Гигиеническое обеспечение радиационной безопасности пациентов и персонала при стоматологических рентгенологических исследованиях

Широкое использование рентгенологических исследований (РЛИ) приводит к почти полному охвату населения медицинским облучением.

Это обусловливает необходимость всестороннего ограничения рентгенологических процедур без ущерба для их диагностической ценности, прибегая, где это нужно и возможно, к другим методам исследований: УЗИ — ультразвуковые исследования, ЯМР — ядерно-магнитный резонанс, тепловидение, иммунологические, иммуноферментные исследования и др.

В настоящее время лучевая нагрузка на население России за счет медицинских РЛИ составляет 1,5—2,5 мЗв/год, что в 2— 3 раза превышает уровень облучения в таких странах, как Англия, Франция, Швеция, США, Япония.

Такое существенное различие в дозовых нагрузках на население России и других стран с развитым уровнем здравоохранения может быть объяснено рядом причин:

- большим числом повторных РЛИ;

- отсутствием преемственности между различными ЛПУ;

- отсутствием учета дозовых нагрузок на пациентов;

- техническими и технологическими погрешностями (низкое качество рентгенограмм, неправильная поза пациента во время проведения РЛИ и т.д.);

- врачебными ошибками (необоснованное назначение РЛИ, неиспользование средств индивидуальной защиты пациента).

В связи с этим возникла насущная необходимость формирования культуры радиационной безопасности у врачей клинического профиля при осуществлении ими лечебных и профилактических мероприятий.

Основой изучения радиационной гигиены на лечебных, медико-стоматологических и педиатрических факультетах является следующая концепция: риск, связанный с облучением при медицинских РЛИ, должен быть заведомо ниже ущерба здоровью населения из-за недополучения диагностической информации, предоставляемой РЛИ. Это означает, что персонал, работающий с источниками ионизирующего излучения, должен постоянно претворять в жизнь принципы радиационной безопасности как в отношении пациентов, так и для самих себя, неся при этом полную юридическую ответственность перед законом.

Уровни облучения пациентов в рентгенодиагностике относятся к так называемым малым дозам, которые характеризуются вероятностью появления отдаленных стохастических эффектов.

Эти эффекты не обладают специфичностью, т.е. не вызывают особых форм заболеваний и могут проявляться по прошествии длительного латентного периода — от нескольких лет до десятилетий.

В настоящее время в области действия малых доз принята линейная беспороговая концепция зависимости "доза—эффект". Она означает, что сколь угодно малое радиационное воздействие, в том числе проведение РЛИ, увеличивает риск возникновения неблагоприятных последствий. При этом выявление стохастических эффектов у отдельного индивидуума практически невозможно, эти эффекты можно выявить лишь при облучении достаточно большого контингента населения.

Медицинское, в частности рентгенодиагностическое, облучение привело в последние годы к существенному (в ряде случаев двадцатикратному) увеличению лучевых нагрузок. Для населения страны, подвергающегося регулярным РЛИ, риск облучения выражается дополнительными ежегодно регистрируемыми случаями злокачественных новообразований.

Вся система радиационной защиты пациентов и персонала направлена на полное исключение детерминированных (пороговых) эффектов облучения и ограничение до приемлемого уровня риска возникновения стохастических (беспороговых) эффектов. Исключение детерминированных эффектов означает, что соблюдение норм и правил радиационной безопасности гарантирует отсутствие лучевой болезни, лучевой катаракты, лучевых ожогов кожи и т.д.

Поскольку исключить риск возникновения стохастических эффектов невозможно, одним из способов его ограничения является реализация принципов радиационной безопасности — нормирования, обоснования, оптимизации:

♦ принцип нормирования — непревышение допустимых пределов индивидуальных доз облучения граждан от всех источников ионизирующего излучения (т.е. непревышение установленных гигиенических нормативов);

♦ принцип обоснования — запрещение всех видов деятельности по использованию источников ионизирующего излучения, при которых полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда, причиненного дополнительным к естественному радиационному фону облучением (иными словами, исключение любого необоснованного облучения);

♦ принцип оптимизации — поддержание на возможно низком и достижимом уровне с учетом экономических и социальных факторов индивидуальных доз облучения и числа облучаемых лиц при использовании любого источника ионизирующего излучения (иначе — снижение дозы излучения до возможного низкого уровня).

В качестве основного критерия радиационной безопасности Федеральный закон "О радиационной безопасности населения" и подзаконный акт НРБ-99 -2009 вводят следующие гигиенические нормативы для населения и персонала:

▲ предел эффективной дозы для лиц из населения составляет 1 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год;

предел эквивалентной дозы за год в хрусталике глаза — 15 мЗв, коже — 50 мЗв, кистях и стопах — 50 мЗв;

А предел эффективной дозы для лиц из персонала группы А составляет в среднем 20 мЗв в год за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год;

предел эквивалент-ной дозы за год: в хрусталике глаза — 150 мЗв, коже — 500 мЗв, кистях и стопах — 500 мЗв (для лиц из персонала группы Б уровни в 4 раза ниже).

Важно запомнить, что эти регламентируемые значения основных пределов доз относятся только к воздействию техногенных источников ионизирующего излучения и не включают в себя дозы, обусловленные природными источниками излучений, а также медицинскими рентгенологическими процедурами и радиационными авариями. На эти виды облучения устанавливаются специальные ограничения.

В частности, для населения страны обязательными являются профилактические РЛИ для выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении (туберкулез легкого). Если отсутствуют медицинские противопоказания для их проведения, то устанавливается предел годовой эффективной дозы облучения для практически здоровых лиц в 1 мЗв.

Принципы контроля и ограничения радиационного воздействия в медицине основаны на получении необходимой и полезной для пациента диагностической информации или терапевтического эффекта при минимально возможных уровнях облучения. При этом пределы доз не устанавливаются, а используются контрольные уровни и принцип обоснования необходимых радиологических процедур строго по показаниям, а также принцип оптимизации мер защиты. В этом случае можноориентироваться на контрольные уровни облучения для трех категорий пациентов.

Категория АД — пациенты, которым рентгенорадиологическое исследование назначают в связи с наличием онкологического заболевания или при подозрении на него; в случае необходимости проведения исследования в ургентной практике; по жизненным показаниям (травма, внутреннее кровотечение); в послеоперационном периоде и т.п. (эффективная доза 150 мЗв в год).

Категория БД — пациенты, которым рентгенорадиологическое исследование проводится по клиническим показаниям с целью уточнения или выбора тактики лечения в связи с заболеванием неонкологического характера (эффективная доза 15 мЗв в год).

Категория ВД — пациенты, которым рентгенорадиологическое исследование проводится с целью профилактики заболеваний, в том числе онкологических (эффективная доза 1 мЗв в год).

Обеспечение радиационной безопасности пациентов и персонала при проведении рентгенологических исследований регламентируется рядом нормативно-правовых документов, знание которых необходимо стоматологам, причем не только непосредственно имеющим дело с источниками излучения, но и врачам, назначающим пациентам диагностические РЛИ.

Наиболее важными документами являются:

• Федеральный закон "О радиационной безопасности населения";

• Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения";

• санитарные правила "Нормы радиационной безопасности (НРБ-99-2009)";

• "Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ—99)";

• санитарные правила и нормативы "Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований" (СанПиН 261.802—99).

Эти документы рассматривают охрану здоровья людей в качестве приоритетной задачи в области обеспечения радиационной безопасности.

Федеральный закон "О радиационной безопасности населения" освещает вопросы правового регулирования мер по обеспечению радиационной безопасности (статья 2), а также формулирует принципы ее обеспечения (статья 3).

Статья 10 закона содержит положение о лицензировании всех видов деятельности с источниками ионизирующих излучений, включая их хранение, использование, обслуживание, продажу и т.п., в порядке, установленном законодательством РФ.

Статья 23 закрепляет административную, гражданско-правовую и уголовную ответственность за невыполнение или нарушение требований обеспечения радиационной безопасности.Штрафные санкции налагаются должностными лицами в установленном порядке, не освобождая виновных от обязанности устранения допущенных нарушений, возмещения вреда, причиненного жизни, здоровью и имуществу.

Рассматриваемые документы содержат также требования об использовании средств зашиты пациентов и персонала, ограничения доз облучения пациентов, беспрепятственном представлении пациенту по его просьбе сведений о полученной им дозе и о возможных последствиях облучения.Закон предоставляет пациенту право отказаться от медицинскихрентгенологических процедур, за исключением профилактических исследований по выявлению заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

Закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" регламентирует требования безопасности при воздействии различных факторов воздействия на человека, в том числе ионизирующего излучения. В соответствии со статьей 27 закона использование различных устройств, механизмов, аппаратов, оборудования, являющихся источниками воздействия на человека физических факторов, допускается только при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий их эксплуатации санитарным правилам.

В практической работе стоматологам, применяющим рентгенологические методы исследования, необходимо руководствоваться и другими нормативно-правовыми документами, регламентирующими требования радиационной безопасности. Так, приказ № 90 Минздрава РФ от 14 марта 1996 г. "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" для лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений, предусматривает медосмотр 1 раз в год в ЛПУ и 1 раз в 3 года в центре профпатологии с участием специалистов (терапевта, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога) и проведение следующих лабораторных и функциональных исследований — определение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, ЭКГ, функций внешнего дыхания и рентгенографии легких.

В этом же приказе дается перечень противопоказаний для лиц, работающих с источниками излучений, в дополнение к общим медицинским противопоказаниям:

• содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин;

• уровень лейкоцитов ниже 4,5 • 10⁹/л, тромбоцитов ниже 180,0 • 10⁹/л;

• облитерирующие заболевания артерий, ангиоспазм периферических сосудов;

• предопухолевые заболевания, склонность к перерождению и рецидивированию, злокачественные опухоли, новообразования (без индивидуального допуска);

• доброкачественные опухоли и заболевания, препятствующие ношению спецодежды и туалету кожных покровов;

• лучевая болезнь II—IV степени тяжести и наличие стойких последствий (при лучевой болезни I степени тяжести годность определяется индивидуально);

• хронические гнойные заболевания придаточных пазух носа, хронические средние отиты с частыми обострениями (при атрофических процессах годность определяется индивидуально);

• хронические грибковые заболевания.

Наиболее подробно требования радиационной безопасности при рентгеностоматологических исследованиях изложены в санитарных правилах и нормах — СанПиН 2.6.1.802—99 "Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований".

Радиационная безопасность при проведении рентгеностоматологических исследований заключается в выполнении требований к

• набору помещений и правильной планировке кабинета для проведения рентгенологических исследований;

• организации работ рентгеновских кабинетов;

• средствам защиты;

• медицинскому обоснованию при направлении на исследование.

Размещение и стационарная защита помещений для рентге-ностоматологических исследований определяется типом рентгеновской аппаратуры и физико-техническими параметрами их работы.

Дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высо-кочувствительным приемником изображения (без фотолаборатории), и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения, рабочая нагрузка которых не превышает 40 мА/мин в неделю, могут располагаться в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилыми помещениями при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности для населения в пределах помещений, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования.

Состав и площади помещений:

Кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с обычной пленкой без усиливающего экрана:

-процедурная 8м²

- фотолаборатория 6м²

Кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с высокочувствительным пленочным и (или) цифровым приемником изображения, в т. ч. с визиографом (без фотолаборатории) 6м²

-Кабинет рентгенодиагностики методом панорамной рентгенографии или панорамной томографии:

- процедурная 8м²

- комната управления 6м²

- фотолаборатория 8м²

Требования к вентиляции помещений для рентгеностоматологических исследований должны соответствовать требованиям к вентиляции, предъявляемым к стоматологическим отделениям.

В рентгеностоматологических кабинетах допускается только искусственное освещение (освещенность лампами накаливания — не менее 100 лк и лампами люминесцентными — не менее 200 лк). При отсутствии естественного освещения необходима установка бактерицидного излучателя. Температура воздуха должна быть не более 18 "С.

В медицинской практике может применяться рентгеностоматологическое отечественное оборудование, выпускаемое по техническим условиям, согласованным с Минздравом России, и прошедшее гигиеническую оценку.

Импортное рентгеновское оборудование допускается к эксплуатации при наличии регистрационного свидетельства Минздрава России и санитарно-эпидемиологического заключения.

Стоматологическое учреждение должно иметь лицензию на проведение рентгенологических исследований.

До начала эксплуатации в установленном порядке комиссия принимает рентгеновский кабинет с обязательной выдачей санитарно-эпидемиологического заключения.

Администрация стоматологического учреждения обязана определить перечень лиц, работающих на дентальных рентгеновских аппаратах, обеспечить необходимое обучение и инструктаж, назначить приказом по учреждению лицо, ответственное за радиационную безопасность, учет и хранение рентгеновского аппарата, радиационный контроль. Администрация учреждения несет ответственность за обеспечение радиационной безопасности персонала и пациентов.

Персонал, осуществляющий работу на рентгеновских аппаратах, должен быть обучен приемам работы на данном аппарате, подготовлен по вопросам обеспечения радиационной безопасности персонала и пациентов и иметь документ от аккредитованного по этим вопросам учреждения.

К работе на рентгеностоматологическом аппарате допускаются лица старше 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний, после обучения, инструктажа, проверки знаний правил безопасности ведения работ, действующих в учреждении инструкций и отнесенные приказом администрации учреждения к' категории персонала группы А. В дальнейшем лица персонала группы А должны проходить периодические медосмотры в соответствии с действующими приказами Минздрава РФ.

Женщины должны освобождаться от непосредственной работы с рентгеновским аппаратом на весь период беременности с момента ее медицинского подтверждения и на период грудного вскармливания ребенка.

В выполнении РЛИ могут принимать участие врачи других отделений, анестезиологи, медсестры, поддерживающие пациента, а также родственники тяжелобольных или детей. Эффективная доза для этой группы людей не должна превышать 5 мЗв/год.

Для студентов и учащихся старше 16 лет, проходящих профессиональное обучение с использованием источников ионизирующего излучения, годовые дозы не должны превышать значений, установленных для персонала группы Б.

В кабинете, где проводят рентгеностоматологические исследования, необходимо иметь набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациентов

Средства индивидуальной защиты должны иметь штампы или отметки, указывающие их свинцовый эквивалент и дату проверки (1 раз в 2 года).

Администрация стоматологического учреждения обязана обеспечить проведение постоянного индивидуального дозиметрического контроля сотрудникам, осуществляющим работу на дентальных рентгеновских аппаратах.

Кроме индивидуального дозиметрического контроля проводится:

- контроль мощности дозы излучения на рабочих местах, в смежных помещениях и на прилегающей территории;

- контроль защитных свойств стационарных ограждений;

- контроль лучевых нагрузок пациентов.

Для проведения радиационного контроля должна использоваться дозиметрическая аппаратура, внесенная в Государственный реестр средств измерений, пригодная для измерения рентгеновского излучения в энергетическом диапазоне 15—140 кэВ и имеющая свидетельство о проверке.

Результаты радиационного контроля оформляют протоколом и хранят в рентгеновском кабинете. Результаты индивидуального дозиметрического контроля персонала регистрируют в карточках (журнале) учета индивидуальных годовых доз облучения персонала и хранят в течение 50 лет. При переходе работника в другое учреждение копию карточки передают на новое место работы.

При эксплуатации рентгеновского кабинета возможно воздействие на пациентов и персонал следующих опасных и вредных производственных факторов:

• опасный уровень напряжения в электрических сильноточных цепях, замыкание которых может произойти через тело человека;

• повышенная температура элементов технического оснащения;

• физические усилия при эксплуатации рентгеновского оборудования;

• воздушная и контактная передача инфекции;

• следы свинцовой пыли на поверхности оборудования и стенах;

• повышенный уровень шума, создаваемого техническим освещением;

• пожарная опасность.

Оборудование рентгеновского кабинета должно полностью исключать возможность соприкосновения персонала и пациентов с открытыми токонесущими частями электрических цепей в эксплуатационных условиях. Доступные для прикосновения заземленные коммуникационные устройства, например батареи отопления, закрывают изолированными щитами. Современные средства индивидуальной защиты, изготовленные из композитных материалов на основе высококачественного каучука с наполнением из смеси оксидов редкоземельных элементов или из защитного материала на текстильной основе с химически связанным свинцом, значительно легче одежды из просвинцованной резины, нетоксичны, долговечны, имеют современный дизайн.

Не допускается наличие открытых свинцовых или свинецсодержащих поверхностей в помещениях кабинета, так как это свидетельствует о нарушении санитарно-гигиенических требований. Для предотвращения поступления свинца в организм персонала кабинета необходимо:

• поверхность стационарных защитных устройств и приспособлений, выполненных из свинца, покрывать двойным слоем масляной или эмалевой краски;

• средства индивидуальной защиты из свинца и просвинцованной резины помещать в чехлы из пленочных материалов или клеенки;

• не использовать средства индивидуальной защиты с истекшим сроком эксплуатации;

• перчатки из просвинцованной резины надевать на тонкие хлопчатобумажные перчатки;

• по окончании работы со средствами индивидуальной защиты вымыть руки теплой водой с мылом или препаратами типа "Защита";

• запретить прием пищи, курение и пользование косметикой в процедурном кабинете.

Уровень шума от технического освещения в помещениях, где проводятся рентгеностоматологические процедуры, не должен превышать при неработающей аппаратуре 50 дБА, при работающей — 60 дБА.

Части аппаратуры, к которым прикасаются пациенты и медперсонал, должны выдерживать многократную влажную санитарную обработку 0,1 % раствором хлорамина и 96° спиртом. После окончания работы в рентгенкабинете проводят влажную уборку. Запрещается влажная уборка кабинета непосредственно перед началом и во время проведения РЛИ.

Каждый рентгеновский кабинет должен быть обеспечен углекислотными огнетушителями, иметь свободный доступ к средствам пожаротушения.

В рентгеновском кабинете не допускается использовать открытый огонь, хранить бракованные снимки и обрезки пленок в открытом виде, складывать пленки вблизи окон, электроламп н приборов отопления.