Принципы микробиологической диагностики

Наиболее распространённый метод лабораторной диагностики — обнаружение друз A. israelii в экссудате или гнойном отделяемом из очагов поражения. Последние могут достигать значи­тельных размеров, образуя так называемые серные гранулыили тельца Ббллингерараз­мером в среднем 0,3-2 мм. Для поиска более мелких друз исследуемый материал (гнойное отделяемое, мокрота, биоптаты и СМЖ) помещают на предметное стекло в каплю 10-20% раствора КОН или NaOH, подогревают, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Друзы актиномицетов имеют плотную, каменистую консистенцию и скрипят как песок при надавливании на покровное стекло. Друзы также можно исследовать методом «раздавленной» капли либо в препаратах, окрашенных по Романовскому-Гймзе или Граму. Они образованы агрегатами мицелия, имеющими вид округлых или овальных базофильных масс с эозинофиль-ными включениями (очевидно, что это AT) на поверхности.

• Для выделения чистых культур проводят посев на кровяной и сывороточный агары, среды Са-бурб или Чапека. Посевы инкубируют в аэробных и анаэробных условиях в течение 1-2 нед.

• Важное значение имеют иммунологические исследования: кожная проба с актинолизатом, оценка ответа иммунокомпетентных клеток на актинолизат in vitro.

Лечение

Актиномикозы хорошо поддаются терапии пенициллинами. Следует помнить, что антибиоти­ки необходимо применять в высоких дозах и на протяжении не менее 4-6 нед. При необходимо­сти проводят хирургические иссечение очагов поражения и наложение дренажа. В некоторых случаях проводят специфическую терапию актинолизатом (лучше из аутоштамма).

Бифидобактерии

Род Biftdobacterium семейства Actinomycetaceae отдела Firmicutes образован неподвижными палочками размером 0,5-1,3x1,5-8 мкм. Палочки могут быть утолщёнными на концах или вет­виться. В мазках они располагаются одиночно, парно, в виде палисада или римской цифры «V», что делает их похожими на дифтероиды. По Граму бифидобактерии окрашиваются неравномер­но; кислотонеустойчивы.Оптимум рН 6,0; температурный оптимум 37-40 °С. Бифидобакте­рии ферментируют с образованием кислот (преимущественно уксусной и молочной) глюкозу, лактозу, сахарозу и маннит. Они хорошо растут на обычных мясо-пептонных сахарных средах, но нуждаются во внесении в среду витаминов. Бифидобактерии обитают в полости рта и кишеч­нике млекопитающих; составляют более 40-50% всей микрофлоры кишечника. Бифидобакте­рии вырабатывают витамины группы В и антибиотические субстанции, подавляющие рост условно-патогенных микроорганизмов. Другой механизм подавления условно-патогенной мик­рофлоры обусловлен их способностью связывать рецепторные структуры эпителиальных клеток (с ними взаимодействует большинство бактерий).

(5)Франциселлы — мелкие кокковидные плеоморфные палочки. Poi Francisella относят к порядку Gracillicutes. Распространены во многи>

пресноводных водоемах; могут па­разитировать у человека, млекопи­тающих, птиц и членистоногих. Бак­терии названы в честь американс­кого бактериолога Э. Фрэнсиса, подробно изучившего F. tularensis, вызывающего туляремию у челове­ка. Впервые бактерии выделили Г. Мак-Кбй и Ш. Чёпин (1911) в райо­не озера Туляре (штат Калифорния).

Возбудитель туляремии

Эпидемиология.F. tularensis вы­делена у многих диких и домашних животных, а также птиц, рыб и зем­новодных. Основные источники за­ражения человека — обыкновенные

полёвки, домовые мыши, водяные крысы, ондатры, а также зайцы. Пе­реносчики инфекции — кровососущие членистоногие: иксодовые и га-мазовые клещи, блохи, слепни (оленьи мухи), комары, москиты. Чело­век заражается от больных животных, кровососущих членистоногих и объектов окружающей среды. Пути заражения: контактный (через кожу и слизистую оболочку глаз), трансмиссивный (при укусе пере­носчика), алиментарный (через ЖКТ), аспирационный (через дыха­тельные пути).

Морфология и тинкториальные свойства.F. tularensis — мелкие (0,1-0,5мкм) неподвижные капсулированные полиморфные палочки. В мазках из культур доминируют кокковидные формы, в мазках из органов — коккобактерии. Слабо воспринимают анилино­вые красители и окрашиваются бледнее, чем другие грамотрица-тельные бактерии. Бактерии размножаются почкованием.

Культуральные свойства.Франциселлы — строгие аэробы;оптимальная температура 36-37 "С. Бактерии требовательны к составу питательных сред; для их культивирования приме­няют сложные среды с добавлением экстрактов тканей, крови и антибиотиков, подавляющих рост других микроорганизмов. На твёрдых средах образуют очень мелкие колонии в виде капе­лек беловатого цвета с голубоватым оттенком. Колонии вирулентных штаммов по морфологии и биологическим свойствам соответствуют S-диссоциатам. В жидких средах размножаются хуже и только у поверхности среды, что связано с аэрофильностью бактерий.

Биохимические свойства.Франциселлы ферментируют углеводы с образованием кисло­ты, регистрируемым снижением рН. Каталаза-положительны; индол не образуют, восстанавли­вают (обесцвечивают) красители — метиленовый синий, малахитовый зелёный и др. В соответ­ствии с распространённостью и биохимическими особенностями выделяют следующие подвиды.

• Подвид tularensis. Ферментирует глицерин, содержит цитруллинуреидазу. Тип распростра­нён в Северной Америке; высокопатогенен для человека.

• Подвид holarctica. He ферментирует глицерин, не содержит цитруллинуреидазу. Возбуди­тель регистрируют в Европе и Азии. Умеренно патогенен для домашних кроликов и человека. Вариант japonica выделяют в Японии; бактерии ферментирует глицерин.

• Подвид mediasiatica вызывает заболевания в Средней Азии в дельтах рек Или и Аму-Дарьи.

Бактерии ферментируют глицерин. Содержат цитруллинуреидазу. Умеренно патогенны для

домашних кроликов и человека.

Патогенез поражений.После проникновения в организм возбудитель распространяется с током лимфы. Фагоциты активно поглощают F. tularensis, но не способны к их внутриклеточно­му уничтожению, что создаёт предпосылки для депонирования бактерий в лимфатических уз­лах. Часть возбудителей погибает, что сопровождается выделением эндотоксина, действующего на лимфатический узел и окружающие ткани. Таким образом, вслед за стадией лимфогенного заноса развивается стадия очаговых реакций и формируются туляремийные бубоны.Последние разделяют на первичные (возникают метастатически лимфогенно и связаны с местом входных ворот) и вторичные (связаны с вторичным заносом из первичного бубона), а также на бубоны первого порядка, второго и т.д., учитывая время их появления. Периодически из сформирован­ных очагов возбудитель проникает в лимфо- и кровоток, что сопровождается выделением новых порций эндотоксина и сенсибилизацией организма. Прорывы бактерий в кровоток могут приво­дить к метастазированию в печень, селезёнку, лёгкие, костный мозг и другие органы, что обус­ловливает вторичные поражения (например, вторичную пневмонию, менингит и т.д.). Выделя­ют четыре основные клинические формы туляремии, обусловленные локализацией инфекцион­ного очага: бубонную, лёгочную, генерализованную, желудочно-кишечную. Важно помнить, что любая форма туляремии — заболевание всего организма со специфической эндотоксинемией и реактивными проявлениями со стороны различных органов и тканей. В неосложнённых случаях заболевание завершает обратный метаморфоз поражённых лимфатических узлов и выздоровле­ние больного. После выздоровления развивается стойкий, пожизненный иммунитет.

Принципы микробиологической диагностики.Наиболее достоверные результаты даёт выделение F. tularensis. Материал для исследований: пунктат из бубонов, отделяемое конъюн­ктивы, мокрота, слизь из зева, кровь, испражнения, ткани погибших грызунов). Работа с воз­будителем сопряжена с угрозой заражения персонала и разрешена только в лабораториях особо опасных инфекций. Как правило, выделить возбудитель из клинического материала не­возможно. Для этого прибегают к биопробе на мышах или морских свинках, подкожно заражая их исследуемым материалом. Затем проводят посев крови и тканей животных для выделения чистой культуры и изучения её морфологических, биохимических и антигенных свойств. Для окончательной идентификации проводят заражение чистой культурой белых мышей. Для эксп­ресс-диагностики Аг возбудителя в мазках применяют РИФ. AT к F. tularensis в сыворотке больного определяют в РА с туляремийным диагностикумом; положительной считают видимую глазом реакцию при разведении сыворотки 1:100 и больше (положительные результаты на пер­вой неделе выявляют у 12,5% больных, на четвёртой— у 93,2%). Для ранней диагностики эффективна кожная аллергическая проба.В качестве Аг применяют тулярин— взвесь бактерий, убитых нагреванием до 70 "С. Препарат вводят внутрикожно в объёме 0,1 мл (100 млн микробных тел), учёт проводят через 24-48-72 ч. Следует помнить, что проба остаётся поло­жительной и у лиц, переболевших туляремией.

Лечение.F. tularensis— факультативный внутриклеточный паразит, что снижает эффек­тивность антибактериальных средств. Препараты выбора — аминогликозиды, тетрациклины и левомицетин.

Профилактиказатруднена вследствие широкого распространения Francisella tularensis в природе. Мероприятия направлены на оздоровление природных очагов инфекции (уничтожение грызунов, клещей и т.д.), обеспечение санитарного состояния источников воды, складов продо­вольствия и т.д., а также санитарно-просветительную работу среди населения. Население энде-мичных районов и сотрудников специализированных лабораторий иммунизируют живой ослаб­ленной вакциной.

15) В состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae отдела Firmicutes включены неподвижные аэробные грамположитель-ные палочковидные бактерии.Иногда они образуют нитевид­ные структуры, напоминающие мицелий грибов. Это и послужило основанием для их названия [греч. mykes, гриб и лат. bacterium, бактерия]. Для бактерий характерно высокое содержание липи-дов, фосфатидов и веское в клеточных стенках (до 60%), что определяет их щёлоче-, спирта- и кислотоустойчивость (признак особенно выражен у паразитических видов микобактерий). Поэтому бактерии плохо воспринимают анилиновые красители и обычные способы окрашивания. Для окраски применяют интенсивные мето­ды, обычно Цйля-Нйльсена. Растут медленноили очень мед­ленно;сапрофитические виды растут несколько быстрее. Некото­рые виды образуют каротиноидные недиффундирующие в среду пигменты. Микобактерий широко распространены в окружающей среде и вызывают поражения, известные как микобактерибзы.Заболевания регистрируют у различных холоднокровных и тепло­кровных животных; наиболее характерны поражения кожи, лёгких и лимфатических узлов.

Классификация.При классификации микобактерий учитыва­ют патогенность для человека, способность к пигментообразованию, скорость роста и способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацйн).

• По патогенности выделяют собственно патогенные (вызывающие конкретные заболевания), потенциально патогенные и сапрофи­тические микобактерий. Патогенными для человека свойствами обладают М. tuberculosis, M. leprae, M. bovis. Прочие виды, вызы­вающие поражения у человека, известны как атипичные мико­бактерий(табл. 22-1).

• По скорости роста выделяют быстрорастущие (дают видимый рост на 4-7-е сутки), медленнорастущие (рост наблюдают через 7-10 и бо­лее дней) и не растущие на искусственных средах (M. leprae) виды.

• По способности образовывать пигменты выделяют фотохромогенные (образуют пигмент на свету), скотохромогенные (образуют пигмент в темноте) и нефотохромогенные (не образуют пигмента) виды.

ПАТОГЕННЫЕ МИКОБАКТЕРИЙ

Возбудитель туберкулёза человека (M. tuberculosfy

Туберкулёз — хроническая инфекция, проявляющаяся пораже­ниями органов дыхания, костей, суставов, кожи, мочеполовых орга­нов и др. Заболевание под названием чахотки известно с глубокой древности. Лёгочная форма туберкулёза описана античными авторами (Аретёй Каппадокййс-кий, Гиппократ). Рост городов, скученность населения и низкий санитарный уровень жизни привели к тому, что в XVIII-XIX вв. туберкулёз поражал различные слои населения: достаточ­но вспомнить Моцарта, Шопена, Некрасова, Чехова. «Чахоточный вид» даже вошёл в моду, и дамы затягивались в корсеты, пили уксус «для томной бледности» и закапывали белладонну в глаза «для лихорадочного блеска». Инфекционную природу заболевания доказал Вильмён (1865). Важнейшим этапом в изучении и совершенствовании мер борьбы с туберкулёзом стало откры­тие Кохом М. tuberculosis (1882).

Эпидемиология.Резервуар возбудителя — больной человек; основной путь заражения — аэрогенный, реже через кожу и слизистые оболочки. Проникновение возбудителя не всегда вызывает развитие заболевания; огромную роль играют неблагоприятные условия жизни и тру­довой деятельности. Наблюдаемый в настоящее время в России рост заболеваемости связан со снижением уровня жизни населения. Существенное значение имеют «старение» населения и увеличение числа лиц с нарушениями резистентности организма к инфекциям. Особую роль в передаче возбудителя играет скученность населения; особенно в лагерях беженцев, следствен­ных изоляторах, тюрьмах и т.д. С другой стороны, усиливается активность возбудителя, обус­ловленная вытеснением естественных конкурентов в результате применения антимикробных средств. В благополучных странах заболеваемость в 1985-1992 гг. возросла на 20% и ежегодно в мире регистрируют 8-10 млн случаев первичного инфицирования. Высокое содержание ли-пидов и восков в клеточной стенке обеспечивает устойчивость возбудителя к различным воздействиям. В молоке он погибает при температуре 60 °С через 15-20 мин; при аналогич­ной температуре в мокроте сохраняется до часа; при кипячении погибает через 5 мин. Пря­мой солнечный свет убивает возбудителя через 45-55 мин, рассеянный свет — через 8-10 сут. М. tuberculosis хорошо сохраняется при высушивании (до нескольких недель). Обыч­ные химические дезинфектанты малоэффективны; 5% раствор фенола убивает М. tuberculosis лишь через 5-6 ч. Возбудитель способен быстро вырабатывать устойчивость ко многим анти­бактериальным средствам.

Морфология и тинкториальные свойства.М. tuberculosis (палочка Коха) — тонкая, пря­мая или слегка изогнутая палочка, размером 1-10x0,2-0,6 мкм, со слегка закруглёнными конца­ми (рис. 22-1). В молодых культурах палочки более длинные, а в старых склонны к ветвлению. Бактерии способны образовывать L-формы, сохраняющие способность к инфицированию, а также фильтрующиеся формы, патогенетическая роль которых остаётся плохо изученной. Капсул не имеют, но образуют микрокапсулу. Методом Цйля-Нильсена окрашиваются в ярко-красный цвет. Содержат кислотонеустойчивые гранулы (зёрна Муха), располагающиеся в цитоплазме.

Культуральные свойства.Туберкулёзные палочки могут расти как в аэробных, так и фа­культативно анаэробных условиях. Повышенное содержание СО (5-10%) способствует более быстрому росту. Оптимальная температура 37-38 °С; рН 7,0-7,2. Нуждаются в присутствии белков, глицерина, факторов роста (биотин, никотиновая кислота, рибофлавин и др.), ионов (Mg²⁺, K⁺, Na⁺, Fe²⁺) и др. Для выращивания наиболее часто применяются глицериновые, карто­фельные с жёлчью, яичные, полусинтетические и синтетические среды. Наиболее оптимальна среда Лёвенштайна-Йёнсена. На средах туберкулёзные палочки обычно образуют R-колонии; под влиянием антибактериальных препаратов бактерии могут диссоциировать с образованием мяг­ких и влажных S-колоний. В жидких средах образуют сухую морщинистую плёнку (на 7-10-е сут­ки), поднимающуюся на края пробирки; среда остаётся прозрачной. В жидких средах выявляют корд-фактор — важный дифференцишьный признак вирулентности. Наличие корд-фактора обус­ловливает сближение бактериальных клеток в микроколониях и их рост в виде серпантинообразных кос. На плотных средах рост отмечают на 14-40-е сутки в виде сухого морщинистого налёта желто­вато-кремового цвета. Зрелые колонии напоминают цветную капусту, крошковатые, плохо смачива­ются водой и имеют приятный запах (рис. 32,см. цветную вклейку). Культуры плохо снимаются со среды, а при прокаливании трещат. Отличительная особенность М. tuberculosis — способность к синтезу значительного количества никотиновой кислоты (ниацина); ниациновый тест — важ­ный метод дифференцировки микобактерий (рис. 33,см. цветную вклейку).

Патогенез поражений и клинические проявления.Ингалированные микобактерий поглощаются альвеолярными макрофагами, транспортирующими их в регионарные лимфатичес­кие узлы. Фагоцитарные реакции носят незавершённый характер, поскольку корд-фактор возбу­дителя повреждает мембраны митохондрий и ингибирует фагосомо-лизосомальное слияние; воз­будитель переживает в цитоплазме макрофагов. Кроме того, корд-фактор тормозит миграцию полиморфно-ядерных фагоцитов, что определяет слабую выраженность воспалительного ответа. По ходу регионарных лимфатических путей формируется первичный туберкулёзный комплекс с развитием гранулём в виде бугорков [отсюда название «бугорчатка», или «туберкулёз»(лат. tuberculum, бугорок)].

• Образование гранулём не имеет характерных особенностей и представляет собой реакцию ГЗТ. В центре каждого бугорка имеется участок творожистого некроза (казеоза), в котором располагаются палочки Коха. Центр некротического очага окружён эпителиоидными и гигант­скими (многоядерными) клетками Пирогбва-Лангханса, а по периметру — лимфоцитами (в том числе плазматическими клетками) и мононуклеарными фагоцитами. Наиболее часто фор­мирование первичного комплекса наблюдают в лёгких (очаг Гона).В гранулёмах размноже­ние возбудителя обычно замедляется или прекращается. В большинстве случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его кальцификацией и фиброзом парен­химы. Для первичного туберкулёза характерна сенсибилизация тканей метаболитами мико­бактерий. При заживлении первичного очага повышенная чувствительность исчезает, но на­растает выраженность иммунных реакций. В этих условиях возможно диссеминирование воз­будителя из первичных очагов (особенно лимфатических узлов) и формирование очагов-отсевов (послепервичные очаги реинфицирования).Обычно они локализуются в лёгких, поч ках, половых органах и костях.

• При ослаблении иммунитета очаги активизируются и развивается вторичный процесс. Реакти­вация наиболее часто наблюдается у лиц, достигших 55-60-летнего возраста. Провоцируется стрессами, нарушениями питания и общим ослаблением организма. Определённый вклад в патогенез заболевания вносит сенсибилизация организма, вызывающая разнообразные токсико-аллергические реакции у пациентов. В лёгких, бронхах и мелких лёгочных сосудах образу­ются полости, из которых активно отхаркиваются некротические творожистые массы, содер­жащие возбудитель. Клинически реактивный туберкулёз проявляется кашлем, часто с крово­харканьем; снижением массы тела, обильным ночным потоотделением, хроническим субфеб­рилитетом.

• Реже, у ослабленных лиц и пациентов с иммунодефицитами, наблюдают диссеминирован-ный туберкулёзс образованием гранулём в различных органах. Состояние обычно развива­ется после прорыва содержимого гранулёмы в кровоток. Проявления аналогичны таковым при вторичном туберкулёзе, но к ним часто присоединяются поражения мозга и его оболочек. Прогноз неблагоприятный.

• Многообразие форм туберкулёзного процесса обусловило сложность его классификации. В настоящее время клиническая классификация выделяет три основные формы: Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Туберкулёз органов дыхания,включая первичный туберкулёзный комплекс, поражения внутригрудных лимфатических узлов, плевры, верхних дыхательных путей; очаговый, ин-фильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулёз лёгких, туберкулёму и др.

Туберкулёз других органов и систем,включая поражения мозговых оболочек, глаз, сус­тавов и костей, кишечника и брюшины; кожи и подкожной клетчатки; органов мочеполовой системы и др.

Принципы микробиологической диагностики.Для диагностики туберкулёза применя­ют бактериоскопические, бактериологические, биологические, серологические и аллергологи-ческие методы, входящие в обязательный диагностический минимум. Материалом для исследо­ваний служат мокрота, отделяемое свищей, моча, СМЖ, испражнения. Микроскопия патологического материала.В мазках, окрашенных по Цйлю-Нйльсену, обнаруживают кислотоустойчивые палочки. Нередко материал содержит мало бактерий и для повышения вероятности их обнаружения используют методы обогащения: центрифугирова­ние и флотацию. В первом случае исследуемый материал обрабатывают смесью растворов NaCl и NaOH, центрифугируют и микроскопируют осадок. Второй метод включает обработку материала смесью NaOH, дистиллированной воды и ксилола (или бензола). Образец энергич­но встряхивают; образующаяся пена всплывает и захватывает микобактерии. Пену отсасыва­ют и готовят мазки. Наиболее результативна люминесцентная микроскопия.Материал обрабатывают аурамин-родамином и бактерии окрашиваются в бело-жёлтый цвет. Для выяв­ления L-форм применяют AT, меченные флюорохромами.

Выделение возбудителя.Достоинство метода — возможность получения чистой культуры, позволяющая её идентифицировать, оценить вирулентные свойства и определить чувстви­тельность к ЛС. Материал засевают, тщательно втирая, на твёрдые питательные среды. Для повышения эффективности выделения и уничтожения контаминирующей микрофлоры приме­няют методы обогащения или обрабатывают материал 6-12% серной кислотой. Основной недостаток бактериологического метода — длительность получения результата (от 2 до 12 нед). В связи с этим разработаны ускоренные микрометоды выделения. Один из распространённых методов, метод Прайса, заключается в следующем. Материал помещают на предметное стек­ло, обрабатывают серной кислотой, отмывают физиологическим раствором и вносят в пита­тельную среду, дополненную цитратной лизированной кровью. Стекло вынимают через 3-4 сут и окрашивают по Цйлю-Нйльсену. При микроскопии обнаруживают микроколонии ми­кобактерии. Вирулентные бактерии образуют змеевидные (рис. 22-2), а невирулентные — аморфные микроколонии. Культуры L-форм выделяют посевом в столбик полужидкой среды и инкубируют при 37 °С 1-2мес. Рост проявляется в виде облачка помутнения с мелкими вкраплениями. Вирулентность выделенной культуры определяют заражением лабораторных животных и по наличию корд-фактора. Последний легко идентифицируют по способности микобактерии связывать нейтральный красный и нильский голубой и удерживать их после добавления щелочи. Вирулентные штаммы удерживают красители, авирулентные — нет. Биологическая проба.Представляет «золотой стандарт» в диагностике туберкулёза. Морс­ким свинкам подкожно или внутрибрюшинно вводят 1 мл исследуемого материала (например, мокрота, отделяемое свищей и т.д.). Через 1-2мес развивается генерализованная инфекция с летальным исходом. Заболевание можно рас­познать раньше — постановкой проб с тубер­кулином (через 3-4 нед) и пункцией лимфати­ческих узлов (лимфадениты обнаруживают уже на 5-10-е сутки после инфицирования). Для вы­деления L-форм проводят множественные пас­сажи на морских свинках. Серологические исследования.Для выяв­ления Аг микобактерий и AT к ним применя­ются РСК, РА, РПГА, агрегатагглютинации и др. Но они либо не обладают необходимой специфичностью, либо требуют дифференци­альной диагностики при получении ложнопо-ложительных реакций с Аг и AT к другим ми-кобактериям.

Кожные пробы с туберкулином.Позво­ляют проводить обследования населения. Включают внутрикожное введение 5 ЕД PPD [от англ, purified protein derivate] — белкового экстракта культуры М. tuberculosis (реак­ция Манту).При положительном результате через 48 ч в месте введения формируется папула диаметром 10мм с гиперемированными краями. Положительная реакция указывает на контакт лица с Аг М. tuberculosis или других бактерий, дающих перекрёстную реакцию. Положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса. Если папулы имеют меньшие размеры (5-10 мм), то результат считают сомнительным и пробу повторяют с введением 10 ЕД PPD. Если размеры папулы ещё меньше, то реакцию считают отрицательной. Следует помнить, что отрицательная реакция Манту не всегда указы­вает на отсутствие туберкулёзного процесса — у больных с иммунодефицитами реакция обычно также отрицательна.

Лечение.Противотуберкулёзные ЛС разделяют на препараты первого ряда и альтернатив­ные средства. Первая группа включает изониазид, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, ри-фампицйн. Комбинация из двух препаратов обычно позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя. Альтернативные средства — канамицин, циклосерин, ПАСК, этионамид, виоми-цин, капреомицин и тиоацетазон.

Профилактика.Включает соблюдение элементарных правил гигиены, а также проведение специализированных мероприятий по диспансеризации больных лиц и широкомасштабному профилактическому обследованию населения. При положительной кожной пробе и отсутствии признаков активного процесса назначают изониазид курсом до года. Для специфической имму­нопрофилактики применяют аттенуированный штамм М. bovis\ так называемые бациллы Каль-мётта-Герёна (БЦЖ). Иммунизацию проводят внутрикожным введением 0,1 мл вакцины всем новорождённым. После вакцинации на некоторое время отказываются от постановки кожных проб для предупреждения гиперреактивных осложнений (некротические реакции и др.). Ревак­цинацию проводят в возрасте 7, 12, 17, 22 и 27-30 лет лицам с отрицательной реакцией Манту.

(20)Спирохеты (семейство Spimchaetaceae [от греч. spe/ra, спираль, + chaite, волос]) относят к отделу Gracilicutes порядка Spirochactales. Спирохеты — тонкие, подвижные, спирально завитые бактерии длиной 3-500 мкм. В мазках располагаются одиночно либо образуют цепочки, объединённые внешней оболочкой. Клетки состоят из протоплазмати-ческого цилиндра, переплетённого с одной или более осевыми фибрил­лами, отходящими от субтерминальных прикрепительных дисков, рас­положенных на обоих концах цилиндра (что сближает их с простейши­ми). Медицинское значение имеют представители родов Тгеропета, Borrelia и Leptospira. Бактерии различных родов существенно различа­ются по тинкториальным свойствам; некоторые хорошо окрашиваются анилиновыми красителями (например, Borrelia recurrentis), другие тре­буют специальных методов окраски.

ТРЕПОНЕМЫ

Род Тгеропета относят к отделу Gracilicutes порядка Spirochaetales семейства Spimchaetaceae. Трепонемы [от греч. trepo, вращаться, + пета, нить] — туго закрученные в правильные или неправильные спирали подвижные бактерии длиной 5-20 мкм. Грамотрицатель­ны,но плохо воспринимают анилиновые красители. Хемоорганотро-фы, метаболизм бродильный (с утилизацией аминокислот и/или уг­леводов); анаэробы или микроаэрофилы;каталаза-, уреаза- и оксидаза-отрицательны; реакция Фбгеса-Проска'уэра отрицательная; не восстанавливают нитраты. Патогенными для человека свойствами обладают Тгеропета pallidum (подвиды pallidum, pertenue и ende-micum), Т. carateum и Т. vincentii. Последний вид представлен услов­но-патогенными микробами, обитающими в складках слизистой поло­сти рта и десневых карманах. При ослаблении организма может выз­вать в симбиозе с Fusobacterium nucleatum и Prevotella melaninogenica язвенно-некротическую ангину Симанбвского-Венсана-Пла'ута.

Возбудитель сифилиса

Сифилис — хроническое венерическое заболевание с вариабель-ным и цикличным течением, затрагивающее все органы и ткани. Впервые европейские врачи столкнулись с сифилисом после откры­тия испанцами Нового Света. Особое распространение заболевание получило в середине XV века, когда французские войска, включаю­щие большое число испанских наёмников, вторглись в Италию. По­этому заболевание называли «французской» или «итальянской бо­лезнью». Передача сифилиса половым путём была установлена дос­таточно быстро, а А. Паре назвал заболевание «lues Venerae» («любовная чума»). В последующем заболеваемость сифилисом достигла эпидемического порога в самых различных слоях обще­ства (достаточно вспомнить Н. Паганини, Г. де Мопассана, В.Г. Белинского и многих других). Возбудитель (Т. pallidum под­вид pallidum) открыли Ф. Шаудин и Э. Хбффман (1905).

эпидемиология

Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в развиваю­щихся странах. К середине XX в. заболеваемость значительно сни­зилась, но с конца 80-х годов отмечают увеличение количества заболевших, а в некоторых регионах (включая Россию) заболева­емость достигает почти эпидемических величин. Резервуар возбу­дителя — больной человек. Основной путь передачи — половой, реже контактный. Наибольшую опасность представляют лица на ранних этапах болезни; в III и IV стадиях они практически теряют инфекционность (в среднем через 4 года после заражения). Воз­можна передача возбудителя от матери плоду трансплацентарно или при прохождении по родовым путям. Возбудитель не спосо­бен проникать через плаценту в первые 4 мес беременности. Лече­ние матери на этих сроках препятствует инфицированию плода.