Дифференциальная диагностика
Язвенная болезнь.
Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которые приводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не является критерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.
| Язва | Доброкачественная | Злокачественная |
| Форма | Округлая или овальная | Неправильная |
| Контуры | Округлые "выраженные" | Неправильно волнообразные или изломанные |
| Края | На уровне окружающих тканей или приподнятые | Всегда приподнятые более темной окраски |
| Дно | Желтый фибрин или засохшая кровь | Некротическая ткань |
| Кровоточивость | Редко, из дна | Часто, из краев |
| Петехии в окружающих тканях | Иногда | Редко |
| Изъязвление в окружности | Никогда | Часто |
| Радиальные складки | Часто | Редко |
| Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну | Иногда | никогда |
Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являются диффузные нарушения. При язве имел бы значение целенаправленная эксцизия с краев, что является технически нелегким и лишь изредка может удастся настолько, что принесет практические результаты. Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома.
Доброкачественные изменения антрума.
Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.
При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:
1. Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной.
2. Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является предраковым состоянием. "Доброкачественные изменения антрума" относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.
Абнормальные складки и полипы.
Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.
Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.
Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности.
Лечение.
Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.
Хирургическое лечение.
Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%).
Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.
Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.
Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.
Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.
Химиотерапия.
Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.
Лучевая терапия.
Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов). Рандомизированное исследование американского национального института рака (www.nih.gov/icd) не показало увеличения 5-летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения.
Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993).
| Стадия | Хирургическое лечение | Лучевая терапия | Химиотерапия |
| 1 стадия T1 N2 M0 T1N1M0 T2 N0M0 | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Не рекомендована | Не рекомендована |
| 2 стадия T1N2M0 , T2 N1 T3 N0 | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Не рекомендована | Не рекомендована |
| 3 стадия T2 N2 T3 N1 T4 N0 T3 N2 T4 N1 | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр | МАС - multiagent chemotherapy |
| 4 стадия T4 N2 Tany Nany M1 | Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов | Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр | МАС |
Прогноз.
Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.
Использованная литература.
1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.
2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.