Графические методы регистрации движений нижней челюсти

Важное место в диагностике сустав­ной и мышечной патологии занимают внутри- и внеротовые методы регистрации движений нижней челюсти.

Функциография— внутриротовой метод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контак­то3).

В норме стороны углов симмет­ричны, прямолинейны, амплитуды боковых движений не ограничены, вершины углов заострены и располагаются на линии, совпадающей со средней линией металлической челюсти вперед из положения цент­ральной окклюзии в переднюю ок­клюзию идет по средней линии ме­таллической пластинки без боко­вых смещений. Траектория движе­ния нижней челюсти вперед прямо­линейна и делит готический угол пополам. Величина готического угла в среднем равна 107 %. Боко­вые окклюзионные движения, за­писанные пружинящим шрифтом, регистрируются в виде готической дуги. Стороны этой дуги симмет­ричны, плавно искривлены и не де­формированы, имеют симметрич­ную длину, что свидетельствует об отсутствии окклюзионных наруше­ний в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располага­ется на середине дуги и на средней линии металлической пластинки. Окклюзионное поле регистрируется симметрично в пределах окклюзи­онных движений нижней челюсти.

При мышечно-суставной дис­функции наблюдаются асимметрия амплитуд боковых движении, уме­ньшение готического угла (87°), искривление траекторий передних и боковых движений.

Анализ функциограмм позволяет уточнить диагностику функциональных нарушений, дифференци­ровать мышечные и суставные нарушения от окклюзионных.

Полученные показатели сопо­ставляют с результатами клиниче­ских, рентгенологических методов и на этой основе ставят диагноз и проводят лечение.

Рис. 4.12.Функциограммы в норме (1 и при дисфункции (б, 3) ВНЧС.

а — готические углы и дуги слева имеют симметричные амплитуды боковых движений. Переднее движение без боковых отклонений. Окклюзионное поле симметрично; б — нару­шения готических дуг и окклюзионного поля (1, 2), справа — после окклюзионной коррек­ции (3); в — имеются как окклюзионные, так и мышечно-суставные нарушения (4). Норма­лизация показателей графической регистрации после комплексного лечения (5).

Для диагностики можно выделить два типа функциограмм (рис. 4.12):

I тип — отклонения от нормы только готической дуги. Готиче­ский угол нормальный. Окклюзионные нарушения обнаруживаются без изменений функции мышц и сустава. Имеется укорочение с од­ной стороны готической дуги, иск­ривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. Такие отклоне­ния выявляются в 70 % случаев. Устранение суперконтакта позво­ляет получить функциограммы, ха­рактерные для нормально функци­онирующего мышечно-суставного комплекса;

II тип — отклонения от нормы как готической дуги, так и готического угла свидетельствуют об окклюзионных нарушениях, сопро­вождающихся патологией мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС. Нарушены окклюзионные движе­ния и движения, записанные жест­ким шрифтом без контакта зубов. Такие отклонения выявляют в 30 % случаев. После длительного лече­ния с помощью окклюзионной ши­ны и окклюзионной коррекции (по индивидуальным показаниям) на этапах наблюдения функциограмма нормализуется.

Лечение и его результаты в этих двух группах разные. При окклюзионных нарушениях окклюзионная коррекция сразу или в короткие сроки приводит к нормализации графических показателей внутриротовой регистрации движений ниж­ней челюсти. Клинически это про­является уменьшением боли, сус­тавного шума и т.д. При отклоне­ниях готических углов от нормы проводят комплексное лечение и предполагается назначение до и во время окклюзионной коррек­ции физиотерапии, миогимнастики, блокады болезненных участков мышц и др. Улучшение показателей графической регистрации наступает в отдаленные сроки лечения. Сле­дует указать на необходимость про­ведения окончательного протези­рования лишь после лечения дис­функции ВНЧС.

Уплощение вершины готического угла наблюдается при деформирующих артрозах ВНЧС, гиперплазиях суставных головок. В этих случаях успех консервативного лечения ма­ловероятен.

Аксиография— внеротовая за­пись движений нижней челюсти.

Этот метод значительно увеличи­вает возможности функциональной диагностики, так как позволяет:

• определить характер внутрисус­тавных нарушений;

• установить степень разобщения зубных рядов шиной для исключе­ния щелчка;

• расширить возможности функ­ционального анализа;

• определить амплитуду движе­ний (ограничение или чрезмерная подвижность суставных головок);

• установить время появления искривления пути, характер искрив­ления и при сопоставлении с кли­нически определяемым щелчком получить представление о харак­тере смещения диска, поскольку путь движения суставной головки зависит от положения суставного диска;

• выявить переднезаднее смеще­ние диска и головки. При движении вперед головка может блокировать­ся расположенным впереди диском или устанавливаться со щелчком под диском, при этом путь движе­ния головки на аксиограмме иск­ривляется;

• отличить центрическую дисло­кацию диска от эксцентрической дислокации;

• определить угол сагиттального суставного пути, который при мышечно-суставной дисфункции и ар­трозе ВНЧСможет значительно от­личаться от нормы;

• установить шарнирную ось сус­тавной головки, что важно для определения центрального соотно­шения челюстей;

• определить угол Беннетта для настройки артикулятора на индиви­дуальную функцию.

В норме на аксиограммах регист­рируются плавные траектории движений суставных головок, изгиб которых всегда направлен вниз. Траектории закрывания и открыва­ния рта совпадают (рис. 4.13, а).

На основании механических и электронных регистрации можно выделить следующие типы аксиограмм:

I тип — аксиограммы, показыва­ющие гипермобильность, дискоординацию движений суставных голо­вок, растяжение связочного аппарата: несовпадение траекторий от­крывания и закрывания рта, при закрывании рта суставные головки могут не возвращаться в исходное положение (рис. 4.13, б, е);

II тип — аксиограммы с зигзаго­образными траекториями движения суставных головок, что обусловлено дислокацией суставных дисков или деформацией суставных головок (рис. 4.13, б, D);

III тип — аксиограммы с ограни­ченной отвесной амплитудой движения суставных головок при пре­обладании шарнирных движений в суставе (рис. 4.13, 3).

Сравнение функциограмм и аксиограмм, полученных у одного и того же исследуемого, показыва­ет, что оба метода дополняют друг друга.

По аксиограмме можно разли­чить 4 типа дислокации суставного диска:

1. центрический тип с репози­цией (вправляемая дислокация дис­к1.

2. эксцентрический тип с репо­зицией (вправляемая дислокация диск1;

3. комбинацию центрической и эксцентрической дислокации дис­ка;

4. центрический тип без репози­ции (невправляемая дислокация диск1.

Рис. 4.13.Аксиограммы в норме (1 и при дисфунк­ции (б, 3) ВНЧС.

а — траектории движений нижней челюсти при откры­вании и закрывании рта сов­падают, амплитуды симмет­ричны; б — I тип (аксиограм-ма G): несовпадение траекто­рии открывания и закрыва­ния рта; II тип (аксиограмма D): зигзагообразное искрив­ление траектории движения в начале открывания рта; в — III тип: отвесная кривая, ко­торая регистрируется при ограничении траектории дви­жения нижней челюсти (бо­льше на аксиограмме G)

Центрическая вправляемая дис­локация суставного диска.

Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Щелчок в начале открывания и в конце закрывания рта. Первый щелчок — вправление диска, вто­рой — дислокация диска. Искрив­ление пути движения при открыва­нии рта направлено вниз (головка устанавливается под диском), при закрывании рта путь движения на­правлен вверх. В результате на аксиограмме в верхней части записи образуется петля — несовпадение путей движения (II тип аксиограммы).

Для лечения центрической вправляемой дислокации диска эф­фективно использование разобща­ющих шин. Прогноз лечения благо­приятный.

При изготовлении разобщающей шины находят лечебную позицию нижней челюсти: сначала пациент открывает рот со щелчком, диск за­нимает правильное положение, за­тем просят пациента закрыть рот (до щелчк1 и это положение фик­сируется окклюзионным силико­ном. Шина изготавливается в артикуляторе, ее окклюзионные наклад­ки по толщине соответствуют необ­ходимому разобщению зубных ря­дов.

При наличии артикулятора, в ко­тором возможно перемещение суставных головок (шарико3) вниз и вперед, используют аксиографические записи. Нужно измерить на аксиограмме расстояние между нача­лом движения и моментом репози­ции диска при закрывании рта по вертикали и сагиттали, затем на со­ответствующее расстояние перемес­тить суставные шарики артикулято­ра и в этом положении модели ниж­ней челюсти изготовить шину. Угол Беннетта устанавливают на 0°, что­бы исключить неконтролируемые перемещения его в стороны. Угол сагиттального суставного пути мож­но увеличить на 5°, что соответству­ет дистракции в суставе на 0,5 мм.

Шиной следует пользоваться круглосуточно во время еды и ночью. Можно сделать две шины. Одну с более плоской окклюзионной поверхностью (на время еды), другую — с более высоким релье­фом (на ночь). При контрольных посещениях нужно проверять мо­мент возникновения щелчков. Если они при закрывании рта возникают позже, можно уменьшить толщину окклюзионных накладок. Со време­нем диск встанет на место, щелчки исчезнут и шиной можно не поль­зоваться.

Если вовремя не устранить вправляемое смещение диска, он в дальнейшем будет невправляемым, так как возникают его адгезия, растяжение задисковой зоны. В этих случаях эффективно только хирургическое лечение.

Вправление переднемедиального смещения диска без саморепозиции может быть произведено с помо­щью следующего мануального при­ема.

Большой палец правой руки (при вывихе диска слев1 или ле­вой руки (при вывихе диска спра­в1 укладывают на нижний зубной ряд. Указательным пальцем охва­тывают нижнюю челюсть в области угла, остальные пальцы располага­ют в области края тела нижней че­люсти. При умеренном давлении назад и вниз врач оттягивает сус­тавную головку, растягивает капсу­лу сустава и смещает челюсть впе­ред и наружу, а затем вперед и внутрь, чтобы головку переместить через задний полюс диска и поста­вить в правильное положение, так как не всегда при движении только вперед удается преодолеть задний полюс диска. Средним пальцем другой руки, установленным в области головки, контролируется ее перемещение. Если вправление произошло, большой палец пере­мещают на передние нижние зубы, чтобы удержать челюсть в новом положении. Для удержания че­люсти в новом положении исполь­зуют репозиционную шину для верхней челюсти с передней площадкой, а через неделю возмож­но изготовление стабилизационной шины для постоянного пользова­ния.

Если вывих с одной стороны, то на здоровой стороне толщина окклюзионной накладки должна быть меньше.