Она закончила 9 класс с удовлетворительной успеваемостью и перешла в интернат текстильной фабрики.

И. Ж. — взят на попечение учреждения в возрасте трех лет. Отец алкоголик, мать не справляется с домашним хозяйством и пятью детьми.

В трехлетнем возрасте мальчик начал говорить, он играет в несложные игры, любит ласкаться. Детское учреждение свидетельствует, что он в шестилетнем возрасте не любит включаться в коллективные занятия, нуждается в непрестанном надзоре, толкает детей, лжет и «ворует». При пробе Термана у него отмечается 1Q 82.

В детдоме для детей школьного возраста оставлен на второй год во 2 классе, был переведен в детдом с усиленной воспитательной работой и в специальную школу. В характеристике о нем говорится: «чувства не оказывают большого влияния на его действия — по-видимому, они трудно у него «возбуждаются».

Мальчик перешел в высшие классы другого детдома того же типа, где в возрасте 14 лет его характеризуют физически хорошо развитым, атлетическим. Результаты вербальных и информационных тестов интеллекта вполне соответствуют средним данным. Его характеристика, однако, тревожна: единственный авторитет представляет для него физическая сила. Мальчик очень заносчив, совершенно не критичен к самому себе, занимается развитием мускулатуры, ежедневно регулярно упражняется, причем в этом он совершенно последователен. Вероятно, единственный в учреждении не курит, покупает для себя сыр и с удовольствием ест рыбий жир, зная, что так укрепляется физическая сила. Он сосредоточен на самом себе, просто «сам собой любуется», доходя до пошлости. Он весьма чистоплотен. При всем этом довольно труслив. Двух младших мальчиков превратил в своих «слуг». В социограмме он выразительно характеризуется как «корыстолюбец» и «зазнайка». Он может варварски уничтожать вещи. Воспитатели подозревали его в гомосексуальных склонностях, однако, по-видимому, здесь играло роль скорее его чрезмерное «любование собой». Он пишет письма девушкам, хвастается своим опытом в отношениях с женщинами.

Выводы

Если рассмотреть результаты всех многочисленных работ о развитии детей в учреждениях, то можно отметить, во-первых, что их совершенно преобладающее большинство тождественно указывает на невыгодные сто­роны учреждения как воспитательной среды для ребенка. Сравнение развития детей из семей и из учреждений почти всегда подтверждает более плохое развитие детей из учреждений, в области интеллекта, чув­ств и характера. В исследованиях во всех случаях однозначно приводится, что неблагоприятная среда учреждений затрагивает, в особенности, детей самого раннего возраста — до 3 или, возможно, до 5лет. Дети, воспиты­вавшиеся в учреждениях практически от своего рождения, подвергаются поражениям значительно больше, чем те дети, которые поступают в учре­ждение только в школьном возрасте.

Если однако, продвинуться дальше этих общих определений, то от­мечается уже значительно меньше тождества в конкретных данных о раз­мерах, серьезности, форме и длительности поражений. Было подтверждено, что определенное число детей, воспитываемых в учреждениях с раннего возраста в течение длительного времени, остается в психическом отношении если не полностью, то хотя бы частично хорошо приспособленными в со­циальном и индивидуальном отношениях. Степень поражения среднего ребенка из учреждений в действительности весьма различна, она видо­изменяется в зависимости от возраста детей, от условий жизни в отдельных учреждениях, проявляясь различно при различных компонентах развития (а также в различных тестах). Предполагаемая однородность группы «детей из учреждений», описанная Голдфарбом или Боулби как «бесчувственный характер», растворилась в дальнейших исследовательских работах, по­казавших дифференциацию клинических признаков уже у грудных детей и ползунков, тогда как в более позднем возрасте наличествуют уже весьма разнообразные формы.

Тот факт, что у детей, вырастающих в тождественных депривационных условиях, также устанавливаются различные формы депривационных по­следствий, указывает несомненно на то, что следует серьезно считаться с индивидуальными факторами, вносимыми самим ребенком в депривационную ситуацию (свойства конституции, пол, возраст, возможно и па­тологические признаки и др.). В каком соотношении стоят эти основные индивидуальные предпосылки к определенным депривационным условиям или констелляциям условий, остается пока открытым вопросом.

Исследовательские работы хотя и сходятся на том, что при обычных условиях, существующих в учреждениях, развитие детей задерживается более всего в области речи (особенно, в ее экпрессивном компоненте) и в социальном поведении, однако это не относится абсолютно ко всем случаям; здесь бывают отклонения как в связи с возрастом, так и с воз­можностью учения, как это доказывают некоторые исследования, про­водимые в Иове, в особенности же некоторые советские исследовательские работы Кольцовой, Лурия и др. о физиологических основах развития речи. В последние годы также повторно подтверждалась возможность далеко идущей регуляции поражений и задержек развития в лучших условиях, причем либо спонтанно, либо после направленного вмеша­тельства. Новые работы в целом подтверждают принципиальное значение отсутствия постоянного личного отношения воспитателя к ребенку в этио­логии нарушений у детей из учреждений, как это подчеркивали Шпиц, Боулби и другие авторы; одновременно эти работы, однако, вновь указали также на значение недостаточной сенсорной стимуляции и вообще на влия­ние разнообразных жизненных условий ребенка в учреждении.

Подтвержденные тяжелые последствия развития детей из учреждения нельзя просто переносить из одних условий на другие и распространять на учреждения вообще. Новые работы показывают, что поражение ребенка, воспитывающегося в учреждении, не является неизбежным и что возможны весьма действенные мероприятия для его предотвращения (например, специальная психологическая помощь, приближение воспитания в учре­ждении к семейному воспитанию, более совершенное персональное и ве­щественное оснащение, особый отбор персонала, организация в малой группе, последовательность воспитания и т. п.). Это, конечно, не легко (в особенности же с детьми раннего возраста), и хотя в способе исправ­ления нет до сих пор согласия, тем не менее, уже имеются разработанные системы исправления. Одна тенденция идет по направлению к изменению существующих учреждений (посредством их внутренней реформы), вторая же тенденция более радикальна — она требует коренным образом пере­строить всю систему детских учреждений. Однако обе тенденции значи­тельно приспосабливают воспитание в учреждениях к хорошему семейному воспитанию, в частности путем углубления отношений взрослого к ребенку. В учреждениях, где добивались наибольших успехов, отмечалось наличие соотношения: один взрослый на 2—3 детей (как это имеет место также в СССР).

Чехословацкие исследования о психическом развитии детей из учреж­дений нашли также непосредственный отклик в общественной практике и в законодательных мероприятиях. Прежде всего произошло заметное изменение в организации заботы о детях вне собственной семьи. Многие учреждения для грудных детей в ЧССР были объединены с детдомами для ползунков, а дошкольные учреждения со школьными, так что отпали имевшие ранее место переходы детей из учреждения в учреждение. Многие детские дома были перестроены в учреждения «квартирного» или «семей­ного» типа, а для детей с долговременной перспективой пребывания вне собственной семьи велся поиск новых форм заместительной семейной за­боты. Число детей школьного возраста в конце шестидесятых лет по сравнению с предшествующим десятилетием упало приблизительно на 30%. В 1973 году была снова введена индивидуальная забота опекунов (либо суирежеской пары опекунов, либо лишь матери с опекунскими обя­занностями). Более подробно мы пишем о данных мероприятиях в заключи­тельной главе.

2. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Сведения, полученные в работах Шпица, Боулби, Обри и др., сни­скали широкую популярность и признание. Конференция экспертов (пе­диатров, психологов, педопсихиатров и социальных работников), устро­енная в 1954 г. в Стокгольме Всемирной Организацией Здравоохранения, пришла почти единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, при которой развивается даль­нейшая сепарация ребенка от семьи, может представить опасность для здорового психического развития ребенка. Отсюда выводились опре­деленные требования, направленные к профилактике; рекомендовалось по возможности избегать госпитализации, принимать матерей совместно с ма­лыми детьми, предоставлять возможность ежедневных посещений и, кроме того, провести глубокие изменения режима и превратить всю среду больниц в «более гуманную».

Дальнейший период во многом подтвердил эти рекомендации, но одновременно значительно ограничил драматичность предшествующих данных, во многом корректировал прежние взгляды и выводимые из них практические заключения. Так М. Шмадерер (1958) приводит данные, на­пример, что все дети, принятые в клинику, проходят в начале через стадию протеста или первичного отчаяния (в понимании Робертсона), но что их преобладающее большинство после определенного времени сживается с но­вой средой. Она считает, что речь идет действительно о положительном приспособлении, а не о простом подавлении тоскливых ощущений: ма­ленькие дети не способны притворяться. Ничто не свидетельствует в пользу того, что здесь возникают стойкие нарушения; напротив, разлука может явиться иногда положительным воспитательным мероприятием. Она ука­зывает также на дальнейшую реакцию протеста у детей, которая возникает

7 2 возраст

4 5 6

Рис. 18. Период времени, необходимый для приспособления в зависимости от возраста Рисунок показывает, что дольше всего приспосабливаются дети на втором году жизни и что в течение всего дошкольного возраста адаптация ребенка к больничной среде требует в среднем нескольких дней. (L. Hausam, Spiess, Н.: Medizinische Welt, 36, 1366, 1958 — по любезному разрешению автора)

7 в 9 10 11 12 13 74 15 лет

после -их выписки из больницы, и заключает, что протест представляет скорее сопротивление против всякой перемены в известной и близкой среде, чем против разлуки с любимым лицом. К сожалению, работа Шма-дерер опирается лишь на не разбираемый подробнее «клинический опыт» и не дает возможности удостовериться на основе проверенного фактического материала. Критика понятия «отвержение», хотя, конечно, и обоснована, но все-же частично исходит из непонимания: механизм описанных реакций у ребенка несомненно -более примитивен, чем сознательное притворство, симуляция. Более серьезно то, что автор работы приходит к столь же неправильной обратной крайности, так как в целом опровергает какие бы то ни были стойкие нарушения вообще. Если в данной работе (а часто и в работах у нас) указывается на возможности терапевтического исполь­зования сепарации у ребенка с нарушениями поведения, как это уже нами упоминалось выше, то этим нисколько не опровергается возможность поражения или наличия угрозы последнего у здоровых детей.

Последующие, более критичные работы, исходящие из более подробных наблюдений и оценок реакций, а также их последствий, все же частично подтверждают первоначальное мнение, что они не свидетельствуют о столь интенсивных реакциях и об их столь регулярном протекании.

В данной связи возникает вопрос о поражении самых маленьких детей, т. е. грудных детей, в особенности до достижения 6-месячного возраста. В этом отношении в литературе нет единства. В то время как Боулби считает, например, ребенка до 6-месячного возраста еще сравнительно невосприимчивым к сепарации, другие авторы описывают выраженные сепарационные и депривационные реакции. Бэкуин (1960) произвел тща­тельное описание нескольких случаев с детьми в возрасте лишь нескольких недель, в точение которых произошли тяжелые нарушения в ходе госпитали­зации, быстро исчезнувшие после возвращения домой. В качестве главных признаков сепарационной реакции у грудного ребенка раннего возраста приводится: апатичность, исхудание, бледность, сравнительная неподвиж­ность, тихость (не гукает), плохой сон, отсутствие аппетита, потеря в весе, частый стул и склонность к органически необъяснимым температурным перепадам. Весьма сходно реакцию на сепарацию описывают Нитшке (1955) как «беспомощность» (Ratlosigkeit) при потере дома и, тем самым, всяческой уверенности. Грудные дети в возрасте 2—6 месяцев бывают в этих условиях тревожными,, до них не доходят успокаивающие слова; дети бледны, у них запавшие глаза как при истощении, они вялы, нередко отказываются от еды или страдают рвотами, у них бывают поносы или резкий необъ­яснимый подъем температуры. Нитшке отмечал, однако, такие реакции не только после приема детей в больницу, но и после их выписки домой в тех случаях, когда они привязывались к какой-либо сердобольной мед­сестре, которая затем вместе с больничной средой превращалась в «дом». У грудных детей более позднего возраста и у ползунков сепарационные нарушения носят более известную форму острых ностальгических реакций («heftige Heimwehreaktionen») с криком и призывом матери, или иногда с агрессивностью и отказом от всякой попытки установить контакт. Когда стихают начальные острые реакций, ребенок либо привыкает (если условия благоприятные, в частности, при наличии замены матери) либо посте­пенно погружается в апатию и безразличие («Leben ohne Hoffnnng»). Все больше бросаются в глаза неподвижность и удрученность ребенка, который не играет и ни в чем не принимает участия. Позднее ребенок уже даже не плачет, у него возрастает дистрофия, он подвержен инфекциям — «жизнь угасает в тупом безразличии». Подобную картину — но еще более тяже­лую — представляют дети из детских учреждении, у которых с самого начала нет дома с любящим лицом.

У нас Дамборска, как мы. это уже указывали, также отмечала сепарационные реакции у 2—6 месячных грудных детей.

Тщательное, систематическое наблюдение за госпитализационными реакциями грудных детей провели Шефр и Келлиндер (1959), наблюдавшие за 76 детьми в возрасте 1—12 месяцев в течение госпитализации (в среднем двухнедельной), а также после возвращения домой. У детей старше 7 ме­сяцев они установили классическую картину сепарации с протестом в на­чале, с негативизмом в отношении персонала, с интервалами подчинения и ухода от окружающего, с периодом постепенной реадаптации после возвращения домой, когда ребенок показывает свою неуверенность и чрез­мерную зависимость от матери. В отличие от этого, у грудных детей моложе 7 месяцев сепарация не вызывает никакого протеста, чужие липа хорошо принимаются детьми в качестве замещения матери, уровень реактивности заметно не изменяется, и ребенок благоприятно приспосабливается даже к радикально изменившейся обстановке — единственную перемену в его по­ведении представляет отсутствие гукания. (Остальные проявления, при­водимые Бэкуином, не отмечались.) По возвращении домой у этил детей проявлялась довольно драматичная перемена, продолжавшаяся, однако, короткое время (от 20 минут до 4 дней); дети внимательно рассматривали окружающее, ни на чем в особенности не сосредотачиваясь, причем они казались полностью погруженными в данную активность, так что их внимание не удавалось привлечь ни игрушкой, ни социальным контактом. Данный «глобальный» синдром, согласно авторам, представляет собой реакцию на перцепционную монотонность больничной среды. Исходя из своих наблюдений, Шефр предполагает, что сепарационная реакция по­является только после 7 месяца жизни, причем сравнительно внезапно, продолжаясь затем с одинаковой в целом интенсивностью в последующие месяцы. Предполагают, что это связано с перцепционным и когнитивным развитием ребенка, который лишь около 7 месяца жизни становится способным устанавливать настоящую связь с определенным лицом (с ма­терью), причем сравнительно внезапно и тотчас же с полной интенсивно­стью. Тяжелые реакции, описываемые Шпицом и Бэкуином не типичны, по-видимому, для сегодняшных больничных условий и могут встречаться лишь в чрезвычайно неблагоприятной обстановке. В тех случаях, где можно выбирать время для госпитализации (например, при операциях некоторых врожденных аномалий), следует это осуществлять до 7 месяца жизни.

У нас М. Таутерманн (1961) производила наблюдение за поведением 44 детей в возрасте 3—6 лет, принятых к госпитализации в отделение внутренних болезней детской клиники. Она у некоторых детей также установливала начальные реакции протеста, переходящие в фазу подавле­ния — 43% детей адаптировались быстро (они играли и самое позднее

В семье

г. ..•••»»•* г» ..«»...»«

********* г. * I

в больнице*

Конечно, следует помнить о том, что нарушениям, устанавливаемым при госпитализации, может в большей или меньшей мере способствовать и целый ряд иных факторов (пребывание на койке, болезнь, лечебные вмешательства, непривычный режим и вся новая среда), а также о том, что следует считаться и с индивидуальностью ребенка. (Нам пришлось наблюдать, например, резкую госпитализационную реакцию у ребенка, мать которого работала медсестрой в 3imr отделении больницы и быва­ла с ребенком очень часто). Будет поэтому весьма интересно проследить как за реакциями детей, переведенных с матерью в необычную среду, так и за реакциями детей, остающихся в привычной среде, которую по­кидает только мать. До сих нор систематических работ такого рода довольно мало.

3.ДЕПРИВАЦИЯ В СЕМЬЕ

Установление того, что воспитание в детских учреждениях и разлука с родителями вызывают нередко серьезные нарушения в развитии ребенка, привело к некоторым преувеличенным заключениям. Воспитание в детских учреждениях сразу превратилось в модель депривапионной ситуации, тогда как семейное воспитание было провозглашено единственной надеж­ной защитой от депривации. Это выражал лозунг: лучше плохая семья, чем наилучшее детское учреждение! Некоторые данные о развитии детей в дет­ских учреждениях и в плохих семьях, как это нами указывалось в пред­шествующей части, как бы свидетельствуют в пользу такого заключения. Однако и в подобных сравнениях учитывают усредненные значения, а при этом отдельные случаи, как правило, значительно пересекаются, если не считаться, конечно с целым рядом других факторов, могущих оказывать воздействие на результаты. (Например, выбор детей: уже в учреждения для грудных детей поступают дети, находящиеся в семейной среде под наибольшей угрозой, дети с неблагоприятной наследственностью, с вро­жденными пороками, слабоумные дети и т. п.).

Со своей стороны, клинический опыт ни у кого не оставляет сомнений в том, что многие дети растут в столь плохих семейных условиях, что под угрозой находится не только их воспитание, но прямо их жизнь. Практика, нашедшая распространение под впечатлением исследований о психической депривации, в особенности же в некоторых западных странах, приводила часто к тому, чю детей в подобных неблагоприятных семьях оставляли, причем цель всех социальных устремлений усматривалась в сохранении — и это при любых условиях — целости семьи. Так как надзор за семьей лишь в редких случаях являлся достаточно последовательным, то дети в течение целого ряда лет оставались в совершенно неудовлетворительной среде. Каждый клинически" работник может, однако, привести целый ряд случаев, когда дети из такой воспитательной среды, дети с задержкой в физическом и психическом развитии, начинают значительно лучше раз­виваться именно после помещения в детское учреждение. Таким образом, возникает вопрос: испытывает ли ребенок в семье и при каких условиях недостаточное удовлетворение своих основных психических потребно­стей.

Данный вопрос практически задавали все те, кто критически задумы­вался над первоначальной концепцией материнской депривации по Боулби, причем они сообщают, что в среде семьи могут возникнуть условия, которые от условий в учреждениях существенным образом не отличаются, и что ребенок может страдать в результате сепарации от матери, хотя он физически с ней и не разлучен (например, с депрессивной или с психо­патически весьма холодной матерью).

Некоторые работники например Голдфарб - предполагают, что ребенку в учреждении угрожает больше депривация и меньше эмоцио­нальные конфликты, тогда как в неудовлетворительной семье дело об­стоит наоборот.

По-видимому, данное мнение разделяет также Шпиц, который в психо­патологии раннего возраста различает нарушения по поводу недостаточ­ности (депривационные), возникающие при действительном отсутствии ма­тери, от психотоксических Нарушений, вызываемых отношением матери к ребенку, имеющим несоответствующий характер (при окружении ребенка чрезмерной заботливостью в пассивной или активной форме, враждебно­стью, маскируемой тревожностью, внезапными или длительными сдвигами настроений и т. д.). В отличие от этого, иные авторы, например Колмен, подчеркивают бросающееся в глаза сходство клинической картины у не­которых детей из семей, где забота неудовлетворительна, с госпитализмом и говорят о «домашнем госпитализме».

Чтобы предотвратить дальнейшие недоразумения, М. Эйнсуортс (1963) рекомендует различать собственно депривацию, как обусловленную не­достатком (insufficiency) взаимодействия между ребенком и матерью, и нарушения, вызванные искажением (distorsion) данной связи, а так­же нарушения, вызванные ее прерыванием (discontinuity).

На основании собственного опыта мы можем к этому только добавить, что подобное различение бывает не легким и что в отдельных конкретных случаях в семьях можно установить как недостаточное обеспечение сти­мулами, так и нарушение связей, а также частые сепарации, причем трудно распознать, что воздействовало ранее и что позднее, что являлось решаю­щим и что лишь побочным. Нельзя также забывать, что депривация в семье весьма часто предшествует депривации в детских учреждениях или становится ее продолжением. Кроме того, эмоциональная ситуация ребенка в семье, как правило, бывает значительно более сложной, чем в детском учреждении: позиции, занимаемые родителями в отношении детей, бывают и при неблагоприятных условиях более интенсивными, более глубоко обусловленными и более индивидуально дифференцирован­ными, чем позиции, занимаемые воспитательницами в детских учрежде­ниях. Однако, несмотря на все это, мы думаем, что целесообразным будет попытаться указать также в условиях семейной жизни на те ситуации, при которых скорее всего может возникнуть неудовлетворение основных психических потребностей ребенка, т. е. может возникнуть депривация. Данные условия можно разделить приблизительно в две группы.

Во-первых, это такие обстоятельства, когда по внешним причинам в семье царит совершенный недостаток социально-эмоциональных стиму­лов, которые необходимы для здорового развития ребенка. Это имеет, место, например, при неполной семье (отсутствуют отец или мать), если родители преобладающую часть дня находятся вне дома, если экономичес­кое или культурное состояние семьи настолько низко, что у ребенка от­сутствует стимуляция для развития.

Во-вторых, имеются случаи, где данные стимулы хотя объективно в семье и имеются, но для ребенка они недоступны, так как в отношениях воспитывающих его лиц образовался определенный внутренний, психи­ческий барьер. Последний препятствует удовлетворению потребностей, хотя источник удовлетворения находится почти под рукой. Так это бывает в цельных семьях, нередко с весьма благоприятным общественным и куль­турным положением, где, однако, мать, а также отец и другие воспиты­вающие лица эмоционально совершенно безразличны, у них нет связи с ребенком, они ему не уделяют никакого внимания, лишь редко, когда за ним ухаживают, обращаются с ним лишь механически. Как это нами уже приводилось, обе указанные ситуации часто пересекаются: напри­мер, мать настолько занята, что она не успевает создать свои отношения с ребенком, отдавая весь свой интерес только своей профессии, она не использует даже и то ограниченное время, которое у нее фактически остается для ребенка; это может быть, далее, ребенок одинокой матери, у которого отсутствует отец и который страдает нередко от отвергающего отношения матери, переносящей на него свои чувства разочарования и го­речи, возникающие из-за трудного общественного положения. Различение обеих групп имеет практическое значение. Дело в том, что результаты в первом случае бывают более поверхностными, а исправление более легким, чем в ситуациях, где депривация вызвана серьезным психологи­ческим препятствием, заключающимся в самой личности воспитателей. Также ход исправления в обеих ситуациях бывает различным.