Принципы микробиологической диагностики. При типичной форме острого гонорейного уретрита распознавание возбудителя в условиях лаборатории не представляет особого труда и может быть ограничено

При типичной форме острого гонорейного уретрита распознавание возбудителя в условиях лаборатории не представляет особого труда и может быть ограничено бактериоскопическим исследованием мазков гнойного отделяемого. Для этого готовят два мазка: первый окрашивают 1% спиртовым раствором эозина и 1% водным раствором метиленового синего, второй мазок окрашивают по Гра'му. Бактериоскопическая диагностика основана на наличии трёх призна­ков — характерной морфологии, внутриклеточного расположения бактерий и окраски по Граму. Диагностика гонореи у женщин путём бактериоскопии не всегда даёт положительный результат. У молодых женщин с пиурией (более 10³ нейтрофилов в поле зрения при отсутствии прочей патогенной микрофлоры) необходимо исключить гонококковую этиологию заболевания. При бактериоскопической диагностике также применяют методы прямой иммунофлюоресцен-ции и реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). Для распознавания хронических инфекции, а также после неэффективной химиотерапии, приводящих к изменению характерных мор­фологических особенностей прибегают к выделению возбудителя.

Материал высеивают на свежеприготовленные твёрдые питательные среды — асцит-агар, среду с аутолизатами и сывороткой, КА. Инкубацию посевов желательно проводить при повышен­ном содержании СО, (10-20%). В зависимости от условий культивирования и качества сре­ды колонии появляются через 1-8сут после посева. Характерная особенность— аутолиз колоний от центра к периферии, начинающийся уже через сутки.

Дифференциальный признак N. gonorrhoeae — оксидаза-положительные колонии, образованные грамотрицателъными диплококками. В ходе реакции происходит изменение окраски колоний в течение нескольких секунд с варьированием от розовой до чёрной (рис. 16-5).Видовую принадлежность подтверждают по способности ферментировать углеводы (табл. 16-1).

Лечение и профилактика

Лечение.Основу составляет антимикробная терапия. Препараты выбора — сульфанилами-ды и антибиотики, подавляющие жизнедеятельность гонококков (р-лактамные антибиотики, аминогликозиды).

Профилактика.Средства специфической иммунопрофилактики отсутствуют, что обуслов­лено высокой антигенной изменчивостью гонококков. Гоновакцина, на которую возлагалось много надежд, оказалась неэффективной. В настоящее время её применяют для лечения боль­ных с осложнениями или в диагностических целях (провокационные пробы). Общая профилак­тика основана на мерах предупреждения венерических заболеваний. Для предупреждения го-нобленнореи новорождённым сразу после рождения закапывают в конъюнктивальный мешок (девочкам также в половую щель) 1-2 капли раствора сульфацил натрия.

(14) Возбудитель коклюша

Коклюш — острое инфекционное заболевание, сопровождаю­щееся воспалением гортани, трахеи и бронхов. Возбудитель — В. pertussis; впервые выделен Ж. Бордё и О. Жангу (1906).

Эпидемиология.В. pertussis (палочка Борде-Жангу) па­тогенна только для человека; передаётся воздушно-капель­ным путём. Резервуар инфекции — больные типичной или стёртой формами. К возбудителю восприимчивы лица любого возраста, но чаще болеют дети от 1 года до Шлет. До введе­ния в практику антибиотиков и средств иммунопрофилактики заболевание часто заканчивалось летально, особенно у детей в возрасте до 1 года. Бордетеллы мало устойчивы во внешней среде. Чувствительны к солнечному излучению. При 50-55 °С погибают за 30 мин, при кипячении — мгновенно. В мокроте сохраняются более длительно, при высыхании последней поги­бают в течение нескольких часов. Очень чувствительны к дей­ствию дезинфектантов и антисептиков.

Морфология, тинкториальные и свойства.В. pertussis — мелкая овоидная палочка, размером 0,2-0,5x1,0-1,2 мкм. Неподвижна, образует капсулу. Клетки плохо окрашиваются по Граму, предпочтительно использовать толуидиновый синий, выявляющий биполярные метахро-матические гранулы (клеточные липоиды). Коклюшная палочка — строгий аэроб; каталаза положительна.Углеводы практически не ферментирует, требовательна к питательным сре­дам. Кроме того, росту бактерий препятствуют накапливающиеся в среде жирные кислоты, ингибирующие их рост. Поэтому в культуральные среды вносят адсорбенты — активированный уголь, крахмал, альбумин и др. Наиболее часто используют агар Бордё-Жангу и казеиново-угольный агар (КУА).

« Через 3-5 сут на агаре Бордё-Жангу коклюшная палочка образует небольшие (1 мм в диамет­ре) сероватые, выпуклые и блестящие колонии, напоминающие капельки ртути или жемчужи­ны, окружённые зоной слабого гемолиза. На КУА колонии блестящие, серовато-кремового цвета (рис. 20-3).При изменении состава питательной среды или условий культивирова­ния бордетеллы быстро изменяют тип роста и антигенные свойства. Переход от S-формы (I фаза) к R-форме (IV фаза) происходит через промежуточные II и III фазы и сопровождается изменением набора Аг и потерей вирулентных свойств.

• В жидких средах (20% кровяной бульон) бактерии дают незначительное помутнение, образу­ют плёнку (иногда со спускающимися вниз отростками типа сталактитов); к 10-14-м суткам культивирования образуют осадок, среда при этом становится прозрачной. Антигенная структура.У возбудителя коклюша выделяют общие (родовые) и специфи­ческие (видовые) Аг. Общие Аг опосредуют агглютинацию бактерий гомологичными и гетероло-гичными антисыворотками.

• Бактерии I фазы.Набор Аг изучен не полностью. У бактерий выделяют специфический 0-Аг, содержащийся в микроворсинках (агглютиногены I фазы). Другие Аг В. pertussis I фазы — коклюшный токсин и гемагглютинины.

• Бактерии II и III фаз.Основные Аг сохранены, но их количественное содержание изменено.

• Бактерии IV фазы.Характерны утрата 0-Аг и отсутствие вирулентных свойств.

Факторы патогенности

• Микроворсинки(пили, фимбрии), покрывающие поверхность клеток возбудителя, обеспе­чивают адгёзию к мерцательному эпителию дыхательных путей. Представлены агглютиноге-нами I фазы. Кроме того, ворсинки обусловливают гемагглютинирующую активность В. pertussis. Ворсинки имеют множество антигенных вариантов, некоторые из них вызывают образо­вание защитных AT; такие Аг — обязательный компонент вакцин.

• Термолабильный экзотоксин(коклюшный токсин) представляет важнейший фактор вирулентности. Подобно холерному токсину, он действует на систему цАМФ. Включает два компонента: А (собственно токсин) и Б. Компонент Б взаимодействует с рецепторами эпителия воздухоносных путей, облегчая проникновение компонента А внутрь клеток. Ком­понент А составляют субъединица А1 (активный центр) и субъединица А2, связывающая оба компонента. Субъединица А1 обусловливает повышение внутриклеточной концентрации цАМФ. К действию токсина также чувствительны фагоциты, у которых он угнетает «дыха­тельный взрыв» и способность к хемотаксису. Токсин вызывает лимфоцитоз; стимулирует выработку инсулина, активируя pi-клетки островков Лангерханса.

• Термостабильный эндотоксин.Проявляет все биологические эффекты, характерные для эндотоксинов грамотрицательных бактерий. Также обладает сенсибилизирующим действием.

• Аденилатциклаза. Вирулентные штаммы I фазы синтезируют аденилатциклазу и выделяют её в окружающую среду. Аденилатциклаза — обязательный компонент коклюшных вакцин.

• Цитотоксин.Вызывает местные повреждения, приводящие к гибели и десквамации мерца­тельного эпителия трахеи. Образован продуктами муреинового синтеза; механизм действия аналогичен цитотоксину гонококков, вызывающему гибель реснитчатых клеток фаллопиевых труб (см. главу 16).

• Вирулентные штаммы также продуцируют гистамин-сенсибилизирующий фактор, повышаю­щий восприимчивость клеток и тканей к повреждающему действию гистамина.

• Повреждающее действие обусловливают и другие факторы вирулентности — гемагглютинин (обладает цитотоксическим эффектом), гиалуронидаза, плазмокоагулаза и др. Клинические проявления.Введение специфической профилактики коклюшной вакциной привело к изменениям клинической картины заболевания с преобладанием умеренно выражен­ных и стёртых форм (до 95% случаев). Продолжительность инкубационного периода составля­ет 5-7 сут.

• Катаральная стадиядлится 1-2 нед; характеризуется умеренно выраженными гриппопо-добными симптомами. Кашель слабый, но упорный. В этот период больной обильно выделя­ет В. pertussis при кашле.

• Пароксизмальная стадияможет длиться 2-4 нед. У больного возникают повторные при­ступы спастического кашля до рвоты, цианоза, судорог и остановки дыхания [лат. pertussis, сильный кашель]. У детей раннего возраста по завершении приступа часто возникает мучи­тельный инспираторный стридор (шум при дыхании), вызванный спазмом гортани. Приступы кашля и частая рвота нарушают приём жидкости и пищи, приводя к дегидратации, истоще­нию и угнетению сознания.

• Стадия выздоровлениядлится до 4-6 нед. Частота и выраженность приступов кашля постепенно снижаются. Иногда тяжёлые приступы провоцируются вдыханием раздражающих веществ и дыма. После выздоровления формируется длительная невосприимчивость к повтор­ному заражению.

Принципы микробиологической диагностики.Включают бактериологические и серо­логические методы.

Выделение возбудителя.Материал для выделения культуры — слизь из зева и мокрота. При­меняют метод «кашлевых пластинок» (подносят чашку со средой ко рту больного во время приступа кашля, избегая контаминации слюной, мокротой и рвотными массами). Также отбира­ют слизь тампоном из задних отделов полости рта (не прикасаясь к слизистой оболочке щёк, языка и миндалин). Полученный материал необходимо доставить в лабораторию в течение 2-4 ч, сохраняя температурный режим 10-37 °С. Материал высевают на твёрдые среды. Среди выросших колоний отбирают подозрительные и отсевают на отдельные чашки. Идентификация возбудителя.Возбудитель идентифицируют по морфологическим и куль-туральным признакам, а также в РА со специфическими видовыми неадсорбированными антисыворотками и с адсорбированными монорецепторными сыворотками к агглютиногенам (факторам) 1 и 14. Для выявления возбудителя в культурах или мазках из клинического материала используют антисыворотки, меченные флюоресцеинами. Определение AT в сыво­ротке больных РА, РСК или РПГА проводят при невозможности выделить возбудитель, либо при проведении ретроспективных эпидемиологических обследований. Лечение.Введение антибиотиков (ампициллин, аминогликозиды) в катаральной стадии пре­дотвращает дальнейшее развитие патологического процесса. В пароксизмальной стадии антибио­тики не оказывают влияния на течение болезни, но эффективны для профилактики вторичных инфекций. Основное внимание уделяют купированию приступов; в тяжёлых случаях назначают средства, стимулирующие работу сердца, и противосудорожные препараты.

Профилактика.Профилактика включает мероприятия, проводимые для предупреждения любых воздушно-капельных инфекций. Больного коклюшем изолируют от коллектива на 25-30 дней с момента заболевания. Карантин сроком на 14 дней устанавливают для детей до 7 лет, бывших в контакте с больными, если они ранее не болели коклюшем. В очаге проводят общие профилактические мероприятия (проветривание, обеззараживание посуды, носовых платков и др.). Для специфической профилактики используют вакцину из убитых бактерий I фазы; содержа­щей коклюшный токсин, агглютиногены и Аг капсулы. Обычно её комбинируют с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (в составе АКДС-вакцины). Среди детей, заболевших в возрасте до 1 года, зарегистрирован самый высокий показатель смертности. Поэтому вакцинацию прово­дят в возрасте 3 мес, а ревакцинацию — в 4, 5, 18 мес и при поступлении в школу. Правильно проведённая вакцинация снижает заболеваемость в 7-10 раз.