Патологоанатомическая характеристика

ТЕМА

«РАК ЛЕГКОГО»

Широко распространенная привычка к курению и условия жизни в развитых странах привели к быстрому росту заболе­ваемости раком легких. Начиная с 1985 г. эта опухоль в СССР вышла на первое место по частоте среди всех злокачествен­ных новообразований и из проблемы чисто медицинской стала проблемой социальной.

Распознавание рака легкого представляет значительные труд­ности. Клинические проявления разнообразны. Ведущего симпто­ма, отличающего его от других легочных поражений, не су­ществует, поэтому нередки диагностические и тактические ошиб­ки, которые являются причиной безуспешного лечения многих больных. Для установления правильного диагноза и излечения больного необходимы совместные усилия врачей разных специ­альностей: терапевтов, хирургов, рентгенологов и онкологов.

Вначале сту­денты осваивают общие положения эпидемиологии, профилакти­ки, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения рака лег­кого.

В последующем сту­денты изучают системы раннего выявления и дообследования больных, варианты те­чения опухоли, приобретают практические навыки по диаг­ностике рака легкого на основе клиники и рентгенологических данных.

Целевой задачей обучения является знание 12 основных теоретических положений и овладение б практическими навы­ками.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

Знать

1. Статистические данные о заболеваемости раком легкого.
2. Способствующие факторы и меры профилактики опухоли.
3. Патологоанатомическую характеристику.
4. Семиотику и патогенез симпто­мов.
5. Методы обследования больных.
6. Общие принципы лечения.

7. Закономерности роста и метастазирования рака легкого.

1. Клинические формы рака лег­кого.
2. Систему обследования больных с подозрением на центральный и периферический рак легкого.
3. Методы дополнительного обсле­дования для установления степени распространения рака легкого.
4. Систему скрининга на рак лег­кого.
5. Рентгенологические признаки ателектаза.

Уметь

1. Собрать анамнез у больного раком легкого.

2. Провести физикальное обследование больного.

3. Обнаружить патологические изменения на рентгенограмме больного раком легкого.

4. Наметить план обследования конкретного больного с подозрени­ем на рак.

5. Прочесть рентгенограмму, ти­пичную томограмму и бронхограмму больного раком легкого.

1. Провести дифференциальный диагноз центрального рака легкого на основании клинических и рент­генологических данных.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Запомните

1. Правое легкое состоит из 3 до­лей, которые включают 10 сегментов, левое – из 2 долей, содержа­щих 9 сегментов.

2. Косая междолевая щель проеци­руется по линии, соединяющей верхнюю точку купола диафрагмы с серединой корня легкого.

3. На рентгенограмме структура корня неоднородна, в ней разли­чимы тени элементов корня.

Разберитесь

1. В каком участке грудной клетки обнаруживают притупление перку­торного звука и свистящие хрипы при ателектазе переднего сегмента верхней доли?

2. Как отличить ателектаз верху­шечного сегмента нижней доли от ателектаза заднего сегмента верх­ней доли?

3. Чем обусловлено затемнение верхней доли, если корень легкого смещен кверху?

Доли и сегменты (рис. 1). В правом легком различают 3 доли — верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом — 2: верхнюю и нижнюю. В верх­ней доле правого легкого имеются три сегмента: задний (1), верхушеч­ный (2) и передний (3). В верхней доле левого легкого, кроме них, имеются верхний (4) и нижний (5) язычковые сегменты, соответст­вующие наружному (4) и внутреннему (5) сегментам средней доли правого легкого. В нижних долях имеется один верхушечный (6) сег­мент вблизи позвоночника и группа нижнебазальных, расположенных над диафрагмой.

Рис. 1. Сегменты легких. Ах — непостоянный сегмент (по Ф. Ковачу и 3. Жебеку, 1958).

Доли разделены щелями. Их положение определяют по боковым рентгенограммам. Косая междолевая щель отделяет нижнюю долю пра­вого легкого от средней, а левого — от верхней доли. Она проеци­руется по прямой линии, проходящей от самой верхней точки купо­ла диафрагмы через середину корня до позвоночника. Верхняя доля правого легкого отделена от средней доли горизонтальной щелью, которая располагается на линии, проходящей от середины корня к грудине.

Сегменты, как и доли, на обычных рентгенограммах не видны. Границы их удается различить при туберкулезной и неспецифической пневмонии, бронхоэктазии или при сегментарном ателектазе в резуль­тате закупорки бронха, чаще всего опухолью.

Бронхиальное дерево(рис. 2), Трахея делится на правый (короткий и широкий) и левый (длинный и более узкий) главные бронхи (Г). Нижний угол бифуркации трахеи в норме составляет около 70°.

Рис. 2. Бронхиальное дерево. Г — главные бронхи; В — верхнедолевые бронхи; П — промежуточный бронх; С — среднедолевой бронх; Н — нижнедолевые бронхи. Сегментарные бронхи обозначены номерами (по Д. Надю, 1962).

От правого главного бронха отходит верхний долевой бронх (В). На расстоянии 1 —1,5 см ниже этого места от главного бронха отходит бронх средней доли (С), а сам он переходит в нижний долевой (Н). Левый главный бронх делится на верхний долевой и нижний долевой бронхи. От последних отходят сегментарные ветви, соответствующие сегментам легкого.

Лимфоотток.Лимфатические сосуды легкого идут вдоль бронхов и кровеносных сосудов по направлению к корню, образуя в окруж­ности крупных бронхов сплетения. В средостении и в легком рас­полагаются лимфатические узлы. Узлы в легочной ткани вокруг брон­хов называют бронхолегочными, вокруг крупных бронхов и трахеи — верхними и нижними (бифуркационные) трахеобронхиальными, в сре­достении — передними и задними средостенными. Перечисленные группы лимфатических узлов при раке легкого считаются регионарными.

Корень легкого.Тень корня легкого на рентгенограмме здорового человека образована крупными кровеносными сосудами и бронхами. Она расположена сбоку от срединной тени на уровне II—TV ребер. В норме тень корня характеризуется неоднородностью структуры: в ней можно различить тени составляющих ее элементов. При пато­логических процессах она часто становится гомогенной, бесструктур­ной, может оказаться расширенной или смещенной вверх или вниз, на ее фоне могут быть обнаружены округлые очертания увеличенных лимфатических узлов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Запомните

1. В развитых странах рак легкого занимает 1-е место по частоте. Заболеваемость им возрастает.

2. У мужчин рак легкого встречается в 7—10 раз чаще, чем у женщин.

3. Основными факторами, способствующими возникновению рака легкого, являются курение, техногенное загрязнение атмосферного воздуха и профессиональные вредности.

Разберитесь

1. Чем объяснить, что рак легкого, встречавшийся редко в начале столетия, сейчас вышел на первое мес­то по частоте?

2. Почему мужчины чаще заболевают раком легкого?

3. Чем объяснить, что заболеваемость раком легкого сельских жителей, несмотря на мало загрязненный атмосферный воздух, почти так же высока, как и городских?

Заболеваемость.В большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенным злокачественным новооб­разованием. Уровень заболеваемости особенно высок в Англии, Шотландии, США, Бельгии, Голландии, Венгрии. В СССР рак легкого вышел на первое место по частоте в 1985 г. Заболеваемость этой опухолью в 1986 г. составила 29,5 на 100 000 населения. Среди всех злокачественных опухолей на Долю рака легкого приходилось 15,7 %. Заболеваемость и смерт­ность от рака легкого возрастают. В Советском Союзе в 1980 г. заболеваемость выросла по сравнению с 1970 г. у мужчин на 43,5 %, а у женщин на 27,2 %.

Возрастно-половые особенности.Мужчины заболевают раком легкого в 7—10 раз чаще, чем женщины. В СССР у мужчин рак легкого еще в 1977 г. стал самой частой злокачественной опухолью, в 1986 г. на его долю приходилось 26 % от общего числа злокачественных новообразований у мужчин. У женщин рак легкого занимает пятое место по частоте.

Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. У мужчин в 60—69 лет уровень заболеваемости в 60 раз выше, чем у лиц 30—39-летнего возраста.

Способствующие факторы.Наиболее важным фактором, спо­собствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцероген­ных веществ, в том числе полициклические ароматические угле­водороды, нитрозосоединения, ароматические амины, соли тяже­лых металлов, радиоактивный полоний, инсектициды и другие вещества.

Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длитель­ное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к мета­плазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение служит причиной рака легкого примерно в 90 % случаев. Смерт­ность курильщиков от рака легкого значительно выше, чем не­курящих. Вероятность возникновения рака повышается пропор­ционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет. Имеет значение характер употребляемых табачных изделий. Наибольшей опасности подвергаются курильщики сигарет из дешевых сортов табака без фильтра. Риск заболевания не­сколько снижается при употреблении папирос и существенно уменьшается при курении трубки и сигар.

Табачный дым представляет опасность не только для ку­рильщика, но и для окружающих. У членов семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5—2 раза чаще, чем в некурящих семьях. «Пассивное курение» повышает вероятность рака легкого почти в такой же мере, как курение трубки или сигар.

Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Иг­рают роль быстро увеличивающееся количество автотранспорта, дымовые выбросы заводов и фабрик, испарения асфальтовых покрытий улиц. Поскольку в сельской местности атмосфера менее загрязнена, уровень заболеваемости раком легкого среди сельских жителей несколько ниже, чем среди городских.

Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, ас­бестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население.

В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.

Профилактика.Важнейшей профилактической мерой является борьба с курением. Лицам, не имеющим возможности отка­заться от курения, рекомендуется не докуривать сигареты до конца, так как в последней трети скапливается наибольшее количество канцерогенных веществ.

Другим направлением в профилактике рака легкого является снижение концентрации канцерогенных веществ и смол в табач­ном дыме. Это достигается улучшением технологии изготовления табачных изделий, а также применением специальных фильтров.

Риск рака легкого снижается при курении сигарет с низким содержанием смолистых веществ. Содержание смол в сигаретах, выпускаемых в нашей стране и Болгарии, превышает рекомен­дуемый ВОЗ допустимый уровень.

Вероятность возникновения опухоли снижается при рацио­нальном питании с регулярным употреблением свежих овощей, содержащих витамин А и его предшественники – каротиноиды. Механизм благоприятного воздействия витамина А окончательно не выяснен. Предполагают, что он способствует восстановлению целости эпителия дыхательных путей. Протекторное действие его проявляется в снижении заболеваемости лиц мало и среднекурящих, но не оказывает влияния при интенсивном курении.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Запомните

1. Центральным называют рак, возникающий в главных, долевых и сегментарных бронхах. Перифери­ческим — рак, исходящий из брон­хов меньшего калибра.

2. Наблюдается эндобронхиальный, перибронхиальный и смешанный характер роста центрального рака легкого.

3. По гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого.

Разберитесь

1. Почему эти опухоли получили именно такие названия?

2. При какой форме роста центральный рак легкого должен иметь наиболее яркую клиническую картину?

3. Чем объяснить возникновение плоскоклеточного рака из железистого эпителия слизистой бронхов?

Локализация.Рак легкого развивается из эпителия слизистой бронхов. Опухоль примерно с одинаковой частотой возникает в правом и левом легком. У основной массы больных (60—70 %)она поражает крупные бронхи. Рак, поражающий главные, долевые или сегментарные бронхи, называют центральным. Опухоль, возникшую в бронхах меньшего калибра, чем сегментарные, называют периферическим раком.

Центральный рак обычно начинается в сегментарном бронхе, по мере роста новообразование распространяется на долевой, а затем на главный бронх.

Опухоль чаще располагается в верхней доле. Излюбленной локализацией в верхней доле является бронх 3-го (переднего) сегмента. Новообразование закупоривает бронх, в связи с чем возникает ателектаз переднего сегмента или всей верхней доли, что удается обнаружить при перкуссии и аускультации. Перед­ний сегмент проецируется на грудную клетку в зоне, ограни­ченной сверху ключицей, снизу — верхним краем III ребра, между срединно-ключичной линией и краем грудины. Притупле­ние или хрипы в этом участке могут навести врача на мысль об ателектазе, обусловленном опухолью.

В нижней доле злокачественное новообразование чаще возни­кает в 6-м (верхушечном) сегменте. При ателектазе этого сегмента притупление или хрипы локализуются сзади на уровне II—IV позвонков в пространстве между позвоночником и внут­ренним краем лопатки.

Формы роста.По внешнему виду рак легкого представляет собой узел различных размеров (узловая форма), реже имеет вид ветвящихся плотных тяжей (разветвленная форма) или узла с отходящими от него тяжами (узловато-разветвленная).

Центральный рак может расти в просвет бронха (эндобронхиальный рост) или вне просвета (перибронхиальный рост). Чаще встречается смешанный характер роста. В зависимости от внешнего вида и особенностей роста центральный рак делят на эндобронхиальную, перибронхиальную узловую и перибронхиальную разветвленную формы. Каждая из этих форм имеет характерные клинические, рентгенологические и эндоскопические особенности.

В отличие от центрального периферический рак, располагаю­щийся в податливой легочной ткани, растет равномерно во все стороны и представляет собой округлое или овальное обра­зование с неровными контурами (шаровидная опухоль). Цент­ральная часть опухоли может подвергнуться распаду (полостная форма).

Гистологическое строение.Погистологическому строению рак легкого делят на 4 основных типа: плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и крупноклеточный.

Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой, он встречается у большинства заболевших, преимущест­венно у курящих мужчин пожилого возраста. Развитию опухоли предшествует метаплазия железистого эпителия бронхов в много­слойный плоский, возникающая как защитная реакция на дли­тельное раздражение слизистой табачным дымом.

Железистый рак возникает реже. Среди женщин, заболевших раком легкого, удельный вес его выше, чем у мужчин. Средний возраст больных моложе, чем при плоско­клеточном раке. Чаще возникает в периферических бронхах, высокодифференцированные формы прогрессируют медленно.

Мелкоклеточный рак состоит из мелких круглых клеток, сходных с лимфоцитами, со скудной цитоплазмой, окружающей ядро в виде узкого ободка. Опухоль нередко возникает v людей молодых, но чаще всего у лиц 50—59 лет. Мелкоклеточ­ный рак характеризуется ранним и бурным метастазированием, плохим прогнозом. Большинство больных погибают в течение первого года после установления диагноза. Оперативное вмеша­тельство не приводит к длительному выздоровлению, особенно при метастазах в лимфатические узлы. В связи с этим многие хирурги отказываются от оперативного лечения мелкоклеточного рака III,а иногда даже IIстадии, ограничиваясь химио- и лучевой терапией.

Крупноклеточный рак — встречается редко. Опу­холь состоит из полиморфных клеток различной величины и фор­мы с большими ядрами и обильной цитоплазмой. Содержит много гигантских клеток.

Метастазирование.Рак легкого распространяется путем непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Частотапоявления метастазов зависит от гистологической структуры опухоли. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке, реже — при аденокарциноме, еще реже метастазирует плоскоклеточный рак.

Метастазы вначале поражают внутригрудные лимфатические узлы: бронхолегочные, трахеобронхиальные и околотрахеальные. Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надклю­чичных, реже — в подключичных лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах брюшной полости.

Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематогенным путем. Излюбленной локализацией отдаленных метастазов является печень, которая оказывается пораженной примерно у половины умерших от рака легкого. Метастазы в печень представляют собой множественные узлы небольших размеров. Печень может быть слегка увеличенной, плотной, иногда бугристой. Жалобы на боль в области печени, желтуху и асцит больные предъявляют редко.

Метастазами нередко поражается головной мозг. Симптомы поражения мозга зависят от локализации и размеров опухоле­вого очага. Чаще поражается кора лобных и затылочных долей. Метастазы вызывают повышение внутричерепного давления, что проявляется постоянной локализованной в одной области голов­ной болью, наличием застойного диска зрительного нерва, реже нарушениями психики и эпилептическими припадками.

У некоторых больных клинические признаки метастазов в мозг появляются раньше легочных жалоб. Учитывая это, у каждого больного с подозрением на внутричерепную опухоль необходимо исследовать легкие.

Среди костных поражений чаще наблюдаются метастазы в позвоночник, ребра, череп, реже — конечности и таз. На рент­генограмме они представлены участками деструкции костной ткани (остеолитические метастазы). Метастазы в кости проявляются болевым синдромом, иногда — патологическими пере­ломами.

Реже рак легкого метастазирует в надпочечники, почки, поджелудочную железу. Поражение этих органов может клини­чески не проявляться, в большинстве случаев метастазы являют­ся секционной находкой.

Стадии рака легкого. Выделяют 4 стадии рака легкого.

I стадия — опухоль долевого, сегментарного или периферического бронхов, диаметром до 3 см, не прорастающая плевры, без метастазов в лимфатические узлы.

II стадия — опухоль тех же бронхов, не прорастающая плевры, диаметром от 3 до 5 см без (IIа) или с одиночными метастазами (IIб) в бронхолегочные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль больше 5 см или меньших размеров, но с прорастанием плевры или распространением на главный бронх, или с множественными метастазами в регионарные лим­фатические узлы.

IV стадия — опухоль с обширным распространением на груд­ную клетку, средостение или с отдаленными метастазами.

Наряду с делением рака легкого на стадии онкологи исполь­зуют Международную классификацию по системе TNM.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Запомните

Для центрального рака легкого характерна триада симптомов: кашель, кровохарканье, одышка. Часто встречается лихорадка, боль в грудной клетке, мокроты не много.

Разберитесь

Всегда ли при центральном раке легкого имеется указанная триада симптомов?

Течение. В развитии опухоли различают доклинический и клинический периоды. В доклиническом периодерак протекает бессимптомно. Известно, что доклинический период длится в 2—3 раза дольше, чем клинический. Продолжительность докли­нического периода зависит от гистологического строения опу­холи. Аденокарцинома достигает 1 см в диаметре в среднем за 8 лет, плоскоклеточный рак — за 5 лет, мелкоклеточный — за 2—3 года. Распознавание рака легкого в доклиническом периоде осуществляется при флюорографических осмотрах здорового на­селения.

Клинический период. Симптомы рака легкого зависят от расположения и размеров опухоли, наличия метастазов и сопут­ствующих заболеваний. Ведущего симптома, позволяющего запо­дозрить опухоль, не существует. Клиническая картина централь­ного и периферического рака легкого неодинакова. Симптомы центрального рака обусловлены феноменами обтурации и де­струкции. Характерна триада: кашель, кровохарканье, одышка.

Кашель вначале сухой и редкий, в дальнейшем становится мучительным, надсадным, усиливается по ночам. Иногда он сопровождается выделением небольших количеств слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Характер кашля зависит от рас­положения опухоли и степени сужения просвета бронха. Чем бо­лее крупный бронх поражен, тем громче кашель. Чем сильнее стенозирован бронх, тем кашель мучительнее.

Кровохарканье проявляется небольшими прожилками крови в мокроте. Наличие крови в мокроте свидетельствует о распаде опухоли. Обильные кровотечения или мокрота в виде малинового желе наблюдаются редко. Кровохарканье — не­постоянный симптом, он встречается у 40—50 % больных. Даже однократная примесь крови в мокроте является основанием для тщательного обследования больного с целью исключения рака легкого.

Одышка связана с обтурацией бронха опухолью и выклю­чением из дыхания части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. В зависимости от размера пораженного участка и степени стеноза бронха одышка может быть выражена в большей или меньшей степени. Она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на 2—3-й этаж, физической нагрузке.

Боль в грудной клетке довольно часто встречается при периферическом раке. Она локализуется на стороне пораже­ния, обычно тупая, нерезкая, связана с прорастанием опухолью нервных стволов или окружающих тканей и поэтому не является ранним симптомом рака. Реже боль обусловлена сопутствующим пневмонитом, в этих случаях больной сравнительно рано обра­щается к врачу.

Лихорадка связана с сопутствующим пневмонитом или распадом опухоли. Она более характерна для центрального рака легкого. Температурная кривая неодинакова. Иногда наблюдает­ся периодический субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры, но может наблюдаться длительная лихорадка с повышением температуры до высоких цифр. Наличие лихорадки нередко приводит к диагностическим ошибкам. При повышении температуры рак легкого принимают за грипп, пневмонию, туберкулез и другие воспалительные заболевания легких.

Слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, снижение аппетита возникают при опухолях, достиг­ших значительных размеров; при ранних формах встречаются редко.

К редким признакам рака легкого относят синдром гипертрофической легочной остеоартропатии Мари — Бамбергера, заключающийся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голени, предплечья, плюс­ны, пястья, в колбовидном утолщении пальцев в виде барабан­ных палочек; эти изменения сопровождаются болью в костях и суставах. Синдром Мари—Бамбергера объясняют повышенной продукцией эстрогенов. Он встречается также при ряде хрони­ческих заболеваний легких и других органов, при которых развивается медленно и постепенно. При раке этот синдром формируется в течение короткого времени и может исчезнуть после излечения опухоли. Столь же неспецифичными являются кожные проявления рака легкого в виде дерматита на каком-либо участке тела, сопровождающегося кожным зудом. Причиной считают неспецифическое токсическое или аллерги­ческое влияние опухоли. Кожные проявления могут явиться первым симптомом заболевания, поэтому больных, страдающих дерматозами, следует направить на рентгенологическое обследо­вание легких.

Изредка рак легкого сопровождается нарушениями нервной системы, не связанными с наличием метастазов. Они могут проявляться головокружениями, нарушением координации дви­жений, а также чувствительными и двигательными расстройст­вами. Истинная природа заболевания выявляется при рентгено­логическом обследовании.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Запомните

1. Быстротечный пневмонит характерен для эндобронхиального рака легких. Течение его напоминает острое респираторное заболевание.

2. Какой процент больных раком легкого можно выявить на профилактических осмотрах при четкой работе флюорографических кабинетов?

Разберитесь

1. Какие из форм рака легкого характеризуются наиболее яркой клинической картиной?

2. Круглая опухоль длительное время протекает бессимптомно, но легко обнаруживается при флюорографии.

Каждый из многочисленных симптомов рака легкого встре­чается при многих легочных заболеваниях. При далеко зашед­шем раке достаточно типично сочетание мучительного кашля, кровохарканья и одышки с кахексией, выраженной слабостью и потерей аппетита, тогда как в ранних стадиях заподозрить опухоль на основании клинических данных нелегко.

Клиническая картина рака легкого зависит от особенностей роста и расположения опухоли. В соответствии с этим пред­ложены различные клинические классификации. Наибольшее распространение получила клинико-анатомическая классифика­ция по А. И. Савицкому (рис. 3).