Схема нейропсихологического заключения

(Хомская Е.Д. Нейропсихология изд. МГУ 1987г.)

Характеристика личности больного
Дополнения к анамнезу (динамика развития отдельных психологических симптомов)
Данные экспериментально-психологического исследования:

· Характеристики внимания

· Состояние гностических процессов

· Состояние праксиса (пальцевого праксиса позы (кинестетического), пространственного, динамического, орального)

· Характеристика речевых процессов (устная, письменная речь, чтение)

· Характеристика счета

· Характеристика памяти

· Характеристика интеллектуальной деятельности

· Характеристика эмоциональных реакций

Оценка полученных данных Характеристика синдрома. Указание на локализацию поражения.

Развернутая схема нейропсихологического заключения

(по материалам лекций на кафедре клинической психологии МПСИ)

Часть 1

Число, возраст. Ф.И.О. пациента.

Общая характеристика больного: указывается степень ориентированности в месте, времени, собственной личности (в соотнесении с биографическими данными). Описывается поведение пациента в процессе обследования, личностные проявления. В заключении психолог отмечает характер мотивированности обследуемого, заинтересованности в обследовании, отношение, как к самому обследованию, так и к его результатам, чувство дистанции, контактность, адекватность поведения в ситуации обследования, По материалам беседы следует добавить отношение больного к своей болезни и критичность к своему состоянию. Подробно описать жалобы больного на нарушения психических функций: память, внимание, речь, слух, зрение, на нарушение эмоций и т.д., или отметить их отсутствие. Необходимо описать характер понимания и удерживания инструкций.

Характеристики деятельности пациента: устойчивость, темп, качество (импульсивность, инертность, ригидность и т.д.) Критичность к результатам выполнения проб. Качество произвольной регуляции деятельности.

Характеристики работоспособности: колебания, проявления усталости, изменение темповых характеристик деятельности.

Данные обследования профиля латеральной организации (ПЛО). Левшество явное, скрытое, парциальное, амбидекстрия.

Часть 2

Описываются все виды исследованных функций (по 1-2 предложения, отразить характер ошибок, степень выраженности нарушения). В случае сохранности функций отмечается факт того, что нарушение не выявлено.

зрительный гнозис,

зрительно-пространственный,

слуховой гнозис (речевой, неречевой),

тактильный гнозис

соматосенсорный гнозис

восприятие эмоций

динамический праксис,

реципрокная координация

кинестетический праксис (праксис позы)

оральный праксис

пространственный праксис позы

слухо-моторные координации

Описываются особенности познавательных процессов:

мнестических (модально-неспецифической, зрительной, слухоречевой памяти, память на эмоциональные лица),

внимания,

интеллектуальных процессов,

Особенности экспрессивной и импрессивной речи, письма, чтения, счета.

Часть 3

Оценка полученных данных и выявленных факторов, определяющих структуру нарушений. Описывается выявленный синдром нарушений ВПФ. Проводится количественный и качественный анализ результатов.

Часть 4

Заключение о локализации патологического процесса. Постановка нейропсихологического диагноза, отражающего и локальность (диффузность) повреждений, степень выраженности (дефицитарность, снижение функций, выраженная дисфункция, грубые нарушения со стороны выявленных структур мозга). Отмечаются заинтересованные в патологическом процессе и относительно интактные (сохранные) структуры мозга. Возможно указание на дефицитарность функций одного из полушарий.

При составлении заключений обычно развернуто представлена 1 часть.

2 и 3 части иногда описывают в виде нейропсихологического синдрома по выявленным дефицитарным факторам, блокам мозга.

4 часть может содержать рекомендации для пациента

Иногда, для более глубокого понимания структуры дефекта и особенностей психической деятельности бывает необходимо провести дополнительное целенаправленное обследование. В таких случаях возможен вариант обследования со специальным подбором методик, в зависимости от поставленной задачи и цели. Методики подбираются с учетом результатов ранее проведенных обследований. В заключении по результатам дополнительного обследования указывается цель обследования, использованные пробы и отражается характер выявленных нарушений в соответствии с поставленной задачей.

Образец 1

Заключение по результатам нейропсихологического обследования

А.Г. от 11.01.05

В процессе обследования А.Г. охотно вступает в контакт. Поведение адекватно ситуации обследования. Пациент проявляет заинтересованность в результатах диагностического эксперимента. Критичен к результатам своей деятельности. О своем состоянии и склонности к приему алкоголя рассказывает с сожалением. Говорит о необходимости самостоятельно справляться с ситуацией. Жалоб на внимание, память, речь не высказывает, хотя в процессе обследования свои трудности замечает, расстраивается при неудачах. Инструкции понимает сразу, при необходимости сосредотачивается, проявляет старательность. Работоспособность высокая в процессе всего обследования. Темп деятельности замедлен, истощаемости, колебаний внимания и тонуса психической деятельности не выявляется.

В процессе обследования выявляется дефицитарность практически всех корковых функций в различной степени выраженности.

При выполнении практически всех проб отмечается тенденция к упрощению инструкции, импульсивность при выполнении заданий, искажение инструкции (не точное выполнение, игнорировании части инструкции).

Характерной особенностью при выполнении проб являются трудности формирования и удержания программы (алгоритма) действия, инертность мышления. Так, при отсчете от 100 по 7 дважды останавливает себя фразой: «Ой, я уже по 9 отнимаю (после числа 79), я уже по 14 начал отнимать (после числа 34)». Ошибки замечает и исправляет самостоятельно.

При выполнении проб, требующих усвоения последовательности движений отмечаются трудности в начале выполнения пробы. Сосредоточение и замедление темпа (усиление функций контроля и регуляции деятельности), способствует компенсации трудностей.

Указанные нарушения характерны для дефицитарности функций лобных долей мозга.

Дефицитарность зрительного гнозиса проявляется при выполнении максимально сенсибилизированных проб, в более простых пробах проявлений нарушений не наблюдается. Данный факт свидетельствует о слабо выраженной функциональной недостаточности затылочных зон мозга.

Отмечается выраженная недостаточность оптико-пространственных функций, наиболее выраженных в конструктивном праксисе, недостаточность соматопространственных функций и понимания сложных лингвистических конструкций. Данные нарушения свидетельствуют о недостаточности функций теменно-височно-затылочных отделов Г.М.

Отмечаются не значительно выраженная дефицитарность фонематического восприятия и снижение объема слухо-речевой памяти, слабость удержания речевых следов в памяти. Выявленные нарушения характерны для дефицитарности височных отделов Л.П.

Отмечаются слабовыраженное снижение функций тактильного гнозиса, нарушения графостезических функций, более выраженных справа.

Описанные нарушения свидетельствуют о диффузном снижении корковых функций, при этом, выраженность нарушений несколько снизилась по сравнению с обследованием, проведенным в 2004 г.,

Высшие корковые функции	Кол-во сырых баллов, набранных при выполнении проб
26.02.04	11.01.05
Контроль, регуляция и программирование (лобные доли)
Пространственные функции (ТРО)
Конструктивный праксис (ТРО)
Зрительно-пространственный гнозис (ТРО)
Слухо-речевые функции (височные доли Л.П.)
Зрительный гнозис

Улучшения отмечаются в первую очередь за счет улучшения функций третичных зон мозга: функций контроля над протеканием психической деятельности, функций зрительно-пространственного анализа и синтеза.

Важно отметить, что пациент имеет техническое образование, и долгое время занимал руководящие посты.

Схема нейропсихологического заключения на ребенка

(составлена по следующим источникам:

Психолого-медико-педагогическое обследование ребенка. Сборник рабочих материалов М 1999;

Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети. Основы диагностической и коррекционной работы психолога М 2000;

Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М. 2002)

1. Внешний вид;

2. Поведение в процессе обследования;

3. Особенности вступления в контакт;

4. Темп работы, работоспособность

5. Характер деятельности (темп, устойчивость, динамические характеристики, особенности регуляторных функций и т.д.).

6. Характеристика произвольной (речевой регуляции деятельности)

7. Особенности речи (речевые функции)

8. Особенности внимания

9. Особенности эмоционально-волевой сферы

10.ПЛО

Гностические функции

Зрительный гнозис

Слуховой гнозис Л.П.

Слуховой гнозис П.П.

Тактильный гнозис

ОБРАЗЕЦ 1

Заключение

На фоне возрастного нормального состояния многих психических процессов – воспитание всех модальностей, общей и зрительно предметной памяти, вербальной и не вербальной интеллектуальной деятельности, внимания адекватности поведения и др. – обнаруживается следующая группа симптомов нарушения:

1) В двигательной сфере – реципрокная координация, единичные ошибки в праксисе позы зеркального типа;

2) В пространственном гнозисе только один изолированный симптом – непонимание времени на часах;

3) В мнестических процессах – нарушение только слухоречевой памяти на уровне слов (на уровне предложений и текстов – не нарушено);

4) Отстает развитие речи - находится на низшей границе возрастного этапа;

5) Снижение эмоционально-волевой сферы – эмоции уплощены, снижены активность и произвольные формы деятельности.

Все это может свидетельствовать о заинтересованности (дисфункции) стволовых структур мозга, а так же лобно-височных корковых зон мозга. Мальчик обучаем. Принимает помощь

Диагноз ЗПР под большим вопросом. Можно говорить либо о слабой ее форме, которая преодолевается обучением только в общеобразовательной школе, либо о ее отсутствии. Настораживает лишь уплощение эмоций и снижение активности, которые преодолеваются в процессе занятий.

Мальчик должен обучаться в общеобразовательной школе. Однако он нуждается в особом к себе внимании учителя (сидеть на 1-2 парте, организация деятельности без прессинга).

Доктор психологических наук, профессор Цветкова Л..С.

ОБРАЗЕЦ 2

Заключение по данным нейропсихологического обследования

Память и внимание

Объем слухо-речевой памяти снижен. Выявлена повышенная чувствительность следов памяти к действию гомогенной интерференции, а так же нарушения избирательности, конфабуляторные и контаминационные замены слов. Отмечается нарушений не только воспроизведения, но и процесса узнавания запоминаемых элементов. Повышение семантической организации материала несколько улучшает воспроизведение. Зрительная память так же отчетливо снижена (уже при непосредственном воспроизведении было потеряно 2/3 элементов).

Внимание не устойчивое, наблюдаются существенные колебания внимания, трудности сосредоточения и распределения внимания.

Моторная сфера

Мелкая моторика развита не достаточно. Выявлены первичные кинестетические нарушения (диффузный перебор пальцев, поиск при пробах на праксис позы), артикуляторные трудности. Наблюдаются сильные синкенезии, гипертонус, недостаточность зрительно-моторной координации. Выявлены признаки несформированности межполушарного взаимодействия, в т.ч. - трудности реципрокной координации (При выполнении пробы Озерецкого - инертное воспроизведение позы левой рукой, выдвигающие движения, сбои на одноименные движения). Отмечается недостаточность динамической организации двигательного акта, тенденция к упрощению программы, инертность. В целом, произвольный контроль за протеканием психической деятельности снижен; отмечаются трудности усвоения правил.

Речевая сфера. Интеллект.

Выявлена существенная недостаточность фонематического слуха. Вследствие дефицитарности звуковой дифференцировки при повторе слов и при письме под диктовку наблюдаются литеральные парафазии, а в сенсибилизированных пробах - искажение слоговой структуры слова, "размытость" границ слова, в ряде случаев с утерей смысла слова. Отмечаются в трудности номинации, случаи неправильной постановки ударений. Продуктивность экспрессивной речи несколько снижена, выражены трудности построения самостоятельного развернутого высказывания.

Понимание смысла, как сюжетной картинки, так и прочитанного текста затруднено. Составление рассказа по картинке практически не доступно. Выявлены ошибки при выполнении заданий, связанных с процессом выделения существенных признаков объекта, анализа и синтеза материала. В целом отмечается некоторая задержка вербально-логического интеллекта.

Профиль латеральной организации: ППЛ (парциальное левшество: ведущий левый глаз при доминировании правых рук и уха).

Выявленные симптомы свидетельствуют о дефицитарности подкорково-стволовых структур мозга (первичный дефект), задержке функционального развития лобных, теменных и височных зон мозга, а так же становления межполушарного взаимодействия. В целом отмечаются дисфункции, в основном правого полушария мозга; на первый план выходит симптоматика функциональной недостаточности лобных отделов мозга.

Ст. науч. сотр. ИКП РАО к. псх. н. Султанова А.С.

ОБРАЗЕЦ 3

Санников Денис 7 лет. Посещает общеобразовательную школу. Живет с мамой и папой. Отец пьет. На консультацию пришел с мамой по направлению невропатолога.

Основные жалобы: трудности в обучении, медлительность. Мама отмечает частые аффективные вспышки раздражительности и злости при малейших неудачах, обидчивость. На фоне стресса и нервного напряжения ребенок заикается. До настоящего времени сохраняется практически ежедневный ночной энурез.

Анамнез развития: Беременность протекала на фоне хронического нервно-психического стресса. У матери отмечалось устойчивое повышение АД. Дважды была госпитализация в связи с отслойкой плаценты и угрозой выкидыша. В анамнезе развития ПЭП, обвитие пуповиной, родовая травма (смещение позвонков шейного отдела, нарушение мозгового кровообращения), выявленная в 6-летнем возрасте. На ЭЭГ: легкие диффузные изменения D>S. Очаговой и пароксизмальной активности не выявлено. Допплерография указывает на нарушение кровообращения в правом полушарии.

Раннее развитие протекало без особенностей. Двигательное и речевое развитие соответствовало, со слов матери, возрастному уровню. У невропатолога и психоневролога не наблюдались.

Заключение по результатам нейропсихологического обследования

Схема нейропсихологического заключения

(Хомская Е.Д. Нейропсихология изд. МГУ 1987г.)