Четвертый этап. Одномоментное лечение сифилиса
ЛЕКЦИЯ №9
Врожденный сифилис. Диагностика и лечение сифилиса.
Последствия поздней диагностики:
- мертворождение;
- врожденный сифилис;
- висцеральный сифилис;
- нейросифилис;
- дальнейшее распространение инфекции в обществе.
Сложность диагностики сифилиса
- наличие скрытых форм сифилиса;
- клинические проявления сифилиса имитируют многие другие заболевания.
Врожденный сифилис (история):
+ герминативная гипотеза (Рикор, Кассовиц, Гохзингер):
- закон Колле-Боме (заболевание у отца, мать здорова, ребенок больной);
- закон Профета (у больной матери здоровый ребенок);
+ плацентарная теория (Матценауэр Р. 1903 г только больная мать передает инфекцию ребенку).
Классификация – врожденный сифилис:
1) сифилис плода
2) ранний врожденный сифилис (до 2х лет):
а) грудного возраста (до 1 года):
- активный;
- скрытый;
б) раннего детского возраста (от 1 до 2х лет):
- активный;
- скрытый;
3) поздний врожденный сифилис (старше 2х лет):
- активный;
- скрытый.
Ранний врожденный сифилис грудного возраста:
- сифилитическая пузырчатка;
- папулезная инфильтрация Гохзингера;
- сифилитический ринит;
- сифилитический остеохондрит (Вегенер 1870), всевдопаралич Парро.
Критерии диагноза раннего врожденного скрытого сифилиса грудного возраста:
- отсутствие лечения матери;
- изменения плаценты;
- более высокая позитивность серологических реакций венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;
- более высокая позитивность серологических реакций ребенка на 7-8 день лечения в сравнении с кровью матери;
- патология в ликворе;
- температурная реакция на начало лечения;
- положительный тест ИФА IgM.
Достоверные признаки позднего врожденного сифилиса:
+ ТРИАДА ГЕТЧИНСОНА:
- паренхиматозный кератит;
- сифилитический лабиринтит;
- зубы Гетчинсона.
Вероятные признаки позднего врожденного сифилиса:
- рубцы Робинсона-Фурнье;
- ягодицеобразный череп Парро;
- седловидный нос;
- саблевидные голени Вегнера;
- сифилитические гониты (синовиты Глеттона);
- сифилитический хориоретинит.
Стигмы и дистрофии:
- диастема Гоше (широко расставленные резцы);
- бугорок Карабелли (5й бугорок на жевательной поверхности);
- «готическое» твердое небо;
- аксифоидия (отсутствие мечевидного отростка);
- инфантильный мизинец Дюбуа-Гиссара;
- признак Авситидийского-Игуминакиса (утолщение грудинного конца ключицы);
- гипертрихоз.
Принципы диагностики сифилиса:
- клиника (отсутствие клиники);
- эпидемический анамнез (половой анамнез);
- конфронтация;
- лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика сифилиса:
- методы прямого обнаружения возбудителя:
1) микроскопическое исследование нативного препарата в темном поле зрения
Диагностика острозаразный стадий сифилиса: с содержанием бледных трепонем не менее 106 в отделяемом твердых шанкров, эрозивных папул, пунктате лимфатических узлов. Чувствительность метода 79-97%.
Отрицательный результат не является основанием для исключения диагноза сифилиса.
Причины отрицательного результата микроскопического исследования на Tr.Pallidum:
- предварительное лечение;
- самолечение (местное, системное);
- длительное существование очага;
- присоединение другой инфекции (осложнение шанкров).
Лабораторная диагностика сифилиса:
- прямой метод иммунофлуоресценции: для очагов (в полости рта или др.), где возможно произошло заражение комменсальными трепонемами;
- заражение сифилисом кролика (Parodi U., 1907) используется в исследовательской практике;
- молекулярно-генетическая диагностика – ПЦР. Метод может быть полезен для диагностики поздних форм сифилиса.
Выявление антител к возбудителю:
- серологические методы занимают ведущее место в диагностике сифилиса;
- 2006 г. – 100-летние развития серологической диагностики сифилиса;
- 1906 г. – впервые Вассерман применил РСК с экстрактом печени плода, погибшего от сифилиса;
В дальнейшем РСК с липидным антигеном из органов здоровых животных (кардиолипин) для диагностики сифилиса.
Антигенный состав Tr.pallidum.
- а\г белковый;
- а\г полисахаридный;
- а\г липоидный – идентичный кардиолипину;
- а\г общий для культуральной (непатогенной) и патогенной трепонемы.
Совершенствование кардиолипинового а\г. Создание трепонемного а\г (белковая фракция культуральной трепонемы).
Приказ №8 от 10.01.2008 г.
«О скрининговом серологическом обследовании на сифилис населения Свердловской области»
Первый этап:
Препараты ртути с XVI века (сулема, двуйодистая ртуть)
Второй этап:
Препараты мышьяка (сальварсан, новарсенол и др.)
Препараты висмута (бийохинол, бисмоверол)
Препараты йода (3% раствор йодида калия).
Осложнения при лечении препаратами:
- ртути – токсическое действие на все системы и органы;
- мышьяка – геморрагический энцефалит, эритродермия, гепатит, полиневрит и др.
- висмута – нефропатия, гингивит, стоматит и др.
Третий этап:
- открытие и применение для лечения сифилиса пенициллина (1943 г.)
Хронически-перемежающийся метод
Непрерывный метод
Значительное уменьшение случаев висцерального сифилиса и нейросифилиса.
Четвертый этап. Одномоментное лечение сифилиса.
ВОЗ рекомендовала в 1980 лечить ранние формы сифилиса двумя инъекциями.
Обоснование схем лечения сифилиса:
- трепонемоцидный уровень пенициллина в крови >0,018 мг\л
- должен сохраняться не менее 10 циклов размножения Tr.pallidum (30-33 часа);
- необходимость более длительного лечения при поздних формах сифилиса (два курса терапии, но с использованием меньших разовых доз антибиотика);
- возможность осложнений на начало лечения: при ранних, при поздних формах.
Препараты для лечения сифилиса:
- банзатинбензилпенициллин (бициллин-1, экстенциллин, ретарпен);
- бициллин-3, бициллин-5;
- бензилпенициллина прокаил;
- бензилпенициллина новокаиновая соль;
- бензилпенициллина натриевая соль;
- цефтриаксон;
- ампициллин, оксациллин;
- эритромицин;
- доксициллин.
Лечение сифилиса:
- превентивное лечение;
- профилактическое лечение (беременных, новорожденных);
- пробное лечение.
Общие принципы диспансеризации больных сифилисом:
- амбулаторно-поликлиническая помощь больным сифилисом осуществляется венерологом по месту жительства: диагностика лечение, последующее наблюдение, профилактические мероприятия;
- госпитализации подлежат: дети, беременные, больные сифилисом;
- специфическое лечение назначается после установления диагноза. В исключительных случаях по эпидемиологическим показаниям – синдромное лечение (социально неадаптированные лица);
- регистрация каждого случая заболевания сифилисом: извещение – форма №089\у-кв;
- оформление «Предупреждение лицу, заболевшему вен.болезнью»;
- в процессе лечения серологический контроль один раз в 14 дней;
- клинико-серологический контроль;
- больные ранними формами сифилиса КСК до негативации серологических реакций +6 мес, в течение которых проводят 2 обследования.
Клинико-серологический контроль:
- для больных поздними формами сифилиса КСК обязательный – 3 года, далее индивидуально;
- кратность обследования: кардиолипиновые тесты – первый год – 1 раз в 3 месяца; 2,3 год – 1 раз в 6 месяца;
- трепонемные тесты – 1 раз в год.
Серорезистентность:
- сохранение стойкой позитивности кардиолипиновых тестов без снижения титра антител в течение 1 года после полноценного лечения ранних стадий сифилиса или снижение титра менее чем в 4 раза, а также отсутствие дальнейшего снижения позитивности кардиолипиновых тестов в течение 2 года после лечения.
Тактика: исключить нейросифилис, специфические висцеральные поражения. Дополнительный курс лечения.