку сравнению подлежат показатели до и после лечения, можно для больных, не имеющих образования, взять методику «Последовательность событий» (три разные серии), а для больных с образованием больше 7 классов взять равнотрудные наборы «Аналогии отношений» или «Существенные признаки».
В другом слутае, для учета эффективности терапии больных другим заболеванием, могут быть избраны иные методики, позволяющие дать оценку изменению состояния больных по иным важным для того заболевания критериям (например, при склерозе — по состоянию моторики, утомляемости, легкости эффективной дезорганизации поведения).
Таким образом, при подборе методик, нужных для оценки эффективности терапии, следует избрать критерии, по которым можно будет судить о ее эффективности, и выбрать несколько наименее трудоемких методик, позволяющих повторное применение, адекватных избранным критериям. Малая трудоемкость здесь нужна для того, чтобы можно было охватить всех больных подвергающейся лечению группы, а также контрольной группы. Для повторного применения необходимо подготовить равнотрудные варианты заданий. Кроме того, в этом случае очень важно выбрать методики, имеющие количественные показатели.
Иным путем выбираются методики экспериментального исследования тогда, когда ставится задача получения дополнительных данных для дифференциального диагноза. Так, например, больной, направленный на военную или трудовую экспертизу, просит о снятии якобы необоснованно поставленного в прежние годы и в другом городе диагноза шизофрении. Окончательное заключение будет дано «по получении объективных данных», но задачей экспериментально-психологического исследования будет в таком случае выявление характерных для шизофрении расстройств психики: причудливости ассоциаций, разноплановости мышления, эмоциональной отгороженности. В таком случае могли бы быть использованы следующие методики: «пиктограмма», «придумывание 60 слов», «классификация», «выбор ценностей».
В другом случае, например, при отграничении шизофрении, от сифилиса нервной системы, важно выявить наличие или отсутствие органической слабости, нарушений памяти, моторики, повышенной утомляемости.
Следовательно, для получения дополнительных диагностических данных следует пользоваться наиболее апробированными методиками, позволяющими обнаружить ошибки, типы решений, кривые работоспособности и т. д., многократно наблюдавшиеся в экспериментально-психологических лабораториях при одном из дифференцируемых заболеваний. Это означает, что перед началом исследования экспериментатор должен знать, между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика и каковы признаки нарушений познавательной деятельности при каждом из этих заболеваний. Количественные показатели, трудоемкость экспериментальных методик играют в этих случаях гораздо меньшую роль.
Помимо клинических задач и образовательного уровня больных, при выборе экспериментальных методик приходится еще руководствоваться соображениями о том, как больной понимает цель исследования и как к нему относится. Так, например, если больной сознателен и проявляет депрессивную реакцию на собственную несостоятельность, то беседа и исследование проводятся под углом зрения проверки памяти. Начинать исследование лучше всего с методики заучивания 10 слов (эта методика вообще очень удобна для начала исследования). Если же можно заподозрить тенденцию .больного к аггравации, обязательно начинать исследование с трудных для больного заданий — удобнее всего с пересказов и классификации.
Нередко, в зависимости от состояния и устремленности больного, приходится менять подбор методик и мотивировку исследования. Например, интеллектуально сниженный, возбужденный больной не желает подвергаться исследованию и вообще ни о чем ином, кроме выписки из больницы, не желает разговаривать; в таком случае отдельные исследования мотивируются как проверка показателей выздоровления («осмысление сюжетных картин» — как проверка зрения, «пересказы» — как проверка умения читать и писать и т. д.). Если по своей направленности методика «куб Линка» полезна при исследовании какой-либо больной — пожилой, интеллектуально сниженной женщины, едва ли уместно предложить ей эту методику, так как она может воспринять ее как «детскую игрушку». Мужчинами же такая «строительная задача» принимается как более адекватная.
В некоторых случаях приходится в процессе самого исследования менять предварительно задуманный план его. Так, например, больному шизофренией предложено выполнить классификацию, но он не хочет действовать в соответствии с инструкцией или действует совершенно не так, как нужно. Значит ли это, что опыт должен быть прерван и исследование отменено? Нет. В таком случае эксперимент «на ходу» трансформируется в своеобразный ассоциативный эксперимент; экспериментатор записывает все высказывания больного по поводу каждой картинки, и эти ассоциации также дают материал для суждений об особенностях мышления больного.
Очень часто приходится видоизменять не только состав методик для исследования каждого больного, но и порядок проведения каждого опыта.
В этой большой изменчивости и гибкости экспериментально-психологических методик заключена большая трудность для тех, кто должен ими овладеть; в то же время в этом их большое достоинство, так как возникает возможность исследовать возбужденных, параноидных, депрессивных, мутичных, аггравирующих или находящихся в состоянии расстроенного сознания больных.
Следует отметить, что не может быть подбора методик для исследования больных определенным заболеванием хотя бы потому, что эксперименты с больным производятся чаще всего тогда, когда диагноз его еще представляется сомнительным. Неправильным является высказываемое некоторыми психиатрами пожелание, чтобы каждый больной был обследован одинаковыми двумя или тремя методиками и на каждого был написан как бы «статус» по аналогии с неврологическим статусом. Данные экспериментально-психологического исследования не дают основания для какого-то самостоятельного статуса; они могут быть использованы лишь как элементы общего психического статуса, как его дополнение. Поэтому, прежде чем выбрать для исследования очередного больного те четыре или пять методик, с помощью которых его нужно исследовать, необходимо вместе с лечащим врачом выяснить основную задачу исследования.
Таким образом, выбор методик для исследования определяется прежде всего клинической задачей, но также и образовательным уровнем больного, его психическим состоянием и отношением к исследованию.