Дифференциальная диагностика

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии

Реферат на тему:

Атопический дерматит у детей

Подготовила врач-интерн

Дегтяренко Т. В.

Гомель 2013

Содержание

Введение 3

Определение 3

Этиология и патогенез 4

Классификация 5

Клиническая картина 6

Диагностика 9

Дифференциальная диагностика 11

Неблагоприятные факторы атопического дерматита 11

Лечение 12

Литература 16

Введение

По данным эпидемиологических исследований атопическим дерматитом (АД) в разных странах страдают от 10-28% детей; в общей структуре аллергических заболеваний он занимает одно из ведущих мест. Острота проблемы АД обусловлена не только его высокой распространенностью в детской популяции, но и ранним началом, быстротой развития хронических форм, приводящих к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка. Дебют АД у 60-70% детей отмечается на 1-м году жизни. У 40-50% детей с АД в последующем развивается БА, поллиноз и/или аллергический ринит.

За последние десятилетия произошли некоторые изменения клинических характеристик АД. На современном этапе одной из особенностей его течения является учащение перехода острых форм в хронические. Вовлечение в патологический процесс наряду с кожей многих органов и систем организма позволяет рассматривать АД как системное заболевание. В развитие АД четко прослеживается наследственная предрасположенность, наряду с которой важную роль в реализации заболевания играют различные аллергены (пищевые, клещевые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые, бактериальные) и факторы окружающей среды.

АД – самостоятельная нозологическая форма. Термин «атопический дерматит» определяет иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, базирующуюся на понятии атопии, как генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общего и специфических Ig Е-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Заболевания кожи, фенотипически близкие АД, но не имеющие атопической основы патогенеза, не являются АД.

Современные научные данные позволяют сформулировать наиболее точное и развернутое определение АД. Точность и полнота определения важны не только теоретически, но и практически, как ориентир для диагностики заболевания и выбора патогенетической терапии.

Определение

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ – хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития АД можно разделить на эндогенные и экзогенные. Ведущая роль в развитии данного заболевания у детей принадлежит эндогенным факторам, которые в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к клинической манифестации заболевания.

К эндогенным факторам относятся наследственность, атопия и гиперреактивность кожи. У 80% детей с АД отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез, причем чаще по линии матери (60-70%), реже – по линии отца (18-22%). В основе развития АД лежит генетически детерминированная (мультифакториальный полигенный тип наследования) особенность иммунного ответа организма на поступление аллергенов. Характерными чертами такого генотипа является поляризация иммунного ответа в пользу преобладания и преимущественного активирования Th2, что сопровождается гиперпродукцией общего Ig E и специфических Ig E-антител. Наряду с этим атопический генотип нередко включает неиммунные генетические детерминанты, в частности – повышенный синтез провоспалительной химазы тучных клеток кожи, что сопровождается ее гиперреактивностью. При этом нельзя исключать возможность приобретенной поломки иммунного ответа или спонтанной мутации в результате неадекватного воздействия на растущий организм ребенка различных стрессовых ситуаций.

АД является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии и наиболее часто встречающимся атопическим заболеванием у детей первых лет жизни, что связано с особенностями кожи детей раннего возраста. Именно кожные покровы у грудного ребенка становятся «органом-мишенью» аллергической реакции. Это связано с анатомо-гистологическими особенностями, а также с характером иммунного ответа кожи новорожденного и грудного ребенка на воздействие антигенов внешней среды. Собственно кожа (дерма) и подкожно-жировая клетчатка у детей раннего возраста представляют собой средоточие клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффекторном ответе на них. Подкожно-жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикулогистиоцитарным органом, напоминающим по гистогенезу и функции костный мозг. В дерме имеется множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических, эндотелиальных клеток. Особое значение придается наличию в коже и подкожной клетчатке множества тучных клеток. У детей раннего возраста коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массы тела значительно выше, чем у детей старшего возраста, поэтому у них отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже по сравнению с их количеством в других органах и тканях. По этим причинам кожные покровы ребенка в раннем возрасте становятся одним из основных органов, участвующих в формировании атопического типа ответа на антигенное воздействие и, как следствие, основным (органом-мишенью) аллергической реакции.

К экзогенным факторам относятся причинные факторы – триггеры (аллергенные и неаллергенные) и факторы, усугубляющие действие триггеров.

К аллергенным экзогенным факторам относятся: пищевые, бытовые, пыльцевые, эпидермальные, бактериальные, грибковые, лекарственные, вакцинальные.

У большинства детей первых лет жизни АД является следствием пищевой аллергии, этиологический спектр которой чрезвычайно широк. Практически любой пищевой продукт может быть причиной аллергических реакций. Характер пищевой сенсибилизации зависит от возраста ребенка. Например, у детей 1-го года жизни наиболее частыми причинами АД являются белки коровьего молока, яйца, злаков, рыбы и морепродуктов, а также сои. С возрастом пищевая аллергия теряет свою доминирующую роль. У детей от 3 до 7 лет этиологическое значение пищевой аллергии в целом сохраняется, но сенсибилизация к некоторым пищевым аллергенам снижается. В этом возрасте возрастает роль бытовых, клещевых и пыльцевых аллергенов. Происходит переход в поливалентную аллергию. В возрасте 5-7 лет наблюдается формирование этиологически значимой сенсибилизации к эпидермальным аллергенам (шерсть собаки, кошки, кролика и др.).

К отдельной группе причинных факторов АД следует отнести бактериальные, грибковые, лекарственные, вакцинальные и др. Данные факторы реже встречаются как самостоятельные этиологически значимые аллергены, вызывающие АД, но они чаще выступают в ассоциации с другими, выше перечисленными аллергенами, формируя поливалентную аллергию, или выступают в роли триггеров (факторов, имеющих преимущественно провоцирующее действие за счет усиления отдельных звеньев механизмов аллергии).

К неаллергенным факторам относятся: психо-эмоциональные нагрузки, изменение метеоситуации, табачный дым, пищевые добавки, поллютанты.

Классификация

Характерной особенностью АД является клинический полиморфизм, определяющий разнообразие клинических форм заболевания, рабочая классификация.

По стадии развития:

Начальная стадия

Стадия выраженных изменений (обострение):

- острая фаза;

- хроническая фаза;

Стадия ремиссии:

-неполная (подострый период)

- полная,

Клиническое выздоровление.

По возрасту:

Младенческая (от 2-3 мес до 3 лет);

Детская (3 года – 12 лет);

Подростковая ( 12 – 18 лет).

По распространенности:

Ограниченный;

Распространенный;

Диффузный.

По течению:

Легкое;

Средне-тяжелое;

Тяжелое.

С преобладанием:

- пищевой;

- клещевой;

- грибковой;

- пыльцовой и прочей аллергии.

Клиническая картина

Выделяют следующие стадии атопического дерматита: начальную, стадию выраженных изменений на коже, стадию ремиссии и стадию клинического выздоровления.

Начальная стадия развивается, как правило, у детей с экссудативно-катаральным типом конституции. Наиболее ранними и частыми симптомами поражения кожи в начальной стадии являются гиперемия и отечность кожи щек, их легкое шелушение. Могут наблюдаться гнейс, «молочный струп», преходящая эритема кожи щек, ягодиц. При своевременном лечении и гипоаллергенной диеты данная стадия является обратимой. При несвоевременном и неадекватном лечении может происходить переход в стадию выраженных изменений на коже (период обострения). Клинические проявления атопического дерматита в этой стадии разнообразны и зависят, главным образом, от возраста ребенка. Дебют заболевания чаще приходится на 1-й год жизни, однако может начаться в любом возрасте.

Период обострения АД проходит острую и хроническую фазу своего развития. Острая фаза характеризуется микровезикуляцией с последующим развитием корочек и чешуек в следующей последовательности: эритема – папулы – везикулы – эрозии – корки - шелушение. Появление лихенификации свидетельствует о хронической фазе атопического дерматита, при которой последовательность кожных высыпаний можно представить следующим образом: папулы – шелушения - экскориации - лихенификация.

В период ремиссии отмечается исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания. Ремиссия может быть различной продолжительности - от нескольких недель и месяцев до нескольких лет. Для неполной ремиссии (подострая стадия) характерно уменьшение или ослабление симптомов заболевания; для полной ремиссии – исчезновение всех клинических проявлений.

Клиническое выздоровление характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни в течение 3-7 лет, в зависимости от тяжести течения атопического дерматита.

Определение стадии, периода и фазы развития АД является важным моментом для решения основных вопросов лечебной тактики по краткосрочным и долгосрочным программам.

В зависимости от возраста выделяют следующие клинические формы атопического дерматита:

- младенческую (в возрасте от 2-3 месяцев до 3-х лет),

- детскую (от 3 до 12 лет)

- подростковую (от 12-18 лет).

Младенческая форма АД имеет характерные признаки: кожа гиперемирована и отечна, покрыта везикулами. Наблюдаются экссудация, корки, шелушение, трещины. Поражаются отдельные участки тела. Наиболее частая локализация – область лица, исключая носогубный треугольник, наружная поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястья, туловище, ягодицы. Субъективно беспокоит кожный зуд. Дермографизм красный или смешанный.

Детская форма характеризуется наличием гиперемии, отека кожи и лихенификации (утолщение и утолщение кожного рисунка в результате постоянного расчесывания и растирания кожи). Наблюдаются папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические корочки. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. На пальцах, ладонях и подошвах возможны трещины. Кожные высыпания возникают преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, локтевых и подколенных ямках, тыле кисти, на шее. Может наблюдаться гиперпигментация век в результате расчесывания. Субъективно – беспокоит кожный зуд. Дермографизм белый или смешанный.

При подростковой форме наблюдаются крупные, слегка блестящие лихеноидные папулы, выраженные лихенификации, множественные экскориации и геморрагические корочки в очагах поражения, которые локализуются на лице (периорбикулярные, периоральные области), шее, локтевых сгибах, вокруг запястий и на тыльной поверхности кистей. Субъективно беспокоит сильный зуд, отмечается нарушение сна, невротические реакции. Дермографизм белый, стойкий.

У ряда детей первых лет жизни может наблюдаться раннее появление лихенификации в локтевых и подколенных сгибах, тыле кисти, лучезапястных суставах на фоне гиперемии и шелушения кожи.

По распространенности кожного процесса выделяют ограниченный атопического дерматита, распространенный (более 5% поверхности кожи) и диффузный (поражается вся поверхность кожи за исключением ладоней и носогубного треугольника).

При оценки степени тяжести атопического дерматита учитываются интенсивность кожных высыпаний, распространенность процесса, размеры лимфатических узлов, частота обострений в год, продолжительность ремиссий.

При легкой степени тяжести течения АД: высыпания проявляются легкой гиперемией, экссудацией и шелушением, единичными папуло-везикулезными элементами, слабым зудом кожных покровов, увеличением лимфатических узлов до размеров «горошины». Частота обострений – 1-2 раза в год. Продолжительность ремиссий – 6-8 месяцев.

При АД средней тяжести наблюдаются множественные очаги поражения на коже с выраженной экссудацией или инфильтрацией и лихенификацией, экскориациями и геморрагическими корками. Зуд умеренный или сильный. Лимфоузлы увеличены до размеров «лесного ореха». Частота обострений – 3-4 раза в год. Продолжительность ремиссий – 2-3 месяца.

Тяжелое течение атопического дерматита характеризуется множественными очагами поражения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией и лихенификацией с глубокими линейными трещинами, эрозиями. Зуд сильный, постоянный. Наблюдается увеличение практически всех групп лимфоузлов до размеров «лесного или грецкого ореха». Частота обострений – 5 и более раз в год. Продолжительность ремиссий – от 1 до 1,5 месяцев, как правило, неполная. В крайне тяжелых случаях возможно отсутствие ремиссии.

В европейских странах степень тяжести атопического дерматита оценивается по системе SCORAD, которая учитывает следующие признаки: распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы.

Сопутствующие паталогии атопического дерматита

Многолетние наблюдения за больными, страдающими Атопического Дерматита, позволяют рассматривать его как системное заболевание с поражением не только кожи, но и внутренних органов и систем организма.

Наиболее часто встречается следующая сопутствующая патология:

- желудочно-кишечного тракта (80-97% больных),

- нервной системы (55-68%),

- ЛОР-органов (50-60%),

- органов дыхания (30-40%),

- мочевыводящих путей (20-30%),

- протозойно-паразитарная инвазия (18%).

Патологические изменения со стороны внутренних органов и систем при атопическом дерматите усугубляют его течение и способствуют постоянному поступлению антигенов во внутреннюю среду, приводящему к дальнейшему развитию сенсибилизации организма.

Диагностика

Несмотря на накопленный в результате многочисленных исследований опыт, разработанные алгоритмы и обязательные и дополнительные критерии, в настоящее время нет единой стандартизованной системы для диагностики атопического дерматита.

В клинической практике для постановки диагноза АД у детей следует ориентироваться на следующие признаки:

- начало заболевания в раннем возрасте,

- наличие аллергических заболеваний у родителей и /или родственников пробанда,

- зуд кожных покровов различной интенсивности,

- типичная морфология кожных высыпаний в виде стойкой гиперемии или преходящей эритемы, папуло-везикулезных высыпаний на эритематозном фоне с экссудацией, или инфильтрации, сухости кожи, шелушения, лихенификации,

- типичная локализация кожных высыпаний,

- хроническое рецидивирующее течение,

- высокий уровень общего Ig E и аллерген-специфических Ig E-антител в сыворотке крови.

Диагностика АД должна основываться на данных аллергологического анамнеза, физикального обследования и специфической аллергологической диагностики.

При сборе аллергоанамнеза особое внимание необходимо обращать на семейную предрасположенность к аллергическим заболеваниям и реакциям, характер питания матери во время беременности и лактации, производственные вредности у родителей, сроки введения, качество и вид продуктов прикорма. Кроме того, важно учитывать давность и характер кожных проявлений, сезонность обострений, связь ухудшения состояния ребенка с введением новых продуктов, медикаментов, общением с домашними животными, пребыванием в сыром помещении и др.

Для диагностики атопического дерматита существенное значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, частота ОРВИ, реакция на профилактические прививки, эффективность проводимого лечения.

Объективное физикальное обследование, направленное на выявление клинических симптомов поражения кожных покровов и атопического статуса пациента, позволяет установить стадию, период, фазу, тяжесть и распространенность Атопического Дерматита.

Оценка аллергологического статуса должна быть основывана на проведении ряда специальных исследований:

- кожные пробы вне обострения заболевания (у детей старше 3-х лет);

- определение содержания в сыворотке крови общего Ig E и аллерген-специфических Ig E-антител.

Провокационные тесты с аллергенами проводятся с диагностической целью только аллергологами по специальным показаниям. Наряду с этим элиминационно-провокационная диета является повседневным методом диагностики пищевой аллергии, и особенно информатива у детей первых лет жизни.

Для выявления сопутствующих заболеваний необходимо провести комплекс лабораторных, функциональных и инструментальных диагностических исследований, выбор которых определяется индивидуально для каждого ребенка.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика АД должна проводится с такими заболеваниями как себорейный дерматит, контактный дерматит, иммунодефицитные заболевания (синдром Вискотта-Олдрича, гипериммуноглобулинемия Е), микробная экзема, розовый лишай, нарушение обмена триптофана, чесотка.