Новообразования в тазовой полости. 2 страница

ДВОЙНИ

У многоплодных животных вслед­ствие своеобразной структуры матки и четкообразного расположения плодов они обычно изгоняются последователь­но. У однородящих животных (кобылы, особенно крупные, и мелкие жвачные) при многоплодной беременности не­редко возникают трудные роды, обус­ловленные разнообразными варианта­ми неправильных положений, члено- расположений и позиций плодов. Раз­нообразный комплекс оперативных приемов, используемых для оказания помощи при одноплодных родах, цели­ком применим в случаях многоплодной беременности. Разрешающие операции при многоплодной беременности, если последовательно одного за другим из­влекать плоды, всегда успешны, так как каждый плод при многоплодной бере­менности меньше одиночного плода средней величины.

Осложнение и задержка родов быва­ют тогда, когда два плода одновременно вклиниваются в просвет таза. При двой­нях в большинстве случаев один плод имеет головное, другой — тазовое пред- лежание. Поэтому при родах в тазовой области может оказаться голова с двумя- тремя-четырьмя конечностями. Малые размеры плодов благоприятствуют воз­никновению поперечных положений, а последние затрудняют диагностику и технику родовспоможения.

Помощь. Когда плоды находятся в нормальном положении, приступают к извлечению наиболее вклинившегося в тазовую полость и одновременно оттал­кивают второй. На все предлежащие ча­сти важно заранее наложить акушерские веревки.

В первую очередь следует вытягивать верхний плод. Если поступать наоборот, то верхний плод вследствие своей тяже­сти может быть увлечен в таз нижним плодом. Когда глубже вклинился ниж­ний плод, рекомендуется повалить ро­женицу и придать ей спинное положе­ние, чтобы нижний плод оказался верх­ним и ближним к выходу из таза.

Прежде чем приступить к извлече­нию двоен, очень важно тщательно ра­зобраться в принадлежности конечнос­тей тому или иному плоду, а чтобы их не перепутать в дальнейшем, свободные концы акушерских веревок от каждого плода связывают между собой. При не­правильных положениях, позициях и членорасположениях двоен используют весь комплекс уже описанных манипу­ляций. Исправления неправильных чле- норасположений, положений и пози­ций вследствие малых размеров плодов выполняются без особых затруднений.

При оказании акушерской помощи из всех аномалий пуповины может быть только ее предлежание, т. е. выпадение. Если пупочный канатик внедряется в таз до вклинивания в него плода, необ­ходимо немедленно вправить пуповину в полость матки и проследить за тем, чтобы пуповина не опутала предлежа­щую голову или конечности плода.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

Этим предотвращается пережимание пуповины. Когда пуповина уже ущеми­лась в тазу, следует скорее извлечь плод, чтобы предотвратить его асфиксию. Если при изгнании плода пуповина натягивается и задерживает выход пло­да, ее надо разорвать или перерезать и по окончании родов немедленно пере­вязать.

РАССЕЧЕНИЕ ПЛОДА

Операция по рассечению плода и вы­ведению его из матки по частям называ­ется фетотомией. Показаниями к операции служат трудные роды вслед­ствие несоответствия просвета таза объему плода или невозможности ис­правления неправильных положений, членорасположений и позиций плода.

Фетотомия имеет большое значе­ние в ветеринарной практике, так как стремление сохранить жизнь продук­тивного животного в большинстве слу­чаев побуждает применить рассечение плода. К сожалению, многие специа­листы отрицательно относятся к фето- томии, указывая на её неблагоприят­ное послеоперационное течение. Од­нако наш клинический опыт позволя­ет утверждать, что такие послеопе­рационные осложнения наблюдаются в результате: 1) запоздалого проведе­ния операции, когда предварительные длительные и бесплодные попытки за­кончить роды консервативными мето­дами сопровождаются сильными трав­мами родовых путей, переутомлением роженицы и понижением резистент­ности ее тканей против патогенных микробов; 2) утомления самого акуше­ра; 3) игнорирования правил асептики и антисептики, а также применения в процессе операции грубых техничес­ких приемов.

Когда плод мертв, своевременно, умело и быстро произведенная фетото­мия дает несравненно больше шансов на легкое послеродовое течение, чем кро­потливые консервативные приемы.

Операция заключается в уменьше­нии объема органов плода, в их полном отсечении или, наконец, в рассечении туловища плода на части.

Как и при консервативных методах родовспоможения, при фетотомии не­обходимо прежде всего фиксировать все предлежащие органы плода веревочны­ми петлями или крючками, и только после этого приступают к оперативному вмешательству. Когда имеются показа­ния к рассечению живого плода, послед­ний должен быть предварительно умер­щвлен путем разрыва пуповины, вскры­тием шейных сосудов перстневым но­жом или разрушением головного мозга.

М. Г. Миролюбов'(1973) сконструи­ровал червячный фетотом, действую­щий по принципу мясорубки, для из­влечения мертвых плодов у коров и ко­был без фетотомии.

Следует иметь в виду, что готовых ре­цептов фетотомии нет: в каждом случае акушер должен проявить максимум изобретательности. Ниже излагаются лишь основные принципы этого опера­тивного вмешательства.

Операции на голове плода. Показани­ями к этим операциям служат перераз­витость головы, узость родовых путей, водянка черепа, бицефализм, ущемле­ние головы в родовых путях при непра­вильном членорасположении передних
конечностей и других аномалиях, пре­пятствующих руке проникнуть в по­лость матки вследствие заполнения про­света таза вклинившейся в него головой плода.

Уменьшение головы. Об­щее уменьшение головы достигается раздроблением костей черепа. Голову фиксируют акушерским одноуздником или глазными крючками. Долото Марк­графа или долото де Бруэна, представля­ющие собой стамески с прочным черен­ком длиной 60—80 см, вводят в ротовую полость плода и под контролем руки на­правляют на нёбные отростки верхней челюсти. Молотком долото врубают в костную ткань. Чтобы увеличить разру­шения, плоскость долота поворачивают в разных направлениях. После раздроб­ления основания черепа удлиненная и суженная голова свободно извлекается.

Для уменьшения ширины головы сбивают скуловые дуги долотом, введен­ным в ротовую полость плода. Во время работы вводят руку в родовые пути и контролируют ею положение долота пу­тем пальпации костей головы плода че­рез кожу.

Уменьшение высоты го­ловы. Наибольшая высота головы приходится у жвачных между углами нижней челюсти и лобными отростка­ми, а у лошадей — между углами нижней челюсти и теменными костями.

Уменьшение высоты головы плода может быть осуществлено за счет: 1) крышки мозгового черепа и 2) ниж­ней челюсти.

Для уменьшения высоты головы за счет мозгового черепа при условии, ког­да лицевая часть головы доступна руке с перстневым ножом, ■ полуциркулярно разрезают кожу между глазницами. За­тем ее слегка отделяют шпателем. Доло­то устанавливают под контролем руки у основания черепной крышки и ударами молотка по черенку долота разбивают лобные кости. Крышку черепа вдавли­вают рукой в мозговое вещество. Иногда удается раздробить черепную коробку

без предварительного рассечения кожи.

Для уменьшения высоты головы пло­да за счет нижней челюсти разработано несколько способов.

1. Рассекают долотом тело челюсти между средними резцами перстневым ножом (или одним из ножей Малькму- са) — жевательные и щечные мышцы по направлению жевательных поверхнос­тей коренных зубов. Давлением с боков на ветви нижней челюсти делают выви­хи их в челюстных суставах, вследствие чего ветви складываются одна на другую так, что их ротовые поверхности приле­гают к нёбу. По отделении мышц можно совсем удалить челюсть веревкой.

2. Долото вводят в рот плода и уста­навливают на ветви нижней челюсти. Ударами молотка по долоту вызывают переломы челюсти в этих местах. В ре­зультате смещения челюсти вверх, кхоа- нам, уменьшается высота головы. При водянке головы плода эта же цель обыч­но достигается простым рассечением тканей ножом в области фонтанеллей. Мягкие и не успевшие обызвествиться кости черепа легко сгибаются или теря­ют связь с другими костями по линии костных швов.

Если петлепроводником удается об­вести веревку позади ушей плода, голову его можно уменьшить отсечением ее верхней части по линии жевательных поверхностей коренных зубов. Для это­го, используя веревку, продвигают за за­тылок нож или проволочную пилу фето- тома. После установки фетотома коль­цо, соединяющее режущие части инст­румента, вводят в рот плода и затем отсекают всю верхнюю часть головы.

Ампутация правильно предлежащей головы (ёеса- р1Шю). Фиксированную глазными крючками голову извлекают из наруж­ных половых органов. Анатомическим ножом делают двусторонний разрез кожи от затылка до тела нижней челюсти. Линии разреза должны проходить впере­ди ушей, позади глазниц, по направле­нию к телу нижней челюсти (рис. 103).

Рис. 103. Ампутация головы плода, извлеченной из родовых путей:

А— линия разреза кожи; Б—отсечение головы

Затылочно-остистую связку перере­зают над затылочно-атлантным сочле­нением. В затылочное отверстие проде­вают крючок и оттягивают им голову от шеи. Соединяющие их мышцы одновре­менно рассекают ножом.

После отделения головы на культе шеи остается кожный лоскут из трех клиньев: два — с ушами, один — снятый с нижней челюсти. Эти лоскуты целесо­образно использовать для фиксации плода. Веревки либо укрепляют на каж­дом лоскуте, либо, что предпочтитель­нее, затягивающейся петлей все трилос-

Рис. 104. Ампутация головы и половины шеи проволочным фетотомом

кута соединяют вместе. Таким образом создаются прочный узел для приложе­ния силы и одновременно хорошая за­щита родовых путей от рассеченных шейных позвонков. После такой фикса­ции можно без опасений оттолкнуть плод в матку для дальнейших манипуля­ций. Если голову нельзя извлечь из вуль­вы, ее можно ампутировать проволоч­ным фетотомом в области шеи (рис. 104).

Ампутация головы при неправильном ее распо­ложении. Эту операцию применя­ют, когда нет возможности исправить неправильное расположение головы. Независимо от характера аномалии в положении головы (дорсо-, вентро- или латерофлексия), если только ее нельзя исправить консервативным путем, голо­ву отсекают. Вначале обводят тесьму вокруг согнутой шеи плода. Затем про­двигают за шею инструмент, которым рассекают шею поперек.

Отделенную голову вытягивают крючками, укрепленными в рассечен­ных мышцах шеи. Туловище извлекают за предлежащие ножки и фиксирован­ную крючками культю шеи. Чтобы предотвратить ранение родовых путей, обнаженные позвонки прикрывают ру­кой или стерильной салфеткой.

Когда не располагают сложными ин­струментами, рассекают направленные к выходу кожу или мышцы перстневым ножом или ножом Малькмуса. Вокруг шеи пропускают веревку, а позвонки разрушают долотом. После разъедине­ния позвонков легко перерезают ножом мышцы и кожу второй половины шеи.

В некоторых случаях, особенно при дорсофлексии головы, когда рассечение мышц и кожи, расположенных за позво­ночником, в дорсальной части шеи, со­пряжено с большими трудностями и опасностью поражения матери, можно попробовать извлечь плод за ножки и позвонки шеи. При этом прикрытый салфеткой краниальный отдел культи шеи, встречая сопротивление у входа в таз, задерживается. Кожа и мышцы в об­ласти культи по мере извлечения плода отрываются от туловища или вытягива­ются, что, с одной стороны, не препят­ствует смещению головы обратно в мат­ку, а с другой — позволяет вытянуть весь плод, а затем и висящую на коже голову.

Уовец и коз, если удается про­пустить вокруг шеи тесьму, голову плода отпиливают цепочной или проволочной пилой. Иногда, натягивая тесьму, удает­ся приблизить к вульве шею настолько, что ее можно перерезать обычным скальпелем или ножницами. При невоз­можности добраться до шеи плода вследствие узости родовых путей неред­ко требуется предварительно отделить одну или обе конечности закрытым спо­собом, а затем постепенно достигают грудной клетки и рассекают ее.

Ампутации и экзартикуляции (вычле­нения) на передних конечностях плода. Эту операцию приходится проводить при переразвитости плечевого пояса, за­вороте головы, неправильном располо­жении конечностей. Она же может слу­жить подготовительным этапом при рассечении грудной клетки. Правильно расположенные конечности могут быть ампутированы одно- или двухмомент- ным способом.

Ампутация правильно расположенных конечно­стей двухмоментным (за­крытым) способом. Перед ам­путацией до отказа вытягивают предле­жащие конечности из родовых путей за наложенные на них веревочные петли. На уровне или несколько выше путово­го сустава делают скальпелем продоль­ный 10— 15-сантиметровый или непол­ный циркулярный разрез кожи (мини­мум на '/₄ окружности ноги. В области пута и части пясти кожу отпрепаровы- вают без повреждения фасциальных слоев, т. е. тупым путем. В образовав­шееся между фасциями и кожей про­странство вводят шпатель, которым от­слаивают кожу вокруг конечности до основания лопатки включительно (рис. 105). Чтобы не повредить матку через возможные разрывы кожи, работа шпателем должна выполняться под контролем руки (все время пальпируют конец инструмента). Если кожа отслаи­вается с трудом, можно накачать в под­кожную клетчатку воздух через иглу и резиновый шланг, соединенный с ап­паратом Эверса или велосипедным на­сосом. На всем протяжении операции, особенно при отслоении кожи, конеч­ность должна находиться в сильно вы­тянутом состоянии.

Кожу после ее отделения рассекают вдоль конечности перстневым ножом или специальным ножом де Бруэна от циркулярного разреза до основания ло­патки. Перемычку в области пута пере­резают, а на лоскуте проделывают от­верстие; через последнее продевают тесьму, используемую для предотвраще­ния заворачивания кожи и извлечения туловища плода после удаления конеч­ности. Для более прочной фиксации еще лучше произвести экзартикуляцию путового сустава. Освобожденную от кожи конечность можно извлечь: 1) эк­страктором Пфлянца; цепь его укрепля­ют на путовой кости, замыкают вокруг конечности опорное кольцо и приводят в движение ворот; с укорочением цепи конечность входит в опорное кольцо эк­страктора, которое по мере приближе­ния к туловищу упирается в грудную клетку плода и дает возможность разор­вать все мышцы, фиксирующие лопат­ку; 2) иногда простым отрыванием си-

Рис. 105. Ампутация конечности плода закрытым способом (отслоение кожи шпателем)

лой 3—4 человек; для облегчения опера­ции целесообразно рассечь мышцы но­жом Малькмуса. При отрывании аку­шер должен упираться рукой в туловище плода, чтобы ослабить давление на тка­ни матери в области входа в таз и предот­вратить травмирование родовых путей.

Если рука свободно достигает осно­вания лопатки плода, отделить конеч­ность можно путем рассечения ножом Малькмуса кожи и всех мышц, соединя­ющих лопатку с грудной клеткой, про­изводя многократные режущие движе­ния по направлению от заднего к перед­нему углу лопатки, или проволочным фетотомом и другими инструментами.

Ампутация правильно предлежащей или согну­той в локтевом суставе конечности одномомент­ным (открытым) спосо­бом. Конечность можно отделить про­волочным фетотомом или ножом (рис. 106). Если не удается отсечь конеч­ность ножом или произвести надрез кожи позади лопатки, рекомендуется разрезать кожу и мышцы у переднего края лопатки, по возможности каудаль- нее, ввести в рану кольцо Лингорста (или лучше петлепроводник Цвика) и проделать им канал между лопаткой и грудной клеткой в направлении от пе­реднего к заднему краю лопатки. Это осуществляется сравнительно легко вследствие рыхлости тканей. Для выве­дения петлепроводника со стороны зад­него края лопатки делают второй разрез кожи одновременно с первым или под контролем пальпируемого и продвину­того через «подлопаточный канал» пет­лепроводника. С помощью его через ка­нал протягивают акушерскую тесьму с прикрепленным к ней цепочным ножом или проволочной пилой, которыми и рассекают т. рес1ога1е8. В дальнейшем кожу и мышцы, соединяющие лопаточ­ный хрящ с грудной клеткой, по мере натяжения конечности рассекают но­жом или отрывают силой.

Рис. 106. Ампутация конечности плода открытым способом:

/( — проволочным фетотомом; Б —це­почным ножом; В —перстневым ножом;1, 2, 3,4—направление и последователь­ность разрезов

Для отделения передней конечности нарушают перстневым ножом много­кратными линейными разрезами целос­тность кожи и мышц, соединяющих ло­патку с туловищем, после чего конеч­ность отрывают силой нескольких чело­век или экстрактором.

Ампутация конечности плода (открытым спосо­бом), согнутой в плече­вом, локтевом или запяс­тном суставах. Перстневым но­жом разрезают кожу и мышцы у заднего края лопатки. Петлепроводником Лин- горста и Цвика между конечностью и грудной клеткой пропускают акушерскую тесьму с цепочным ножом или проволоч­ной пилой, направляемыми рукой в сде­ланный надрез кожи и мышц (рис. 107). Цепочный нож необходимо натягивать и плотно прижимать обуховым краем к руке, чтобы предотвратить ранение ниж­ней стенки родовых путей острием инст­румента. В дальнейшем конечность отде­ляется без затруднений. Отсеченную ко­нечность извлекают острым крюком, ук­репленным в мышцах лопатки.

Иногда для отделения конечности, согнутой в плечевом суставе, особенно у мелких жвачных, рассекают предвари­тельно отпрепарированную кожу по пе­реднему краю лопатки, разрезают но­жом мышцы, соединяющие переднюю конечность с грудной клеткой, или раз­рывают их крючком, лопатку захватыва­ют острыми крючками, а у мелких жи­вотных — корнцангом и силой вывора­чивают конечность из кожи.

При вклинивании плода с конечнос­тью, согнутой в локтевом суставе, в свя­зи с опасностью разрыва родовых путей плечевой костью последнюю перепили­вают проволочной пилой, продвинутой за плечевую кость, или после циркуляр­ного рассечения мышц перерубают до­лотом. При нанесении ударов по долоту конечность подтягивают тесьмой.

Вклинившуюся в таз согнутую в кар- пальном суставе конечность лучше рас­сечь по карпальному суставу проволоч­ной пилой, ножом Лингорста или фето- томом. Если этих инструментов нет, кожу над карпальным суставом разреза­ют ножом, а сустав разбивают долотом.

Операция на грудной клетке плода. Осуществляется обычно с уменьшением объема грудной клетки.

Рис. 107. Ампутация передней конечности при ее плечевом предлежании открытым способом (цепочным ножом)

Уменьшение объема

грудной клетки. Эта операция часто является подготовительной при ампутации переразвитого тазового по­яса плода; ее применяют для выявления состояния задних конечностей после ампутации головы и передних конечно­стей и редко при переразвитости груди.

Операции на груди должно предше­ствовать отделение передних конечнос­тей и головы. Для уменьшения объема груди делают надрез грудных мышц в области лопатки до ребер. Мышцы от- препаровывают от ребер ножом, а затем между кожей и мышцами с одной сторо­ны и ребрами с другой проделывают шпателем и рукой ход до последнего ребра. Через этот ход вводят острый крючок и накладывают на последнее ребро. Потягивая за рукоятку крючка и привязанную к ней тесьму, удается рас­сечь или переломать ребра. После этого грудная клетка спадается и без затрудне­ний извлекается. Образующаяся между перерезанными ребрами и маткой про­слойка из кожи и мышц предохраняет родовые пути от повреждения.

Ампутация грудной

клетки. Выступающие из вульвы час­ти плода фиксируют и натягивают. При­близительно на уровне первых грудных позвонков проводят циркулярный раз­рез кожи и мышц груди плода с таким расчетом, чтобы линия разреза была
удалена не менее чем на ширину ладони от вульвы. После этого, не ослабляя на­тяжения, скальпелем, шпателем или просто рукой отпрепаровывают кожу грудной клетки. По мере извлечения плода кожно-мышечный слой заворачи­вают на вульву и круп матери; образую­щаяся таким образом защитная про­слойка предотвращает травмы вульвы. Чтобы облегчить вытяжение плода, пользуются тупым крючком, которым задевают за реберную дугу.

Отделив кожно-мышечный слой до уровня первых поясничных позвонков, рассекают скрытым ножом или острым крючком мягкие ткани между первыми двумя поясничными позвонками. Опе­рация значительно упрощается, если од­новременно сильно вытягивать перед­нюю часть туловища. При рассечении мышц основное затруднение встречает­ся во время разрезания т. 1оп§1$$1ти$ йог81. После разъединения мышц позво­ночник разрушают крючком с длинной рукояткой, продвинутым через грудную клетку за позвоночник, между остисты­ми отростками, в месте рассечения мышц (рис. 108). Иногда рассечь позво­ночник удается обычным ножом, вве­денным в брюшную полость плода пос­ле удаления из нее внутренностей выры­ванием.

Уменьшение тазового пояса при голов­ном предлежании. Лучше проводить эту операцию с рассечением таза.

Рассечение таза. Применя­ют при переразвитости тазового пояса плода, узости таза матери, уродстве та­зовых костей плода и матери: Эта опера­ция, как правило, служит продолжени­ем оперативных приемов, направлен­ных на уменьшение размеров головы плода, его плечевого пояса и грудной клетки; основная цель ее — уменьшение расстояния между маклоками. Поэтому все манипуляции сводятся ктому, чтобы рассечь круп плода вдоль позвоночного столба и по линии тазового сращения.

Рис. 108. Ампутация грудной клетки плода; справа — прием заворачивания кожи

Проще всего тазовый пояс рассечь цепочным ножом или цепочной пилой. Для этого акушерскую тесьму продвига­ют петлепроводником до хвостовых по­звонков и выводят наружу под животом плода, между его задними конечностя­ми, с таким расчетом, чтобы тесьма про­ходила по седалищной вырезке. С тесь­мой под контролем руки продвигают и режущий инструмент (самый трудный момент в этой операции). Рассеченные пилящими движениями инструмента половины извлекают поочередно; по­верхность распила необходимо все вре­мя закрывать рукой или салфеткой (рис. 109). При отсутствии инструмен­
тов пытаются осуществить операцию посредством перстневых и других скры­тых ножей и долота.

Иссечение крестца. При­меняют при невозможности введения ножа в седалищную вырезку. Перстне­вым или скрытым ножом делают два ли­нейных разреза, идущих от седалищной вырезки параллельно остистым отрост­кам крестцовой кости и захватывающих последовательно в глубину кожу, мышцы и широкие тазовые связки или часть их. В результате разрезов все ткани в области крестца разъединяются, особенно в кра­ниальной части. После этого на крестец накладывают в виде петли тонкую тесьму или веревку (чтобы за них можно было тянуть). Через один из линейных разре­зов пропускают тесьму, конец которой проводят через тазовую полость. Вместе с тесьмой продвигают цепочный нож, ко­торым рассекают все ткани, не разрезан­ные перстневым ножом.

После двусторонней изоляции крес­тец извлекают за прикрепленную к нему тесьму. Оставшиеся части тазового по­яса обычно без затруднений вытягивают за фиксированные участки кожи вместе с боковой частью брюшной стенки. Ред­ко приходится дополнительно рассекать плод по линии тазового сращения.

Для рассечения подвздошно-крест- цового сочленения можно использовать долото или проволочные пилы. Иногда для уменьшения тазового пояса доста­точно разъединить лонные и седалищ­ные кости по линии тазового сращения долотом либо мощным крючком, проде­тым через агсш 18сЫасЛсш.

Открытый способ э к - зартикуляции задней ко­нечности в тазобедрен­ном суставе при головном предлежании. Если таз плода еще не вклинился в родовые пути, его объем легко уменьшить удалением конечности открытым способом. Техника операции заключается в рассечении всех мягких тканей перстневым ножом или ножом Малькмуса. Многократно и последо-

Рис. 109. Прием рассечения таза при головном предлежании плода

вательно проводимые разрезы вдоль крестцовой кости позволяют добраться до вертлуга и головки бедра. Тазобед­ренный сустав разъединяют ножом или разрывают акушерской тесьмой, при­крепленной к бедренной кости; все ос­тальные мягкие ткани рассекают ножом по мере вытягивания конечности. Ко­нечность легко отсекается фетотомом, цепочным ножом или пилой, если их удается продвинуть за круп.

Закрытый способ эк- зартикуляции задней ко­нечности в тазобедрен­ном суставе при головном предлежании плода. После удаления грудной клетки и внутреннос­тей задние конечности плода можно из­влечь и закрытым способом. Для дости­жения сустава разрезают ножом, разры­вают шпателем или долотом мышцы со стороны брюшной полости в направле­нии к тазобедренному суставу. После этого сустав вскрывают и прикрепляют крючок или петлю к бедренной кости. Путем натяжения конечность вывора­чивают из кожи. Иногда целесообразно одновременно отпрепаровывать мыш­цы и кожу конечности.

Ампутация и экзартикуляции на задних конечностях плода при тазовом предлежа­нии. Как и при операциях на передних конечностях, ампутация тазовой конеч­ности может быть осуществлена откры­тым и закрытым способами.

Ампутация задней ко­нечности при правильном ч л е н о р а с п о л о ж е н и и зак­рытым (подкожным) спо­собом. Техника ампутации та же, что и при операции на передних конечнос­тях. Если конечности достаточно высту­пают из вульвы, для облегчения отделе­ния кожи циркулярный разрез лучше делать выше скакательного сустава. Кожу отпрепаровывают шпателем на всем протяжении конечности и рассека­ют вдоль до крестца. После этого перст­невым ножом или ножом Малькмуса разрезают мышцы крупа по линии, иду­щей от внутреннего угла подвздошной кости к седалищному бугру, до тазового сустава. Последний следует также вскрыть ножом или разрушить долотом. Чтобы точнее определить границы сус­тава, во время пальпации костей другой рукой одновременно двигают конеч­ность.

Можно попробовать вырвать конеч­ность силой 3—5 человек или экстракто­ром Пфлянца. При отрывании силой конечность часто отделяется в коленном суставе, что затрудняет дальнейшую операцию, поэтому рекомендуется ук­репить две веревки: одну к перифери­ческому отделу конечности, другую к бедренной кости. Когда располагают набором инструментов, бедренный сус­тав разрушают цепочным ножом или пилой. После удаления одной конечно­сти почти всегда удается извлечь осталь­ные части плода без дополнительных операций.

Ампутация задней ко­нечности в бедренном су­ставе открытым способом. Чтобы отделить правильно предлежа­щую ножку открытым способом, прежде всего ее фиксируют акушерской петлей. Затем делают разрез тканей перстневым ножом или скрытым ножом Малькмуса с гарпуновидным лезвием параллельно крестцовой кости до тазобедренного су­става. Кзади этот разрез продолжают ла- теральнее седалищного бугра парал­лельно промежности, также до сустава. Руку с ножом продвигают между конеч­ностями и таким же путем рассекают все мягкие ткани, расположенные между тазом и бедром. Этот линейный разрез делают от маклока до паховой области, почти до седалищного бугра. В даль­нейшем многократными режущими движениями рассекают в глубину до та­зобедренного сустава остатки тканей, образующих часть крупа, расположен­ную позади маклока и со стороны про­межности.

После рассечения мышц бедра пере­резают связки тазобедренного сустава. Вычленить сустав легче, когда конеч­ность поворачивают вокруг ее оси: иног­да после надреза сумочной связки удает­ся отделить конечность в бедренном су­ставе откручиванием. Если вычленить сустав трудно, бедренную кость можно перебить долотом.

Ампутация задней ко­нечности по методу Дра- н а. Эта операция безопасна и быстро выполнима, но требует применения це­почного ножа. Параллельно крестцовой кости разрезают ножом ткани крупа в направлении тазобедренного сустава. Петлепроводником и тесьмой за конеч­ность продвигают цепочный нож, кото­рым и распиливают все ткани крупа. Когда помощник производит пилящие движения, акушер должен строго сле­дить за направлением ножа. По дости­жении костной ткани нож обычно начи­нает скользить вдоль бедренной кости. Его необходимо направить на сустав. Иногда конечность отделяется не в сус­таве, а в эпифизе, суставная головка бед­ра остается в суставной впадине. Культю бедра при извлечении туловища следует отделить в суставе или обязательно при­крыть влажным полотенцем. При нали­чии фетотома Тигезена или другого про­волочного фетотома правильно распо­ложенную конечность можно быстро