Ошибки и осложнения, которые возникают после лечения кариеса

Целый ряд осложнений может возникнуть в разные сроки (че­рез несколько месяцев или лет) после лечения. Довольно часто отмечаются воспаление и некроз пульпы. Причинами этого ослож­нения могут быть травматичное препарирование кариозной поло­сти, при котором возникают перегревание пульпы, чрезмерное дав­ление на дно кариозной полости. Возникновению воспаления в пульпе способствуют обработка полости токсическими или раздра­жающими (например, этиловым спиртом) медикаментами, а также энергичное высушивание кариозной полости струёй холодного воздуха. Постоянные пломбировочные материалы могут раздра­жать пульпу вследствие токсического (цементы, пластмассы, ком­позиционные материалы) или термического (амальгамы) действия, которое проявляется при отсутствии или неправильно наложенной изолирующей прокладке. Некоторые медикаменты, которые ис­пользуют для лечения острого глубокого кариеса, также могут ока­зывать токсическое действие на пульпу.

В зависимости от силы раздражающего фактора воспаление пульпы может протекать в виде различных форм острого или хро­нического пульпита с соответствующей клинической картиной. Некроз пульпы развивается, как правило, почти безсимптомно и может впервые проявиться изменением цвета коронки зуба (она становится серой или тёмно-серой). Лечение проводят по прави­лам лечения пульпита. Для предотвращения подобных осложне­ний необходимо правильно и тщательно выполнять все правила препарирования и пломбирования кариозной полости.

Вторичный кариес может возникнуть вследствие недостаточ­ного препарирования кариозной полости, когда остаются участ­ки деминерализированного дентина на стенках и дне полости. Недостаточная или неправильная обработка эмалевых краёв по­лости приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, об­разованию щели и в дальнейшем — кариесу. Причинами вторич­ного кариеса могут быть нерациональная форма кариозной по­лости, неправильное наложение изолирующей прокладки, попадание влаги в полость при её пломбировании, неправильное приготовление пломбировочного материала. Отсутствие общего лечения кариеса (по показаниям) также может стать причиной развития кариоз­ного процесса вокруг запломбированных (даже лучшими мате­риалами) полостей.

При появлении вторичного кариеса остатки пломбы удаляют, препарируют кариозную полость и пломбируют её соответствен­но глубине, локализации и течению кариеса.

Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосоч­ка, возникает при дефектах пломбирования кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, нависающих краях пломб, наличии единой пломбы в двух смежных полостях, травмирова­нии дёсен при препарировании и пломбировании (например, мат­рицей, инструментами) кариозной полости.

При наличии воспаления десневого сосочка в первую очередь меняют неполноценные пломбы, избегая травмирования дёсен. Потом, если необходимо, проводят медикаментозное лечение в зависимости от вида папиллита. Не следует пренебрегать лечением папиллита, поскольку хроническая травма десны может привести к более тяжёлому поражению пародонта, например, ло­кализованному пародонтиту.

Острый и хронический вер­хушечный периодонтиты обычно развиваются через не­сколько дней (острый) или месяцев (хронический) после лечения кариеса. Они могут быть следствием тех же причин, которые вызывают воспаление и некроз пульпы, и являются продолжени­ем развития этого патологического процесса. Частая причина пе­риодонтита — хроническая перегрузка зуба вследствие повыше­ния прикуса пломбой. Лечение острого и хронического периодон­тита требует проведения эндодонтических манипуляций.

Изменение цвета коронки зуба (до серого, тёмно-серого) может быть следствием недостаточного препарирования и уда­ления некротизированного дентина, некроза пульпы и хроничес­кого периодонтита. Потемнение коронки зуба может возникнуть после пломбирования зубов амальгамой, особенно если она не очень тщательно приготовлена. Для устранения участков пигмен­тированного, некротизированного дентина удаляют пломбу, про­водят тщательную некрэктомию и снова пломбируют полость со­ответствующим пломбировочным материалом. Некроз пульпы и хронический периодонтит требуют эндодонтического лечения.

Экскориация участков десён, которые прилегают к пломбе в пришеечной области, может быть следствием повышенной чув­ствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба. Наиболее часто это отмечается в тех случаях, когда плом­ба изготовлена из пластмассы или композиционных материалов (аллергическая реакция). Причиной экскориации может быть пло­хо изготовленная пломба с неотполированной шероховатой по­верхностью. Для устранения такого осложнения в случае «кон­тактной аллергии» необходимо пломбу заменить новой, изготов­ленной из инертного (не вызывающего аллергии) для организма пациента материала. При наличии шероховатой поверхности пломбы достаточно её тщательно обработать и отполировать.

Смещение, переломы и выпадение пломбы наиболее часто воз­никают вследствие нарушений правил приготовления пломбировоч­ного материала и формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина вспомогатель­ной (дополнительной) полости не соответствуют размерам основной полости, не образован уступ или ему придана неправильная форма. При неравномерном распределении по дну и стенкам кариозной полости прокладки и пломбировочного материала могут происхо­дить раскалывание и перелом пломбировочного материала в месте наименьшей толщины пломбы (рис. 184). Причинами выпадения пломбы могут быть неправильный выбор и нарушение правил приго­товления пломбировочного материала и самой методики пломбиро­вания, недостаточная изоляция пломбы от слюны.

Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба наиболее часто беспокоит пациента, если оно выявляется на фронтальных зу­бах и премолярах. Иногда это осложнение возникает даже при соот­ветствии изначального цвета пломбировочного материала и эмали, если нарушена технология приготовления материала и пломбирова­ния. Вследствие этого пломба спустя некоторое время изменяет цвет (обычно становится жёлтой, жёлто-серой). Она может впитывать пиг­менты пищи и др. Выполнение всего комплекса требований техноло­гии приготовления пломбировочного материала и пломбирования по­зволяет избежать указанного осложнения. В некоторых случаях для устранения потемневшего слоя пломбы достаточно отшлифовать её поверхность. Если же это не дает желаемого результата, то пломбу заменяют другой из соответствующего цвета материала.

Как осложнение или ошибка может рассматриваться неэф­фективное медикаментозное лечение начального кариеса. Это может быть следствием неправильного выбора тактики, медика­ментозных средств, методики их применения и продолжительно­сти лечения. Иногда это состояние ухудшается вследствие отсут­ствия соответствующей общей санации. Возникает кариозная по­лость, которая требует оперативного лечения (препарирования и пломбирования).