Занятие № 10. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Цель занятия: В результате изучения темы студент должен усвоить классификацию, морфологию, осложнения злокачественных опухолей эпителиального происхождения.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Рак. Гистологическая классификация органонеспецифического рака. Рак из железистого эпителия: высокодифференцированная аденокарцинома (включая слизистый рак); умереннодифференцированая аденокарцинома; низкодифференцированная аденокарцинома (включая перстневидноклеточный рак). По соотношению паренхимы и стромы: солидный рак (медулярный); скирр.

Рак из плоского эпителия: высокодифференцированный (ороговевающий); умереннодифференцированный (неороговевающий); низкодифференцированный (неороговевающий).

Рак легкого. Клинико-анатомическая классификация рака легкого по локализации: центральный рак – из эпителия главных, долевых и сегментарных бронхов; периферический рак – из эпителия субсегментарных бронхов и их ветвей. По форме роста: узловатый; разветвленный; узловато-разветвленный. По отношению к просвету бронха: эндобронхиальный; перибронхиальный. Гистологическая классификация рака легкого: плоскоклеточный pак; аденокаpцинома; мелкоклеточный рак. Предраковым процессом для рака легкого является дисплазия эпителия на фоне хронического воспаления (бронхит, туберкулез). Лимфогенные метастазы развиваются в регионарных лимфоузлах. Гематогенные метастазы в головном мозге, костях, печени, надпочечниках. Осложнениями рака легкого могут быть ателектаз, параканкрозная пневмония, абсцесс, гангрена легкого, плеврит, перикардит, синдром верхней полой вены.

Рак щитовидной железы. Чаще возникает у женщин. Может наблюдаться в любом возрасте (средний возраст 47 лет). Факторами риска возникновения рака щитовидной железы являются недостаток йода и ионизирующее излучение. Гистологические формы: папиллярный рак; фолликулярный рак; медуллярный рак. Предраковыми заболеваниями являются хронический тиреоидит, аденома, узловой зоб. Папиллярный рак характеризуется медленным ростом, метастазирует, как правило, в регионарные лимфоузлы. Фолликулярный рак имеет скрытое течение, обладает быстрым ростом, склонен к выраженному гематогенному метастазированию (в кости).

Рак шейки матки. Предраком является цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). Гистологические формы: плоскоклеточный; аденокарцинома.

Рак эндометрия. Предрак – EIN (атипическая железистая гиперплазия эндометрия). Чаще локализуется в углах и дне матки. Наиболее частой гистологической формой является эндометриальная аденокарцинома (80%). Лимфогенные метастазы рака шейки и тела матки обнаруживаются в лимфоузлах таза. При гематогенном метастазировании поражаются печень, легкие, кости. Осложнением рака шейки и тела матки может явиться прорастание в мочевой пузырь с формированием свищей, что в свою очередь может привести к развитию гнойного цистита, восходящего пиелонефрита и уросепсиса. При прорастании в прямую кишку формируются прямокишечные свищи. В случаях врастания в параметральную клетчатку может произойти сдавление мочеточников с развитием гидронефроза. Нередким осложнением является кровотечение.

Рак пищевода. Предраковыми процессами являются дисплазия на фоне хронического эзофагита, пищевод Барретта. Чаще всего рак пищевода локализуется в местах физиологических сужений. Гистологические формы: плоскоклеточный; аденокарцинома. Рак пищевода может осложниться кахексией, кровотечением, прорастанием в соседние органы, медиастинитом, плевритом, аспирационной пневмонией, перикардитом.

Рак желудка. Предраковый процесс – дисплазия на фоне хронического гастрита, хронической язвы, аденом. Выделяют следующие макроскопические формы рака желудка: экзофитный (полиповидный, грибовидный); язвенный; эндофитный (инфильтративный). Гистологически опухоль представлена аденокарциномой диффузного либо интестинального типа. Лимфогенные ранние метастазы обнаруживаются в лимфоузлах малой и большой кривизны, сальника. Ретроградными лимфогенными метастазами рака желудка являются метастазы Крукенберга (в оба яичника), Шницлера (в параректальную клетчатку), Вирхова (в левый надключичный лимфоузел). Первые гематогенные метастазы обнаруживаются в печени. Осложнениями рака желудка являются кровотечение, стеноз желудка, прорастание в соседние органы, кахексия, перфорация и перитонит.

Макропрепараты

1. Рак губы

2. Рак пищевода

3. Рак желудка

4. Рак легкого

5. Рак молочной железы

6. Рак шейки матки

7. Метастазы рака в легкое

8. Рак кишечника

Микропрепараты

1. Плоскоклеточный неороговевающий рак легкого. Окр. гематоксилином и эозином. Ткань легкого замещена компактными островками атипичных клеток плоского эпителия. Признаки ороговения отсутствуют. В центре многих островков видны обширные участки некроза. Островки окружены соединительной тканью.

2. Базалиома. Окр. гематоксилином и эозином. Пласт многослойного плоского эпителий кожи истончен. В глубоких слоях дермы располагаются островки атипичных эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами. Островки имеют причудливую форму, иногда в виде гирлянд. Клетки эпителия лежат в пределах островков компактно, имеют округлую форму, по периферии островка клетки вытянутой формы образуют подобие частокола. Островки окружены рыхлой соединительной тканью.

3. Аденокарцинома. Окр. гематоксилином и эозином. Опухоль построена из железистых трубок, имеющих разные размеры и форму. Просвет желез выстлан кубическим эпителием с гиперхромными ядрами. Атипические железы прорастают в мышечный слой. Строма опухоли представлена тонкими прослойками волокнистой ткани.

4. Метастаз слизистого или коллоидного рака в лимфатический узел. Окр. гематоксилином и эозином. Структура лимфатического узла нарушена. Его ткань замещена скоплениями групп перстневидных клеток. Клеточные скопления находятся в полостях, заполненных слизью. В опухолевой ткани видны очаги некроза и кровоизлияния.

5. Метастаз плоскоклеточного ороговевающего рака в лимфоузел. Окр. гематоксилином и эозином. Структура лимфатического узла нарушена, его ткань замещена многочисленными довольно обширными островками атипичных плоских эпителиальных клеток. Клетки лежат в островках компактно, а в центре многих островков определяются концентрические структуры – «раковые луковицы» или «жемчужины». При простой окраске они имеют красно-розовый цвет. Островки окружены прослойками соединительной ткани.

6. Скирр. Окр. гематоксилином и эозином. Среди обширных прослоек соединительной ткани видны небольшие комплексы мелких атипичных клеток, имеющих гиперхромные ядра.

7. Слизистый или коллоидный рак желудка. Окр. гематоксилином и эозином. В мышечном слое стенки желудка видны ячейки, заполненные слизью, в которых располагаются отдельные комплексы атипичных эпителиальных клеток. Клетки имеют округлую форму, в цитоплазме содержат крупные капли слизи, оттесняющие ядро к периферии, отчего клетка принимает перстневидную форму.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. По каким признакам можно решить вопрос о малигнизации аденомы?

2. Может ли возникать на слизистых, покрытых цилиндрическим эпителием, плоскоклеточный ороговевающий рак?

3. Что такое «Вирховский метастаз» и «рак Крукенберга»?

4. Назовите легочные осложнения при раке пищевода.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. САМЫМ ЧАСТЫМ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ВАРИАНТОМ РАКА

ЭНДОМЕТРИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) муцинозный

2) плоскоклеточный

3) эндометриоидная карцинома

4) веретеноклеточный

2. ПРЕДРАКОВЫМИ ПРОЦЕССАМИ ДЛЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕ-

ЛЕЗЫ ЯВЛЯЮТСЯ

1) невус

2) мастопатия

3) лактационный мастит

4) фиброаденома

3. ОСНОВНЫМИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМИ ТИПАМИ РАКА ЖЕЛУДКА

ЯВЛЯЮТСЯ

1) интестинальный

2) плоскоклеточный

3) диффузный

4) медуллярный

4. ИЗ КЛЕТОК АПУД СИСТЕМЫ ВОЗНИКАЕТ

1) плоскоклеточный рак легкого

2) аденокарцинома легкого

3) мелкоклеточный рак легкого

4) крупноклеточный рак легкого

5. ВОЗМОЖНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯ-

ЮТСЯ

1) медиастинит

2) менингоэнцефалит

3) аспирационная пневмония

4) кровотечение

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной, длительное время страдающий болями в эпигастрии, умер при явлениях рвоты кровью и резкого падения артериального давления. На вскрытии в желудке по малой кривизне определяется образование диаметром до 5 см, выступающее в просвет на 2,5 см. Поверхность его бугристая, с участками распада, имбибированными кровью. На разрезе образование представлено плотной тканью бело-серого цвета, прорастающей всю толщу стенки желудка. В желудке, двенадцатиперстной кишке, тонком кишечнике жидкая кровь. В толстом кишечнике на всем протяжении, вплоть до ампулы прямой кишки густоватые черные массы. Сформулируйте диагноз.

2. У больного, страдающего хроническим бронхитом, рентгенологически обнаружено гомогенное затемнение округлой формы в области корня правого легкого. При бронхоскопии слизистая оболочка правого нижнедолевого бронха неровная. При гистологическом исследовании ткани образования обнаружены поля и ячейки полиморфных клеток с большим числом митозов. В центре скоплений клеток определяются массы розового цвета. Сформулируйте диагноз.

3. У женщины в постклимактерическом периоде развилось маточное кровотечение, по поводу чего было проведено диагностическое выскабливание матки. При исследовании соскоба были обнаружены атипические железистые структуры, образованные атипичными клетками. Сформулируйте диагноз.

4. Размеры желудка уменьшены, стенки утолщены, складчатость слизистой отсутствует. Слизистая неподвижная, не дифференцируется от остальной ткани стенки желудка. Сформулируйте диагноз.

5. У больного, 45 лет, обнаружены увеличенные надключичные лимфоузлы. При исследовании биопсийного материала выявлен перстневидно-клеточный рак. Укажите наиболее вероятную локализацию первичной опухоли.