Клинико-морфологическая характеристика остаточных изменений при экспериментальном туберкулезе глаз

При клиническом изучении характера и эволю­ции остаточных изменений различных форм туберкулеза глаз нами получены данные об изменениях в так назы­ваемых старых очагах.

Результаты длительных динамических исследований остаточных изменений показали, что при видимом отсут­ствии активности туберкулезных очагов в них в ряде слу­чаев происходят изменения формы, величины и пигмен­тации. В связи с этим большой интерес представляли клинико-морфологические сопоставления остаточных из­менений в различных периодах излечения эксперимен­тального туберкулеза.

При решении вопроса о прекращении лечения клини­цисты, помимо общих данных о состоянии организма, ру­ководствуются характером внеглазных туберкулезных изменений и состоянием воспалительных изменений в различных отделах глаза.

При туберкулезе глаз под влиянием комплексного ле­чения нередко можно наблюдать быстрое стихание вос­палительных явлений (за исключением тяжелых форм поражений). Эти сроки некоторые офтальмологи учиты­вают при определении длительности лечебных воздейст­вий при туберкулезе глаз. Однако клинических призна­ков активности туберкулезных изменений в большинстве случаев недостаточно для решения вопроса о длительно­сти терапевтических мероприятий, характере лечения и сроках диспансерного наблюдения.

В эксперименте морфологически изучены остаточные

изменения при видимом отсутствии активности процесса у животных, не подвергшихся лечению, леченных кратко­временно (2—3 мес) и прошедших длительные курсы ан­тибактериального лечения (8—9 мес). Необходимо мак­симально приблизить условия эксперимента к клиниче­ской практике. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует методика получения хронической модели туберкулеза глаз, предложенная Я- Л. Рапоппортом. Ис­следования, проведенные этим автором, показали веду­щую роль неспецифической сенсибилизации в развитии органного туберкулеза. По данным М. С. Дубровиной (1964), эта методика позволяет получить хроническую модель туберкулеза глаз в 85% случаев.

При использовании хронических моделей различных форм метастатического туберкулеза глаз у эксперимен­тальных животных нами выяснены особенности формиро­вания остаточных изменений, сроки обратного развития воспалительного процесса, изучены клинико-морфологн-ческие особенности туберкулезных поражений глаз у жи­вотных и возможность определения активности остаточ­ных изменений путем подкожного введения специфиче­ского раздражителя туберкулина в различных периодах обратного развития туберкулезного процесса в глазу.

После прекращения воспалительных явлений в сроки от 2 до 14 мес и в отсутствие клинических признаков ак­тивности воспалительного процесса определялась актив­ность остаточных изменений в различных отделах глаза после подкожного введения туберкулина. Такой экспе­риментальный контроль был обусловлен задачами кли­ники: необходимо было изучить очаговые, общие, уколоч-ные и биохимические реакции для определения степени активности воспалительных изменений при процессах из­лечения туберкулеза глаз с использованием высоких кон­центраций туберкулина. Лечение животных осуществля­лось препаратами I группы на протяжении 2—9 мес.

В эксперименте были вызваны почти все формы ту­беркулеза глаз: диффузные и очаговые ириты с развити­ем туберкулов, кератиты, кератосклероувеиты, экссуда-тивные и геморрагические иридоциклиты, отслойка сет­чатки. При морфологическом исследовании обнаружены активный туберкулезный кератит, эндофтальмит, атро­фия глазного яблока, состояние после перфорации рого­вицы.

Мы не установили закономерной зависимости между тяжестью воспалительного процесса и дозой туберкулез-

■Рис. 17. Туберкулезная гранулема радужной оболочки (малое уве­
личение). I

Рис, 26. Очаговый ирит. Множественные туберкулы радужной обо­лочки,

ной культуры. Отмечался некоторый параллелизм между выраженностью некротической реакции в месте введения сыворотки и тяжестью воспалительного процесса в обо­лочках глаза. Эти данные соответствуют наблюдениям Я. Л. Рапоппорта, который считал, что не количество ми-кобактерий, а реактивность тканей определяет характер развития туберкулезного очага. Инъекция сыворотки в различные отделы глаза вызывала в месте введения раз­витие неспецифического воспаления с выраженными со­судистыми расстройствами — кровоизлияниями, стазами. Измененные ткани с нарушенной трофикой являлись благоприятной почвой для развития в дальнейшем ту­беркулезной гранулемы. Неспецифическое реактивное воспаление, возникающее после введения в глаз разре­шающей дозы сыворотки, стихало к 7—15-му дню. Спе­цифический процесс развивался при поражении передне-

го отдела через 3 нед после заражения и введения в глаз сыворотки, а при хориодитах и хориоретинитах через 4— 5 мес.

В эксперименте после инъекции сыворотки в глаз у кролика раз­вился ирит. Перикорнеальная инъекция исчезла через 2 нед. В даль­нейшем отмечались сужение зрачка и небольшое помутнение стекло­видного тела. Через 3 мое после заражения в центральном отделе появился свежий хориорстинальный очаг сероватого цвета с затуше­ванными границами (рис. 28).

Морфологическое исследование: вблизи зрительного нерва об­ширная туберкулема хориоидеи и с выраженными явлениями казеоз-яого распада. Сетчатка над ней деструктивно изменена, слои ее не дифференцируются. Соответственно гранулеме определяются рассло­ение внутренних отделов склеры с проникновением в них воспали­тельных элементов н инфильтрация прилежащей орбитальной клет­чатки с периваскулитами сосудов эписклеры (рис. 29).

В переднем отделе специфический процесс возникал тем быст­рее, чем ближе к ресничному телу вводилась разрешающая доза сы­воротки (рис. 30).

По данным литературы, в контрольных глазах, в кото­рые сыворотка не вводилась, также развиваются спецн-

Рис. 29. Туберкулезная гранулема собственно сосудистой оболочки (малое увеличение).

Рис. 28. Свежий хориоретинальный очаг в центральном отделе гла­за кролика.

фические туберкулезные изменения (преимущественно в центральных отделах), которые нередко выявляются только при гистологическом исследовании.

М. С. Дубровина изучила клинически и морфологиче­ски контрольные глаза кроликов, в которые сыворотка не вводилась. Только у 2 животных ей удалось клиниче­ски обнаружить специфический воспалительный процесс. При морфологическом исследовании почти во всех конт­рольных глазах отмечены туберкулезные изменения с преобладанием продуктивных явлений.

Таким образом, при бациллемии специфический про­цесс может развиться в том органе, куда не вводилась разрешающая доза сыворотки. Он развивается без кли­нически видимых проявлений до тех пор, пока травма или другая причина не изменит иммунобиологическое состоя­ние организма и тканей глаза.

Клинически мы наблюдали развитие туберкулезного процесса в 29% контрольных глаз, в которые сыворотку не инъецировали. Очаги возникали не ранее 3 мес после заражения (в большинстве наблюдений через 4—5 мес). В эти сроки на глазном дне появлялись свежие хориоре-тинальные очаги.

Чувствительность к туберкулину (реакция Манту) изучалась у животных до заражения (контрольное иссле­дование) при активном процессе в различных отделах глаза и в периоде рубцевания остаточных изменений. Ту­беркулин вводили внутрикожно в дозе в разведении-0,2 мл— 1 :10³. До заражения у всех животных реакция Манту была отрицательной. После заражения у */з жи­вотных наблюдалась резко положительная реакция Ман­ту, у ¹/з — слабоположительная, у остальных — положи­тельная. После антибактериального лечения (в течение 6 мес) у 7з кроликов реакция Манту стала отрицатель­ной. При внутрикожном введении туберкулина в дозе 0,2 мл в разведении 1 : 10² ни в одном случае не возникла очаговая реакция в глазу в ответ даже на такую боль-

Рис. 30. Туберкулезная гранулема цилиарного тела (малое увели­чение).

шую дозу туберкулина. Эти эксперименты, как и прове­денные нами клинические исследования, показывают, что при туберкулезе глаз внутрикожное введение туберкули­на с диагностической целью малоинформативно.

Мы провели клинико-морфологические параллели при туберкулезе глаз для более углубленного изучения тех клинических критериев, которыми пользуются клиници­сты при решении вопроса о выздоровлении. Из клиниче­ской практики известно, что нередко при туберкулезе глаз воспалительный процесс быстро стихает под влия­нием лечения. Однако при таком видимом прекращении воспаления в дальнейшем часто наблюдаются обостре­ния и рецидивы заболевания. Это позволяет ставить под сомнение объективность некоторых критериев, которыми пользуются клиницисты при решении вопроса о прекра­щении лечения.

Н. С. Азарова указывает, что в эксперименте орган-яый туберкулез у кроликов имеет сравнительно благо­приятное течение и тенденцию к самопроизвольному ус-локоению и излечению. Даже при интенсивном воспали-

тельном процессе через 3—4 мес после заражения автор наблюдал излечение процесса.

По нашим данным, при различных формах поражения видимое прекращение воспаления наступало в разные сроки: при поражении переднего отдела стихание воспа­лительных изменений (перикорнеальная инъекция, ин­фильтрация роговицы, экссудат в передней камере и стек­ловидном теле, гиперемии и затушованность рисунка ра­дужки и др.) наблюдалось через 2—4 мес.

При поражении заднего отдела инфильтрация сетчат­ки и хориоидеи держалась значительно дольше (5— б мес).

Морфологические исследования остаточных измене­ний. При сопоставлении клинических признаков отсутст­вия активности остаточных туберкулезных изменений с морфологическими данными отмечаются значительные расхождения между этими показателями.

При клинически неактивных изменениях морфологи­чески нами выявлены активные туберкулезные грануле­мы в различных отделах сосудистого тракта глаза. Рас­хождения к л инико-морфо логических показателей оста­точных изменений наблюдались преимущественно у жи­вотных, не подвергшихся лечению или леченных антибак^ териальными препаратами кратковременно, о чем свиде­тельствуют приведенные ниже примеры.

В опыте на кроликах получена модель туберкулезного кератои-рита. Лечение не проводилось. Через 14 мес клинические признаки активности отсутствовали. При морфологическом исследовании вы­явлена туберкулезная гранулема цилиарного тела с наличием некро­за, эпителиопдными и единичными гигантскими клетками (рис. 31).

В эксперименте на другом кролике получена модель кератоирита с наличием туберкулов радужки. Лечение препаратами I группы про­водилось 3 мес. Клинически признаков активности процесса после ле­чения не выявлено. Через 10 мес в области ресничного тела и перед­нем отделе морфологически обнаружена обширная туберкулезная гранулема с кровоизлиянием и некрозом н ограниченной инфильтра­цией склеры (рис. 32).

Изучая характер морфологических изменений тубер­кулезных поражений глаз после кратковременных курсов антибактериального лечения (2—3 мес) у 83% живот­ных, подвергшихся кратковременному лечению (до-3 мес), мы выявили морфологически активные туберку­лезные гранулемы в сосудистой оболочке глазного ябло­ка. После продолжительного непрерывного антибактери­ального лечения (9 мес) у 80% животных констатирован

Рис. 31. Туберкулезная гранулема цилиарного тела {малое увели­чение).

Рис. 32. Туберкулезная гранулема цилиарного тела и переднего от­дела (малое увеличение).

неактивный рубиовый процесс в сосудистом тракте с ■обызвествлением и развитием костной ткани (рис. 33).

В опыте на кролике получена модель кератоувеита. Через 9 мес лечения морфологически установлено, что вблизи зрительного нерва ■в области хориоретннального очага сетчатка и собственно сосудистая оболочка утратили характерное строение и представляют собой кон сломерат соединительной ткани (рис. 34).

Однако у 20% животных после длительного лечения сохранялись остаточные элементы туберкулезного воспа-.ления (рис. 35, 36).

С целью определения активности процесса мы вводи­ли туберкулин подкожно в разведении 1 : 10² в различные -сроки формирования остаточных изменений. Характер очаговых реакций изучали биомикроскопически и офталь­москопически. У нелеченых животных очаговые пробы проводили через 2—14 мес после клинического выявле­ния процесса.

Очаговые реакции, возникающие в глазу после под­кожного введения туберкулина, закономерно отражали

активность остаточных изменений как в начальном пе­риоде их формирования, так и при малоактивных измене­ниях в случае излечения процесса.

После трехмесячного лечения у 87,5% животных от­мечалась положительная очаговая туберкулиновая про­ба и морфологически выявлены не потерявшие активно­сти туберкулезные изменения. После продолжительного антибактериального лечения (9 мес) у 88% больных оча­говая реакция на подкожное введение туберкулина была отрицательной. Морфологически у них обнаружен неак­тивный туберкулезный процесс в стадии рубцевания (рис. 37).

Очаговые реакции в глазу, наблюдаемые у животных в различные сроки формирования остаточных изменений, не были резко выражены даже при таком большом раз­ведении туберкулина, как 1 : Ю². Возможно, специфиче­ский воспалительный процесс в глазу кроликов менее чувствителен к туберкулину, чем у человека. Кроме того, у большинства животных характер очаговых реакций изучался после лечения при заживлении процесса.

9 Заказ .N* 1364 ^ 29

Рис.34. Рубцевание хориоидального туберкулезного очага.

Рис. 33. Хориоидалъный очаг сразвитием соединительной ткани и участками обызвествления.

В эксперименте при заживлении клиническая картина туберкулезного процесса не соответствовала морфологи­ческой.

В отсутствие признаков воспаления морфологически выявлялись активные специфические изменения как в пе­реднем, так и в заднем отделе сосудистой оболочки глаз­ного яблока.

После антибактериального лечения двумя препарата­ми в течение 3 мес у большинства животных определя­лись активные туберкулезные изменения в различных от­делах глаза. После девятимесячного лечения по той же методике преобладали неактивные воспалительные спе­цифические изменения с развитием соединительной тка­ни, кальцинатов и образованием кости. Клинико-морфо-логические данные показывают, что лечение туберкулез­ных поражений глаз должно проводиться непрерывно не менее 9 мес.

Подкожное введение туберкулина в разведении 1 : 10² вызывало закономерное появление очаговых реакций при

Рис.35. Хориоидальный туберкулезный очаг с развитием соедини­тельной ткани и остаточной лимфоидной инфильтрацией.

Рис.36. Туберкулезный хориоретинальный очаг, остаточные явления инфильтрации.

Рис.37. Туберкулезный хориоидальный очаг, окруженный соедини­тельной и остеоидной тканью — инкапсуляция очага.

не утратившем активности туберкулезном процессе в раз­личных отделах глаза. Чем меньше был интервал между заражением животных и подкожным введением туберку­лина, тем чаще возникали более выраженные общие ре­акции на туберкулин. Следовательно, в клинической практике при активном процессе нецелесообразно приме­нять туберкулин в больших концентрациях.

При клинически неактивном туберкулезном процессе подкожное введение туберкулина позволяло выявить не полностью излеченные специфические изменения в раз­личных отделах глаза. Эти данные подтверждены морфо­логическими исследованиями. Мы не наблюдали резко выраженных очаговых и общнх реакций после подкож­ного введения туберкулина в разведении 1 : 10². Получен­ные результаты позволяют рекомендовать подкожное введение туберкулина для определения активности оста­точных изменений.

Глава 5