Графические методы регистрации движений нижней челюсти

Важное место в диагностике сустав­ной и мышечной патологии зани­мают внутри- и внеротовые методы регистрации движений нижней че­люсти.

Функциография— внутриротовой метод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контак­тов).

В норме стороны углов симмет­ричны, прямолинейны, амплитуды боковых движений не ограничены, вершины углов заострены и распо­лагаются на линии, совпадающей со средней линией металлической

пластинки. Путь движения нижней челюсти вперед из положения цент­ральной окклюзии в переднюю ок­клюзию идет по средней линии ме­таллической пластинки без боко­вых смещений. Траектория движе­ния нижней челюсти вперед прямо­линейна и делит готический угол пополам. Величина готического угла в среднем равна 107 %. Боко­вые окклюзионные движения, за­писанные пружинящим шрифтом, регистрируются в виде готической дуги. Стороны этой дуги симмет­ричны, плавно искривлены и не де­формированы, имеют симметрич­ную длину, что свидетельствует об отсутствии окклюзионных наруше­ний в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располага­ется на середине дуги и на средней линии металлической пластинки. Окклюзионное поле регистрируется симметрично в пределах окклюзи­онных движений нижней челюсти.

При мышечно-суставной дис­функции наблюдаются асимметрия амплитуд боковых движении, уме­ньшение готического угла (87°), искривление траекторий передних и боковых движений.

Рис. 5.12.Функциограммы в норме (а) и при дисфункции (б, в) ВНЧС.

а — готические углы и дуги слева имеют симметричные амплитуды боковых движений. Переднее движение без боковых отклонений. Окклюзионное поле симметрично; б — нару­шения готических дуг и окклюзионного поля (1, 2), справа — после окклюзионной коррек­ции (3); в — имеются как окклюзионные, так и мышечно-суставные нарушения (4). Норма­лизация показателей графической регистрации после комплексного лечения (5).

Анализ функциограмм позволяет уточнить диагностику функцио­нальных нарушений, дифференци­ровать мышечные и суставные на­рушения от окклюзионных.

Полученные показатели сопо­ставляют с результатами клиниче­ских, рентгенологических методов и на этой основе ставят диагноз и проводят лечение.

Для диагностики можно выделить два типа функциограмм (рис. 5.12):

I тип — отклонения от нормы только готической дуги. Готиче­ский угол нормальный. Окклюзи-

онные нарушения обнаруживаются без изменений функции мышц и сустава. Имеется укорочение с од­ной стороны готической дуги, иск­ривление пути переднего окклюзи­онного движения, асимметрия ок­клюзионного поля. Такие отклоне­ния выявляются в 70 % случаев. Устранение суперконтакта позво­ляет получить функциограммы, ха­рактерные для нормально функци­онирующего мышечно-суставного комплекса;

II тип — отклонения от нормы как готической дуги, так и готиче-

ского угла свидетельствуют об ок-клюзионных нарушениях, сопро­вождающихся патологией мышц че-люстно-лицевой области и ВНЧС. Нарушены окклюзионные движе­ния и движения, записанные жест­ким шрифтом без контакта зубов. Такие отклонения выявляют в 30 % случаев. После длительного лече­ния с помощью окклюзионной ши­ны и окклюзионной коррекции (по индивидуальным показаниям) на этапах наблюдения функциограмма нормализуется.

Лечение и его результаты в этих двух группах разные. При окклюзи-онных нарушениях окклюзионная коррекция сразу или в короткие сроки приводит к нормализации графических показателей внутриро-товой регистрации движений ниж­ней челюсти. Клинически это про­является уменьшением боли, сус­тавного шума и т.д. При отклоне­ниях готических углов от нормы проводят комплексное лечение и предполагается назначение до и во время окклюзионной коррек­ции физиотерапии, миогимнасти-ки, блокады болезненных участков мышц и др. Улучшение показателей графической регистрации наступает в отдаленные сроки лечения. Сле­дует указать на необходимость про­ведения окончательного протези­рования лишь после лечения дис­функции ВНЧС.

Уплощение вершины готического угла наблюдается при деформирую­щих артрозах ВНЧС, гиперплазиях суставных головок. В этих случаях успех консервативного лечения ма­ловероятен.

Аксиография— внеротовая за­пись движений нижней челюсти.

Этот метод значительно увеличи­вает возможности функциональной диагностики, так как позволяет:

• определить характер внутрисус­
тавных нарушений;

• установить степень разобщения
зубных рядов шиной для исключе­
ния щелчка;

• расширить возможности функ­
ционального анализа;

• определить амплитуду движе­
ний (ограничение или чрезмерная
подвижность суставных головок);

• установить время появления
искривления пути, характер искрив­
ления и при сопоставлении с кли­
нически определяемым щелчком
получить представление о харак­
тере смещения диска, поскольку
путь движения суставной головки
зависит от положения суставного
диска;

• выявить переднезаднее смеще­
ние диска и головки. При движении
вперед головка может блокировать­
ся расположенным впереди диском
или устанавливаться со щелчком
под диском, при этом путь движе­
ния головки на аксиограмме иск­
ривляется;

• отличить центрическую дисло­
кацию диска от эксцентрической
дислокации;

• определить угол сагиттального
суставного пути, который при мы-
шечно-суставной дисфункции и ар­
трозе ВНЧСможет значительно от­
личаться от нормы;

• установить шарнирную ось сус­
тавной головки, что важно для
определения центрального соотно­
шения челюстей;

• определить угол Беннетта для
настройки артикулятора на индиви­
дуальную функцию.

В норме на аксиограммах регист­рируются плавные траектории дви­жений суставных головок, изгиб которых всегда направлен вниз. Траектории закрывания и открыва­ния рта совпадают (рис. 5.13, а).

На основании механических и электронных регистрации можно выделить следующие типы аксио-грамм:

I тип — аксиограммы, показыва­ющие гипермобильность, дискоор-динацию движений суставных голо­вок, растяжение связочного аппа­рата: несовпадение траекторий от­крывания и закрывания рта, при

Рис. 5.13.Аксиограммы в норме (а) и при дисфунк­ции (б, в) ВНЧС.

а — траектории движений нижней челюсти при откры­вании и закрывании рта сов­падают, амплитуды симмет­ричны; б — I тип (аксиограм-ма G): несовпадение траекто­рии открывания и закрыва­ния рта; II тип (аксиограмма D): зигзагообразное искрив­ление траектории движения в начале открывания рта; в — III тип: отвесная кривая, ко­торая регистрируется при ограничении траектории дви­жения нижней челюсти (бо­льше на аксиограмме G).

закрывании рта суставные головки могут не возвращаться в исходное положение (рис. 5.13, б, е);

II тип — аксиограммы с зигзаго­
образными траекториями движения
суставных головок, что обусловлено
дислокацией суставных дисков или
деформацией суставных головок
(рис. 5.13, б, D);

III тип — аксиограммы с ограни­
ченной отвесной амплитудой дви­
жения суставных головок при пре­
обладании шарнирных движений в
суставе (рис. 5.13, в).

Сравнение функциограмм и ак-сиограмм, полученных у одного и того же исследуемого, показыва­ет, что оба метода дополняют друг друга.

По аксиограмме можно разли­чить 4 типа дислокации суставного диска:

1) центрический тип с репози­
цией (вправляемая дислокация дис­
ка).

2) эксцентрический тип с репо­
зицией (вправляемая дислокация
диска);

3) комбинацию центрической и
эксцентрической дислокации дис­
ка;

4) центрический тип без репози­
ции (невправляемая дислокация
диска).

Центрическая вправляемая дис­локация суставного диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади,

диск расположен перед головкой. Щелчок в начале открывания и в конце закрывания рта. Первый щелчок — вправление диска, вто­рой — дислокация диска. Искрив­ление пути движения при открыва­нии рта направлено вниз (головка устанавливается под диском), при закрывании рта путь движения на­правлен вверх. В результате на ак-сиограмме в верхней части записи образуется петля — несовпадение путей движения (II тип аксиограм-мы).

Для лечения центрической вправляемой дислокации диска эф­фективно использование разобща­ющих шин. Прогноз лечения благо­приятный.

При изготовлении разобщающей шины находят лечебную позицию нижней челюсти: сначала пациент открывает рот со щелчком, диск за­нимает правильное положение, за­тем просят пациента закрыть рот (до щелчка) и это положение фик­сируется окклюзионным силико­ном. Шина изготавливается в арти-куляторе, ее окклюзионные наклад­ки по толщине соответствуют необ­ходимому разобщению зубных ря­дов.

При наличии артикулятора, в ко­тором возможно перемещение сус­тавных головок (шариков) вниз и вперед, используют аксиографичес-кие записи. Нужно измерить на ак-сиограмме расстояние между нача­лом движения и моментом репози­ции диска при закрывании рта по вертикали и сагиттали, затем на со­ответствующее расстояние перемес­тить суставные шарики артикулято­ра и в этом положении модели ниж­ней челюсти изготовить шину. Угол Беннетта устанавливают на 0°, что­бы исключить неконтролируемые перемещения его в стороны. Угол сагиттального суставного пути мож­но увеличить на 5°, что соответству­ет дистракции в суставе на 0,5 мм.

Шиной следует пользоваться круглосуточно во время еды и но-

чью. Можно сделать две шины. Одну с более плоской окклюзион-ной поверхностью (на время еды), другую — с более высоким релье­фом (на ночь). При контрольных посещениях нужно проверять мо­мент возникновения щелчков. Если они при закрывании рта возникают позже, можно уменьшить толщину окклюзионных накладок. Со време­нем диск встанет на место, щелчки исчезнут и шиной можно не поль­зоваться.

Если вовремя не устранить вправляемое смещение диска, он в дальнейшем будет невправляемым, так как возникают его адгезия, рас­тяжение задисковой зоны. В этих случаях эффективно только хирур­гическое лечение.

Вправление переднемедиального смещения диска без саморепозиции может быть произведено с помо­щью следующего мануального при­ема.

Большой палец правой руки (при вывихе диска слева) или ле­вой руки (при вывихе диска спра­ва) укладывают на нижний зубной ряд. Указательным пальцем охва­тывают нижнюю челюсть в области угла, остальные пальцы располага­ют в области края тела нижней че­люсти. При умеренном давлении назад и вниз врач оттягивает сус­тавную головку, растягивает капсу­лу сустава и смещает челюсть впе­ред и наружу, а затем вперед и внутрь, чтобы головку переместить через задний полюс диска и поста­вить в правильное положение, так как не всегда при движении только вперед удается преодолеть задний полюс диска. Средним пальцем другой руки, установленным в области головки, контролируется ее перемещение. Если вправление произошло, большой палец пере­мещают на передние нижние зубы, чтобы удержать челюсть в новом положении. Для удержания че­люсти в новом положении исполь­зуют репозиционную шину для

верхней челюсти с передней пло­щадкой, а через неделю возмож­но изготовление стабилизационной шины для постоянного пользова­ния.

Если вывих с одной стороны, то на здоровой стороне толщина ок-клюзионной накладки должна быть меньше.

Эксцентрическая вправляемая дислокация диска. Исходное поло­жение — привычная окклюзия. Нормальное положение головки и диска. Щелчок в середине или в конце открывания рта. Путь движе­ния головки в начале открывания и в конце закрывания рта (ближе кположению привычной окклюзии) не изменен. Искривление пути со­провождается щелчком. Дислока­ция диска может быть как кпереди, так и кзади от головки. Щелчок чаще происходит при открывании рта (в момент дислокации диска). В момент щелчка при открывании рта изгиб траектории направлен вниз, а при закрывании — вверх (IIтип ак-сиограммы).

Комбинация центрической и экс­центрической дислокации диска. Висходном положении — привычной окклюзии — суставная головка рас­положена кзади от диска. Траекто­рия открывания — закрывания имеет две петли: одна — в начале открывания и в конце закрывания рта, как при центрической дислока­ции диска, вторая — в середине или в конце этих движений, как при эксцентрической вправляемой дис­локации диска. Результат лечения тем успешнее, чем моложе пациент и чем раньше у него происходит щелчок при открывании рта.

Центрическая невправляемая дислокация диска. Исходное поло­жение — привычная окклюзия. Су­ставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Такое взаимное расположение го­ловки и диска сохраняется на всех этапа открывания и закрывания рта.

Передние движения головки бло­кированы, но в начале движения она может несколько сместиться вперед. На аксиограмме имеется либо почти вертикальное направле­ние траектории вниз либо искрив­ление траектории вверх (IIIтип ак-сиограммы). Щелчки в суставе от­сутствуют, открывание рта ограни­чено, часто наблюдаются резкие боли в суставе. Лечение комплекс­ное: хирургическое (репозиция дис­ка) и ортопедическое (разобщаю­щие шины и ортопедические кон­струкции).

Приводим наблюдения пациен­тов с мышечно-суставной дисфунк­цией, дислокацией головки и диска

внчс.

Пациент М., 17лет, обратился с жа­лобами на боль в околоушно-жеватель-ной области справа при приеме пищи. Боль возникла около 2 мес назад, появ­ление жалоб ни с чем не связывал, од­нако отмечал совпадение времени на­чала заболевания с выпускными экза­менами в школе.

Объективно: лицо симметричное, от­крывание рта свободное, по средней ли­нии. Пальпация наружной крыловид­ной мышцы справа слегка болезненна. Прикус ортогнатический, I класс по Энглю, зубные ряды интактные.

Внутриротовой анализ функциональ­ной окклюзии: множественный фис-сурно-бугровый контакт зубов в поло­жении центральной окклюзии. Задняя контактная позиция и центральная ок­клюзия совпадают. В передней окклю­зии суперконтакт на верхнем централь­ном левом резце, остальные зубы раз­общены. В положении правой боковой окклюзии на рабочей стороне группо­вой контакт зубов, на балансирующей стороне контакт первого и второго мо­ляров (скаты бугорков). В левой боко­вой окклюзии на рабочей стороне — групповой контакт, на балансирующей стороне окклюзионные контакты от­сутствуют.

При графической регистрации основных движений челюсти боковые движения при разобщенных зубных ря­дах симметричные, свободные, линия центрального соотношения совпадает со срединно-сагиттальной линией, а

Рис. 5.14.Функциограммы пациента М. до (а) и после (б) лечения. Объясне­ние в тексте. Стрелками обозначены движения нижней челюсти влево (L) и вправо (R).

точка центральной окклюзии — с зад­ней контактной позицией и расположе­на на линии центрального соотноше­ния. Боковые окклюзионные движения нижней челюсти в начальной фазе иск­ривлены, больше при ее движениях вправо (рис. 5.14, а).

Повторный анализ функциональной окклюзии и его сравнение с функцио-граммой показал, что отклонение ли­нии бокового движения вправо обу­словлено имеющимися балансирующи­ми суперконтактами на левых молярах. Отклонение линии левого бокового ок-клюзионного движения объясняется наличием суперконтакта на рабочей стороне на переднем скате вестибуляр­ного бугорка левого верхнего первого премоляра и на заднем скате вестибу­лярного бугорка нижнего первого пре­моляра.

На сагиттальных томограммах ВНЧС в положении центральной окклюзии патология не обнаружена: головки за­нимают центрическое положение в ям­ках, контуры костных суставных повер­хностей не изменены, суставные щели слева и справа равномерны.

Диагноз: нарушение функциональ­ной окклюзии — балансирующие су­перконтакты моляров, суперконтакт левого верхнего резца в положении пе­редней окклюзии, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: сошлифовывание выявлен­ных суперконтактов. Боль при жевании справа исчезла. Анализ функциональ­ной окклюзии: отсутствие преждевре­менных контактов при всех окклюзи-онных положениях нижней челюсти. Пальпация наружной крыловидной мышцы безболезненна.

Графическая регистрация движений нижней челюсти: боковые движения — готическая дуга правильной формы, выдвижение вперед по сагиттальной линии без боковых отклонений (рис. 5.14, б).

Гиперактивность жевательной и ви­сочной мыши может проявляться асим­метрией лица.

Пациентка Н., 52 лет.Обратилась в клинику хирургической стоматологии с жалобами на асимметрию лица. При осмотре: справа отсутствовал второй премоляр, первый премоляр и клык сместились в сторону дефекта зубного ряда. Слева — интактные зубы, орто-гнатический прикус. Длительное время был левосторонний тип жевания.

При обследовании обнаружено нару­шение окклюзии: в правой боковой ок­клюзии суперконтакт клыков, верхний правый клык подвижен (II степени), атрофия костной ткани пародонта на % длины корня, перкуссия болезненна. В левой боковой окклюзии — группо­вой контакт зубов. На томограммах ВНЧС в привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели.

Диагноз: мышечно-суставная дис­функция при нарушении функциональ­ной окклюзии (рис. 5.15).

Проведена окклюзионная коррекция методом избирательного сошлифовыва-ния суперконтакта на верхнем правом клыке и внутренних скатах опорных бугорков слева, затем изготовлен цель­нолитой мостовидный протез.

Осмотр через 3 года: асимметрия лица несколько уменьшилась. Помимо рентгенологического исследования нижней челюсти, провели радионук-лидное исследование челюстных костей и области сустава. Под влиянием ок-клюзионной коррекции произошло восстановление обмена костной ткани ВНЧС.

Пациентка, 26 лет,с резко выступа­ющей височной мышцей слева. При осмотре полости рта найден концевой дефект нижнего зубного ряда справа. Зубы удалены 6 лет назад, изготовлен консольный мостовидный протез с опорой на премоляры. Пользоваться этим протезом неудобно, так как «воз­никает боль при накусывании». Жева­ние преимущественно левостороннее. В последнее время возникли шум в су­ставе справа и боль слева. На КТ ВНЧС обнаружено сужение суставной

Рис. 5.15. Мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной ок­клюзии у пациентки Н.

а — асимметрия лица; б — гипертрофия костной ткани угла нижней челюсти; в — ЭМГ-ак-тивность жевательных мышц при сжатии челюстей; г — при жевании (1 — справа, 2 — сле­ва); д — отсутствие верхнего второго моляра, дистальное смещение первого премоляра и клыка; е — интактные зубные ряды, ортогнатический прикус слева; ж — контакт клыков справа в правой боковой окклюзии; з — групповой контакт клыков и боковых зубов слева в левой боковой окклюзии.

Рис. 5.15.Продолжение.

и — томограммы ВНЧС до (1) и после (2) окклюзионной коррекции, слева сужение заднесу-ставной щели до лечения (обозначено стрелкой); к — соотношение правых боковых зубов при смыкании челюстей в центральной и л — в правой боковой окклюзиях после лечения; м — сцинтиграмма (трансаксиальный срез) и «широкий профиль» до и н — через 3 года по­сле окклюзионной коррекции. До лечения асимметрия включения радиофармпрепарата в область ВНЧС.

щели слева. Больной рекомендовано изготовление бюгельного протеза для нижней челюсти.

Пациентка Г., 22 лет,студентка, об­ратилась с жалобами на боли и щелчки

в суставе справа, асимметрию лица, ограничение открывания рта, которые возникли без видимых причин. Снача­ла появилось щелканье в суставе спра­ва (2 года назад), затем через год к

Рис. 5.16.Асимметрия лица вследствие гиперт­рофии собственно жева­тельной мышцы слева (а) и ортопантограмма (б) пациентки Г. Объясне­ние в тексте.

щелчкам присоединились боль и огра­ничение открывания рта. После физио­терапии боль прошла, но щелчки спра­ва остались. Через год появилась асим­метрия лица (рис. 5.16). На томограм­мах ВНЧС уплощение левой суставной головки, в привычном прикусе сустав­ная щель сужена слева, при открытом рте ограничение экскурсии правой го­ловки, что, видимо, связано с болью в суставе справа.

На ортопантограмме резорбция кор­ней молочного моляра на нижней че­люсти справа (на рис. 5.16 обозначено стрелкой). Слева отсутствует постоян­ный второй премоляр, имеется горизон­тальное смещение зубов в сторону де­фекта зубного ряда. Левосторонний тип жевания («берегла правый молочный зуб»). Диагноз: первичная адентия вто­рых постоянных премоляров, деформа­ция зубного ряда нижней челюсти сле­ва, левосторонний тип жевания, комп­рессия в суставе слева и дистрак-ция справа, болевой синдром мышеч-но-суставной дисфункции, гипертро­фия собственно жевательной мышцы слева.

Рекомендованы удаление молочного моляра, изготовление мостовидных протезов, двустороннее жевание, фи­зиотерапия.

Пациентка К., 21 год,студентка, об­ратилась с жалобами на боль и щелчки в суставе слева. На ортопантомограмме интактные зубные ряды, разрушенный и сместившийся вверх нижний зуб муд­рости справа (рис. 5.17, а).

На функциограмме — боковые сто­роны готического угла нормальные, путь переднего движения зигзагообраз­но искривлен. Окклюзионные движе­ния вправо свободные, беспрепятствен­ные, влево — отсутствуют, так как в ле­вой боковой окклюзии на правой ба­лансирующей стороне возникает супер­контакт между сместившимся третьим нижним моляром и коронкой второго верхнего моляра (рис. 5.17, б).

На аксиограммах до лечения (рис. 5.17, в) справа траектория движения укороченная и отвесная, слева траекто­рии открывания — закрывания удлине­ны, не совпадают, что свидетельствует о гипермобильности суставной головки слева.

Рис. 5.17.Удлинение нижнего правого зуба мудрости, мышечно-суставная дис­функция, гипербалансирующий суперконтакт в левой боковой окклюзии (пациен­тка К.).

А — ортопантомограмма; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения; В — аксиограммы до (а) и после (б) лечения. Объяснение в тексте.

Диагноз: кариозное разрушение и выдвижение нижнего третьего моляра справа, правосторонний тип жевания, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: удален третий моляр. Через полгода после лечения жалоб не было. При графической регистрации движе­ний нижней челюсти отмечались зна-

чительное улучшение функциональной окклюзии, симметрия окклюзионного поля, улучшение аксиографических по­казателей.

Пациентка Р., 20 лет,студентка, об­ратилась с жалобами на суставной шум (щелчки) в ВНЧС справа при жевании. Из анамнеза выяснили, что по утрам

«заклинивает» нижнюю челюсть при открывании рта. Эти ощущения исчеза­ли либо после того, как больная правой рукой «нажимала на сустав справа», а левой рукой — «на челюсть слева». Указанные явления возникли пример­но 2 года назад. Считает себя здоровой. Отмечает возникновение спонтанного сжатия челюстей в стрессовых ситуаци­ях (в период экзаменационной сессии).

Диагноз при поступлении: артрит ВНЧС. Объективно: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (рис. 5.18, а). Прикус ортогнатический с глу­боким резцовым перекрытием. Пальпа­ция в области левого третьего моляра, наружной крыловидной мышцы и ВНЧС справа болезненна.

Лицо симметричное. При закрыва­нии рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно влево. Открывание рта на 2,5 см.

Характеристика окклюзии:

• в центральной окклюзии: в облас­
ти жевательных зубов справа соотноше­
ние зубных рядов по III классу, а сле­
ва — по II классу Энгля;

• в центральном соотношении: то­
чечные контакты слева на вторых моля­
рах;

• в правой боковой окклюзии: «клы-
ковое ведение», остальные зубы разоб­
щены;

• в левой боковой окклюзии: «клы-
ковое ведение» на рабочей стороне и ба­
лансирующие контакты справа на внут­
ренних скатах опорных бугорков вторых
моляров.

Правосторонний тип жевания. На томограммах ВНЧС, выполненных в центральной окклюзии и при открытом рте: в центральной окклюзии справа суставная головка смещена назад и вверх, слева занимает правильное по­ложение в суставной ямке. При откры­том рте справа суставная головка — против средней трети ската суставного бугорка, слева — против нижней трети заднего ската суставного бугорка (рис. 5.18, б).

На МРТ в кососагиттальной проек­ции справа виден диск, смещенный кпереди от суставной головки. Слева диск занимает правильное положение, располагаясь на головке ВНЧС.

На КТ в аксиальной проекции визу­ализирована наружная крыловидная мышца. Толщина этой мышцы справа 11,2 мм, слева — 14,1 мм (рис. 5.18, в).

Анализ функциограмм (рис. 5.18, г):

• при записи жестким шрифтом, ра­
зобщающим зубные ряды, движения
вправо свободные, влево — зигзагооб­
разно искривлены;

• путь переднего движения (в нача­
ле) искривлен и отклоняется влево (в
момент щелчка, который определяется
пальпаторно через наружный слуховой
проход, на траектории кривой движения
появляется изгиб);

• при записи пружинящим шрифтом
окклюзионные движения вправо норма­
льные, влево — зигзагообразно искрив­
лены;

• окклюзионное поле ограничено с
двух сторон, больше справа.

Анализ аксиограмм (рис. 5.18, д):

• справа при открывании рта в са­
мом начале движения траектория имеет
изгиб вниз, после чего путь движения
соответствует норме. В конце закрыва­
ния рта траектория движения смещена
назад и вверх (изгиб книзу);

• слева при открывании и закрыва­
нии рта траектории совпадают и не от­
личаются от нормы;

• угол Беннетта справа — 50°, сле­
ва — 20°;

• угол сагиттального суставного пути
справа — 38°, слева — 60°.

Результаты ЭМГ-исследования: амп­литуда сжатия собственно жеватель­ных и височных мышц — 325,2 и 152,1 мкВ соответственно, надподъя-зычных мышц — 218,3 мкВ.

Диагноз: мышечно-суставная дис­функция, бруксизм, нарушение функ­циональной окклюзии, смещение диска правого ВНЧС вперед с репозицией.

Лечение: изготовлена и припасована релаксационная разобщающая плас­тинка (шина) для верхней челюсти с накусочной площадкой в области пе­редних зубов для перемещения сустав­ной головки вниз и вперед (рис. 5.18, е).

Пациентка пользовалась пластинкой постоянно. Через 10 дней на клиниче­ском осмотре она отметила, что нет «блокировки» движений нижней челю­сти по утрам.

На функциограмме исчезло искрив­ление переднего движения нижней че­люсти. Остальные симптомы и показа­тели графической регистрации не изме­нились.

Учитывая длительность заболевания, было решено заменить релаксацион-

Рис. 5.18.Мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, передняя дислокация дис­ка с репозицией правого ВНЧС. А — ортопантомограмма: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (объяснение в тексте); Б — томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии (1) и при открытом рте (2) справа (а) и слева (б). Справа в центральной окклюзии заднесуставная щель сужена; В — КТ ВНЧС (аксиальная проекция): толщина наружной крыловидной мыш­цы справа меньше, чем слева.

ную шину стабилизирующей, обеспе­чивающей множественные контакты зубов в положении центральной ок­клюзии, «клыковое ведение» в боковых окклюзиях (рис. 5.18, ж).

Анализ аксиограмм позволил устано­вить, что момент первого щелчка — из-

иб траектории суставного пути — на­ступает на расстоянии 1,5 мм от точки начала движения. В артикуляторе «Гна-томат» зубные ряды гипсовых моделей челюстей разобщили на то же расстоя­ние. Окклюзионные поверхности шины формировали в артикуляторе с учетом

Д

Рис. 5.18.Продолжение.

Г — функциограммы (вверху) и схемы к ним (внизу): а — до лечения: путь переднего движе­ния искривлен и смещен влево (1), движения вправо, направляемые жестким штифтом с ра­зобщением зубных рядов (2) и направляемые пружинящим штифтом с окклюзионными кон­тактами (3), не нарушены; движения влево зигзагообразно искривлены (4); вершина готиче­ского угла (5); б — после лечения: окклюзионное поле и траектории движения значительно улучшились (1); Д — аксиограммы: а — до лечения: справа при открывании рта в начале движения суставной головки траектория направлена вперед, а затем с изгибом вниз. При за­крывании рта в конце траектории движения изгиб вниз и назад (верхняя линия — открыва­ние, нижняя — закрывание рта). Слева траектория движений нормальная; б — после лече­ния: траектория движений открывания и закрывания рта совпадают и не отличаются от та­ковых в норме; Е — релаксационная пластинка для верхней челюсти с накусочной площад­кой в области передних зубов; Ж — стабилизирующая шина для верхней челюсти с перекры­тием всех зубов при смыкании зубных рядов; 3 — та же шина в правой (а) и в левой (б) бо­ковых окклюзиях. «Клыковое введение» справа и слева (стрелка).

Рис. 5.19.Томограммы ВНЧС в при­вычной окклюзии до (а) и после (б) ле­чения. Резкое сужение суставной щели справа (1) (обозначено стрелкой), нор­мальная топография элементов ВНЧС слева (2).

«клыкового ведения» в боковых окклю-зиях (рис. 5.18, з).

Коррекция шины в полости рта была незначительной. Через 6,5 мес показа­тели графической регистрации не отли­чались от нормы, жалобы отсутствова­ли.

Дислокация диска ВНЧС справа, очевидно, была связана с повышением тонуса наружной крыловидной мышцы слева и правосторонним типом жева­ния, которое сформировалось из-за боли в области ретенированного верх­него зуба мудрости слева, а также из-за суперконтактов. Совокупность выше­перечисленных явлений привела к сме­щению правой суставной головки на­зад, а диска вперед. В начале открыва­ния рта задний полюс диска препятст­вовал смещению суставной головки вперед, затем головка «перепрыгивала» через задний край диска, занимая пра­вильное положение (вправление дис­ка). В последний момент закрывания рта суставная головка проскакивала за

задний полюс диска и происходила дислокация последнего.

Приводим клиническое наблюде­ние пролапса диска, который был устранен при помощи репозицион-ной шины и хирургической репози­ции диска.

Пациентка Я., 50 лет,поступила с жалобами на сильные боли в ВНЧС справа, иррадиирующие в ухо, висок, затрудненное открывание рта. Боль возникала при движениях нижней че­люсти. Указанные жалобы появились после изготовления мостовидного про­теза на нижнюю челюсть справа.

Объективно: пальпация ВНЧС спра­ва резко болезненна, прикус ортогнати-ческий с небольшим резцовым пере­крытием. Межальвеолярное расстояние уменьшено справа в области жеватель­ных зубов, видимо, из-за чрезмерного препарирования премоляров и моляров при изготовлении протеза.

На томограмме ВНЧС в привычной окклюзии справа суставная щель резко сужена (рис. 5.19). IIIтип аксиограм-мы. Изготовлена шина для нижней че­люсти с окклюзионной накладкой на правые жевательные зубы, наблюдалось некоторое уменьшение боли. Затем произведена хирургическая репозиция диска, который после рассечения кап­сулы сустава обнаружен у вершины су­ставного бугорка. Диск расправлен и уложен между суставными поверхно­стями, подшит к капсуле сустава. Репо­зиция диска стала возможной после от­ведения нижней челюсти на 5 см и раз­рыва фиброзных спаек между сустав­ными поверхностями (Г.П.Тер Асату-ров).

На основе этого клинического на­блюдения можно представить патогенез внутрисуставных нарушений. После препарирования зубов появились щелч­ки при открывании и закрывании рта — симптом передней дислокации диска. Щелчки сначала возникали временами, затем стали постоянными — симптом вправляемой дислокации диска. Воз­никновение боли сопровождалось ис­чезновением щелчков, дислокация дис­ка стала невправляемой.

После комплексного лечения топо­графия элементов сустава улучшилась. Протезы переделаны.

Рис. 5.20.Рентгенограммы шейного отдела позвоночника (анфас и в профиль) при деформирующем остеохондрозе у пациента с бруксизмом. Стрелкой обозначе­на деформация тела позвонка.

Оральные парафункции

Регуляция жевательного цикла за­программирована в ЦНС. Ритмиче­ский цикл жевания зависит от кон­систенции пищи, состояния зубных рядов, пародонта и других факто­ров. Типичным примером рас­стройства такой регуляции являют­ся различные парафункции, кото­рые широко распространены как у взрослых, так и у детей.

Парафункции— стереотипно с той или иной частотой повторяю­щаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функ­ций, которая осуществляется нео­сознанно и не поддается самоконт­ролю.

Для обозначения парафункции применяют следующие термины: «орофациальная дискинезия», «мо­торный тик», «вредная привычка», «аутодеструктивный процесс» и др.

Бруксизм— одна из разновидно­стей парафункции, обозначает скрип зубов в ночное время.

Бруксиомания— скрип зубов в дневное время.

В настоящее время нет единого мнения об этиологии парафункции. С одной стороны, признается, что па­рафункции могут быть следствием не­достаточной припасовки, фиксации и стабилизации съемных протезов, преждевременных контактов зубов, а с другой стороны, рассматривают со­матические заболевания, стрессовые психологические нагрузки как важ­нейшие этиологические факторы.

Преобладает мнение, что мест­ные неблагоприятные факторы по­лости рта (например, нарушения окклюзии) в сочетании с психоло­гическим стрессом — основная причина возникновения симптомов бруксизма. Одним из возможных этиологических факторов является шейный остеохондроз (рис. 5.20).

Рис. 5.21. Характерные изменения твердых и мягких тканей зубов при хроническом бруксизме.

а — резкая стертость зубов; б, в — клино­видные дефекты, рецессия десневого края, маргинальный гингивит.

Соматические заболевания и психосоциальные условия умень­шают толерантность к местным факторам в полости рта. Имеется связь между оральными парафунк-

циями и определенными личност­ными особенностями, высокой способностью сдерживать агрессию и др. [Kluge A.M., 1990].

Зубы участвуют в таких поведен­ческих реакциях человека, как ярость, агрессия, страх, боль. У жи­вотных это средство защиты и на­падения. Этим, очевидно, можно объяснить кратковременное сжатие зубов в экстремальных ситуациях (страх). Если такие ситуации повто­ряются, со временем возникает бес­сознательное хроническое програм­мирование парафункции жеватель­ных мышц.

Влияние парафункции