Дифференциальная диагностика коклюша в предсудорожном периоде.

Коклюш.

Это острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.

Коклюшем болеют дети с первого дня жизни (вторая инфекция-ветряная оспа).

Этиология.

Bordetella pertussis- грам «-» мелкие палочки имеют капсулу, неподвижные, аэробы, высокочувствительны к внешним факторам, продуцируют экзотоксин(коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий фактор), который тропен к ЦНС и сосудистой системе.

Эпидемиология.

Источник инфекции- больной человек, который опасен с последних дней инкубационного периода и бактерионоситель.

Больные заразны весь катаральный период и в 1- неделю судорожного кашля.

При лечение антибиотиком контагиозность больного утрачивается раньше.

Чем сильнее кашель – тем больше заразительность больного.

Заболеваемость наибольшая у детей от 2 до 5 лет. В последние годы среди заболевших преобладают подростки, взрослые и дети первых месяцев жизни.

Патогенез.

Входные ворота инфекции – верхние дыхательные пути, где происходит размножение возбудителя в цилиндрическом эпителии. Бактериемии при коклюше не бывает.

Образуемый ею экзотоксин обусловливает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей вызывает кашель.

1. В результате длительного раздражения нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей токсином кашель становится спазматическим-приступообразным, что приводит к нарушению ритма дыхания ►апноэ ► расстройство лёгочной вентиляции ► гипоксия, гипоксемия ( кислородная недостаточность ).

2. В связи с непрерывным поступлением потока импульсов с рецепторного аппарата дыхательных путей в продолговатый мозг ► формируется стойкий очаг возбуждения в продолговатом мозге по типу доминанты А.А.Ухтомского – различные неспецифические раздражители, не имеющие отношения к рецепторам дыхательных путей(болевые раздражители, осмотр зева, сквозняк, сильный звук и стук и т. д.) могут вызвать приступ судорожного кашля вплоть до апноэ, как условно рефлекторный акт.

Вместе с тем сильные раздражители с различных рецепторных полей( перемена обстановки, отвлечение ребёнка игрушками, играми) могут временно подавлять эту доминанту и ослаблять или прекращать приступы кашля.

По мере уменьшения потока импульсов с рецепторного аппарата дыхательных путей в продолговатый мозг, происходит медленное угасание доминантного очага возбуждения.

В патогенезе коклюша определенную роль играет аллергизирующее действие возбудителя коклюша.

Иммунитет стойкий, пожизненный.

Периоды болезни.

¨ инкубационный (скрытый) период – от 3 до 14 дней;

¨ 2) катаральный (продромальный, или предсудорожный) – 7—10 дней;

¨ 3) спазматический (период судорожного кашля) – 2—4 недели;

¨ 4) период выздоровления (период остаточных явлений) – 2—3 недели.

Клиника.

¨ Опорно – диагностические симптомы катарального периода коклюша:

· контакт с больным коклюшем или с длительно кашляющим ребёнком, взрослым;

· постепенное начало болезни;

· -нормальнаятемпература тела;

· -удовлетворительное состояние и самочувствие ребёнка;

· сухой, навязчивый, постепенно усиливающий кашель;

· усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;

· отсутствие других катаральных явлений;

· отсутствие патологических аускультативных и перкуторных данных в лёгких.

¨ Опорно – диагностические симптомы коклюша периода судорожного кашля:

· характерный эпиданамнез;

· приступообразный судорожный кашель- патогномоничный симптом (кашлевые толчки быстро следуют на выдохе друг за другом, затем происходит вдох, сопровождающийся из за спастического сужения голосовой щели свистящим звуком(реприз), затем все повторяется. В начале периода кашель редкий, затем учащается и усиливается. Приступы в зависимости от тяжести болезни повторяются до 20—30 раз в день и более).

· отсутствие других катаральных явлений;

· нормальнаятемпература тела;

· удовлетворительное самочувствие ребёнка в межприступный период;

· характерный внешний вид больного (лицо больного краснеет, синеет, вены шеи набухают, глаза слезятся, как бы наливаются кровью, голова вытягивается вперед, отмечаются пастозность век, одутловатость лица)

· наличие признаков кислородной недостаточности;

· надрыв или язвочка уздечки языка( патогномоничный симптом) за счёт того, что во время кашля язык высовывается до предела при этом уздечка языка травмируется о нижние резцы.

· выраженные патологические аускультативные и перкуторные изменения в лёгких.

· уменьшение количества хрипов в лёгких после кашля.

· В тяжелых случаях во время приступа бывают носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, апноэ, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Приступы кашля заканчиваются выделением тягучей вязкой мокроты и рвотой. Перед приступом у детей старшего возраста возможны предвестники(аура). Дети становятся беспокойными, вскакивают, стремятся найти опору.

· Определяют коробочный оттенок над легкими, иногда сухие хрипы. На рентгенограмме: повышенная прозрачность легочных полей(эмфизема), уплощение диафрагмы, усиление легочного рисунка, появление сетчатости, иногда ателектазов.

· Со стороны ССС: тахикардия, повышение АД во время приступа кашля.

· Со стороны ЦНС проявления энцефалопатии: плаксивость, раздражительность, плохой сон, могут быть судороги во время приступа кашля.

· Изменения крови включает в себя лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ в норме или несколько снижена.Чем больше лейкоцитоза, тем тяжелее состояние.

¨ Период выздоровления (период остаточных явлений).

· после судорог могут быть остаточные явления в виде длительной астенизации;

· повышается эмоциональный тонус;

· повышается аппетит;

· улучшается сон;

· разрешается кашель ( кашляют реже, исчезают репризы, легче отделяется мокрота, кашель становится обычным и постепенно исчезает);

Течение коклюша у детей 1-го года жизни.

· Течение значительно более тяжелое и долгое.

· Инкубационный период укорочен до 4-5 дней, катаральный- до 1 нед.

· В катаральном периоде отмечаются затруднение носового дыхания, чиханье, покашливание.

· Температура остается нормальной, общее состояние заметно не нарушается.

· Иногда катаральный период может отсутствовать и болезнь сразу начинается с приступов спазматического кашля.

· У детей первых месяцев жизни нередко не сопровождается репризами. Приступ состоит из коротких навязчивых кашлевых толчков с задержкой дыхания(апное), покраснением лица, цианозом носогубного треугольника и апноэ.

· В результате гипоксической энцефалопатии возникают судороги.

· У детей 1-го года жизни чаще, чем у более старших, бывают расстройства газообмена с гипоксемии и гипоксии.

· В спазматическом периоде состояние тяжелое, нарушен сон, отмечаются тремор рук, повышение сухожильных рефлексов. Часто во время кашля возникает рвота.

· Часто у грудных детей наблюдаются эквиваленты приступов кашля в виде спазматического чиханья, обычно заканчивающегося кровотечением из носа.

Классификация.

¨ Типичный коклюш( заболевания со спазматическим кашлем).

Типичные формы могут быть:

· легкими(состояние удовлетворительное, частота приступов до 10-15 раз в сутки, а репризов не более 3-5, общее состояние не нарушено, рвоты нет.);

· среднетяжелыми(число приступов кашля достигает 15-25, а число репризов-10, цианоз, иногда рвота, нарушается общее состояние) и

· тяжелыми(количество приступов более 25 раз в сутки, иногда 40-50 и больше, репризов более 10, общий цианоз с нарушением дыхания вплоть до апноэ, самочувствие ребенка резко нарушено, судороги, потеря сознания).

¨ Атипичный коклюш:

· стертая форма - кашель обычный, без репризов, но продолжительный, длительностью от 4 до 6 недель

· субклиническия форма- болезнь проявляется лишь серологическими изменениями ( Эта форма наблюдается у детей, получивших вакцинопрофилактику), выявляются в очаге инфекции в результате бакобследования контактных .

· абортивная форма – начинается типично с катарального периода, который сменяется периодом судорожного кашля, но через 10-12-14 дней кашель обрывается и прекращается.

Осложнения.

¨ Осложнения связанные с основным заболеванием - специфические:остановка дыхания, энцефалопатии, судороги, менингизм, пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, пупочная и паховая грыжа, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже и в коньюнктиву, сетчатку, головной мозг, долевые и сегментарные ателектазы( в связи с закупоркой просвета бронхов вязкой мокротой).

¨ Осложнения связанные с наслоением вторичной бактериальной инфекции - неспецифические:пневмонии, гнойные плевриты и плевропневмонии, отит, обострение хронических заболеваний.

Диагностика.

· На основании эпид. анамнеза, анамнеза заболевания;

· Клинических симптомов;

· Лабораторных данных:

Ø Бактериологический метод - выделение коклюшной палочки из слизи из задней стенки глотки методом мазка или методом «кашлевых пластинок», применяется в предсудорожном и 1-2 неделях периода судорожного кашля.

Ø Экспресс- методы:

ü РИФ (мало применим на практике)

ü ИФА – антиген возбудителя из слизи из задней стенки глотки

ü ИФА (ImM в остром п-де и ImG в п-де реконвалесценции

ü ПЦР.

Ø Серологические методы (реакция агглютинации, РСК, РПГА)

используют для ретроспективного диагноза в более поздние периоды.Нарастание титра антител в 4 раза и более подтверждает диагноз.

Ø ОАК - лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ при отсутствии осложнений нормальная или пониженная.

Ø РОГК - наблюдают горизонтальное положение ребер, повышенную прозрачность легочных полей, утолщение купола диафрагмы и низкое ее расположение, усиление легочного рисунка, появление сетчатости.

Дифференциальная диагностика.

¨ В катаральном периоде коклюш дифференцируют с ОРВИ(грипп, парагрипп, аденовирусная, РС инфекции и т.д.)

¨ В спазматическом периоде коклюш приходится дифференцировать с ОРВИ с обструктивным синдромом(туберкулезный бронхоаденит, инородное тело , БА, опухоли средостения и т.д.)

¨ Труднее дифференцировать коклюш и паракоклюш. Однако паракоклюш протекает легче, коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 недель. Гемограмма обычно без изменений. Решаюшее значение имеет бакпосев и выделение того или другого возбудителя и серологичевкие исследования

Схема диффдиагностики коклюша и сходных с ним заболевания.

Дифференциально диагностические признаки	Коклюш	Грипп	Корь	Трахеобронхит	Туберкулёз- ный бронхо- аденит
Течение болезни.	Циклическое	_	Циклическое	_	_
Пораженте ЦНС	Слабо выражено	Резко выражено	Умеренно	Слабо	Слабо
Катаральные явления носа и коньюнктивы глаз.	Слабо выражены	Умеренно выражены	Резко выражены	_	_
Кашель	Приступообразный с репризами	Сухой	Влажный	Влажный упорный	Битональный
Рвота	В конце приступа кашля	Не связанная с кашлем	_	Редко	_
Сыпь	_	Редко различного характера	Пятна Бельского- Филатова. Пятнисто-папулёз- ная сыпь на коже	_	_
ОАК	Выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз	Умеренная лейко- пения, лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия	Лейкопения, относительный нейтрофилёз	_	Лейкоцитоз с нейтрофилёзом с п/я сдвигом

Дифференциальная диагностика коклюша в предсудорожном периоде.

Нозология	Начало болезни	Интокси- кация	Температура тела	Характер и динамика кашля	Ринит	Конь- юнк- тивит	Синдром поражения слизистых полости рта	ОАК
Коклюш	постепенное	нет	нормальная	Сухой навязчи- вый, нарастает изо дня в день, независимо от симп- томатического лечения	нет	нет	нет	Лейко- цитоз, лимфо- цитоз, СОЭ норма
Паракоклюш	постепенное	нет	нормальная	Сухой, постепенно усиливающийся	нет	нет	нет	Чаще в норме
ОРВИ	острое	есть	повышена	Сухой или влаж- ный, убывает к 5-7 дню болезни	есть, иногда обиль- ный, водянис-тый	редко	Энантема- иногда на слизистой оболочке мягкого нёба	Лейко- пения, лимфо-цитоз
КОРЬ	острое	есть	повышена, нарастаю-щая	Грубый, усилии- вается в течение катарального периода и уменьшается к концу пнриода высыпания	есть.	есть	Имеются пятна Бельского- Филатова. энантема пятнистого характера на слизистой полости рта и мягкого нёба	Лейко- пения, лимфо-цитоз

Лечение.

Лечение больных в остром периоде.

1. Антибиотикотерапия эффективна в катаральном и в 1неделе спазматического периода(Эритромицин, сумамед, амоксициллин, кларитромицин, цефалоспорины.) Курс лечения 5-7 дней.

2. При апноэ:

Ø Освободить ребёнка от одежды, стесняющей дыхание.

Ø Освободить полость рта от мокроты, рвотных масс, слизи.

Ø Проводить искусственное дыхание «рот в рот», или «рот в нос».

Ø При отсутствие эффекта-интубировать и подключить к аппарату ИВЛ.

Ø После восстановления дыхания подключить гармональную, дегидратационную, противосудорожную терапию.

3. Седативные средства: настойки валерианы, пустырника, пиона по 1 капле х 3 р/день.

4. При гипоксии показана оксигенотерапия, при апноэ – длительная искусственная вентиляция легких.

5. Противосудорожные средства: фенобарбитал, диазепам, седуксен 1мг/кг/сутки, в/в, в/м, реланиум, оксибутират натрия. лазикс 1-3 мг/кг/сутки, в/в, в/м 1-2 раза, сернокислая магнезия 0-2 мл./кг, 25% , глюконат кальция 2-2.5мг/кг, по показаниям- гидрокортизон 5-10мг/кг/сутки 3 раза,преднизолон 2-5мг/кг/сутки.

6. Спазмолитики и муколитики: эуфиллин, амбро.

7. Поскольку в патогенезе коклюша играет большую роль аллергический компонент широко используют антигистаминные препараты(димедрол, дипразин, супрастин).

8. ). В качестве патогенетической терапии применяют Эреспал 2 мл/кг/сут.

9. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды(преднизолон 1,5-2мг/кг/сут)

10. Режим -щадящий с длительным пребыванием больного на свежем прохладном воздухе.

11.Препараты улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин, трентал, кавинтон.

12. Дегидратация-лазикс 1-3 мг/кг/сутки,в/м, в/в, 1-2 раза, диакарб.

13. При носовом кровотечении: больному придать положение полусидя, голову опустить вниз, на область носа положить пузырь со льдом. В преддверие носа ввести тампон, смоченный 3% р-ром перекиси водорода. В терапию включить викасол, аскорутин, дицинон.

Лечение больных в периоде реконвалесценции.

1. Витаминно-минеральные комплексы.

2. Пробиотики (линекс, хилак-форте)

3. Неспецифические иммуномодуляторы.

4. Ноотропы в сочетании с препаратами улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин, трентал, кавинтон.

Профилактика.

¨ Иммунопрофилактика с помощью АКДС-вакцины в возрасте 2 месяцев трехкратно с интервалом 1 месяц.(1,2,3мес)

¨ Изоляция больного продолжается 30 дней с начала болезни.

¨ На детей до 7-летнего возраста, бывших в контакте с больным, ранее не болевших коклюшем и непривитых, накладывается карантин сроком на 14 дней с момента изоляции больного.

Паракоклюш

острое инфекционное заболевание вызываемое паракоклюшной палочкой, Bordetella parapertussis- грам «-», передающееся воздушно – капельным путём, с ведущим клиническим симптомом – коклюшеподобным кашлем, сходным по клинической картине с коклюшем в лёгкой форме.

Диагностика паракоклюша.

v Контакт с больным паракоклюшем;

v Постепенное начало болезни;

v Нормальная температура тела;

v Удовлетворительное состояние ребёнка;

v Длительный сухой кашель в предсудорожном периоде;

v Приступообразный судорожный кашель в периоде спазматического кашля.

Лабораторная диагностика.

v Бактериологический метод - выделение паракоклюшной палочки из слизи из

задней стенки глотки методом мазка или методом «кашлевых пластинок», применяется в предсудорожном и 1-2 неделях периода судорожного кашля.

v Экспресс- методы:

v ИФА – антиген возбудителя из слизи из задней стенки глотки

v ИФА (ImM в остром п-де и ImG в п-де реконвалесценции

v ПЦР.

v Серологические методы (реакция агглютинации, РСК, РПГА) используют для ретроспективного диагноза в более поздние периоды. Нарастание титра антител в 4 раза и более подтверждает диагноз.

v ОАК - лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ нормальная.

Лечение больных с паракоклюшем анологично терапии детей, переносящих коклюш.